Dr. Rodolfo Álvarez-Sala

Conseguir que muchas de las enfermedades del aparato respiratorio se prevengan, así como mejorar su control y frenar su progresión, no sólo es responsabilidad de los profesionales, sino que toda la sociedad debe involucrarse para evitar los factores de riesgo modificables, como el tabaco, e inculcar a los más pequeños hábitos de vida saludables. El doctor Rodolfo Álvarez-Sala, nombrado ‘Neumólogo del año’ en la celebración de los XI Premios de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica (NeumoMadrid) del 2011, nos habla de las principales patologías respiratorias, que han sido la tercera causa de muerte en España, según el informe del Instituto Nacional de Estadística (INE) 'Defunciones según la Causa de Muerte 2009'.

Los expertos dicen que ni el catarro ni la gripe se deben al frío, ¿por qué entonces es en invierno cuando se producen las epidemias?

El frío disminuye las defensas a nivel pulmonar. El pulmón tiene una serie de mecanismos defensivos contra los distintos gérmenes, como los cilios, lo que llamamos el aparato mucociliar, que con el frío disminuye su actividad y, por tanto, provoca que los cilios funcionen peor, que se acumule más moco, y entren gérmenes con mayor facilidad. La disminución de las defensas pulmonares es uno de los motivos por los que la gripe y el catarro son más frecuentes en invierno. Además, en invierno se vive más encerrado a causa del frío y como estos gérmenes, y fundamentalmente los virus, se transmiten a través de las gotitas que todos expulsamos al toser, al estornudar, al respirar profundamente, en esas habitaciones cerradas es más fácil el contagio. En los enfermos crónicos respiratorios esto es mucho más evidente, ya que sus afecciones se reagudizan muchísimo más en invierno.

La gripe provoca muchas muertes cada año, y algunas personas dudan de la conveniencia de vacunarse o no ¿es realmente efectiva la vacuna para prevenir el contagio o pasar la enfermedad de forma leve? ¿deberíamos vacunarnos todos aunque no estemos dentro de los grupos considerados de riesgo?

Efectivamente en ciertos enfermos o determinados grupos de población la gripe puede ser realmente peligrosa, como en los ancianos y en los niños, y la Organización Mundial de la Salud sí que recomienda claramente, con evidencia científica A, es decir, basado en ensayos clínicos, que la población de riesgo se vacune, ¿y qué se entiende por población de riesgo? Las personas mayores de 65 o 70 años, o personas que tengan enfermedades importantes, como diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), enfermedades cardíacas, o que están en tratamiento por cáncer, o terapias con inmunosupresores; desde luego estos enfermos sí deben vacunarse todos los años. Y también se recomienda en personal sanitario porque está muy en contacto con pacientes, y en personal que trabaja con personas mayores, en geriátricos, residencias de ancianos, etcétera.

En el resto de la población sana no está recomendado porque no hay evidencia científica de eso y, como en todo, hay que mirar lo que se llama el coste-beneficio, es decir, que si gastas un montón de dinero para la vacuna de la gripe y esos recursos se dejan de aplicar en otras ayudas a los enfermos, para no obtener resultado ninguno, no está justificado. Y no hay evidencia científica que lo justifique en la población que no tiene estos factores de riesgo.

La congestión nasal, propia de alergias y catarros es muy molesta, sobre todo cuando la persona trata de dormir ¿hay alguna forma de aliviarla sin recurrir a medicamentos?

Para la congestión nasal, que sobre todo es muy frecuente cuando hay gripe o catarros, lo más indicado es una buena hidratación a nivel local con suero fisiológico a modo de spray o, en los niños, mejor en gotas. Pero poco más. No se deben utilizar, aunque antes se utilizaban, mentol, eucaliptos… todo eso realmente no está indicado.

La apnea del sueño es un trastorno que frecuentemente pasa desapercibido para los afectados, y suelen ser las personas que conviven con ellos, especialmente si duermen en la misma habitación, los que advierten el problema a causa de los ronquidos pero, ¿todas las personas que roncan mucho a diario pueden tener algún grado de apnea, o se puede roncar habitualmente sin que exista una patología asociada?

Todas las personas que roncan no tienen el síndrome de apnea del sueño, sino que eso sería lo que se llama la roncopatía simple; pero si se trata de una persona que ronca y además tiene otros síntomas, como pueden ser pausas de apnea, que consiste en que el afectado deja de respirar durante la noche -y eso lo suele ver la persona que está conviviendo con el enfermo-, o se queda muy dormido por la mañana, o le duele mucho la cabeza a primeras horas de la mañana y luego el dolor va cediendo… es decir, si tiene otros síntomas, entonces sí que hay que sospechar claramente que tiene un síndrome de apnea del sueño porque, además, es una enfermedad que tiene una prevalencia muy alta, está entre el tres y el cuatro por ciento de la población general. En concreto nuestra sociedad, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), tiene estudios internacionales donde se observa que la prevalencia de esta enfermedad ronda el tres o cuatro por ciento en edades que van desde los 40 hasta los 80 años aproximadamente. Con la edad, además, se incrementa la prevalencia de la enfermedad.

En ciertos enfermos o determinados grupos de población la gripe puede ser realmente peligrosa

¿Cómo se diagnostica la apnea del sueño?

Primero es la sospecha clínica: enfermos que roncan mucho, que tienen pausas de apnea durante el sueño, que se quedan dormidos por el día -algunos de ellos prácticamente hasta comiendo se les cae la cuchara de la mano-, con el peligro que eso puede suponer para conducir u otras actividades de la vida diaria, y la prueba definitiva es lo que llamamos el registro polisomnográfico durante el sueño.

La prueba consiste en colocar un aparato a la persona que estamos estudiando durante la noche y, cuando se duerme, se registra efectivamente que tiene un montón de pausas de apnea y esto permite diagnosticar la enfermedad. Se trata de un aparato algo complejo, que no está disponible en todos los centros, y que ha de realizarse en el hospital. Al ser una enfermedad tan frecuente, se han diseñado otros aparatos menos complejos, quizá un pelín menos fiables, pero que están validados en todas las sociedades científicas, con los que se realiza una prueba que se denomina poligrafía respiratoria, que es más fácil de hacer, ya que se enseña al enfermo a utilizar el dispositivo, y este se lo lleva a su casa y se lo pone para dormir, y luego lo trae al día siguiente para que nosotros valoremos los registros.

¿Los enfermos de apnea tienen episodios a diario, o estos pueden ser esporádicos?

La enfermedad sucede porque durante la noche la vía aérea se cierra y los enfermos dejan de respirar, y este círculo se va repitiendo a lo largo de toda la noche. Los afectados tienen una muy mala calidad de sueño y por eso se quedan dormidos al día siguiente, porque prácticamente no han dormido. Se trata de un problema constante porque los enfermos tienen una morfología de las vías aéreas que hace que se colapsen. Esto se puede agravar en algunos casos, por ejemplo, cuando la persona ha bebido alcohol durante la noche eso empeora tremendamente las apneas porque los músculos que dilatan la vía aérea pierden tonicidad, pierden fuerza, y no son capaces de mantenerla abierta y se cierra mucho más.

Si el enfermo toma hipnóticos o sedantes para dormir también empeora pero, en general, el enfermo que tiene apnea todos los días la tiene, independientemente de sus hábitos. En el registro que se hace con los aparatos mencionados para establecer el diagnóstico sólo tenemos que asegurarnos de que los hayan tenido durante al menos tres o cuatro horas de sueño, con ese tiempo la prueba se considera válida. Si el aparato se ha desconectado y sólo se ha registrado media hora, no sirve, pero los aparatos marcan el tiempo que han estado conectados.

La mascarilla nasal CPAP suele ser el tratamiento de elección, pero algunas personas la encuentran muy molesta y no se acostumbran, por lo que es frecuente que abandonen su uso, o no la usen tanto tiempo como deberían, ¿hay otros tratamientos que resulten efectivos?

Realmente la mascarilla, que llamamos la CPAP, que viene de las siglas inglesas presión continua sobre la vía aérea, es un tratamiento muy efectivo de esta enfermedad porque gracias a la presión positiva que ejerce la mascarilla sobre la vía aérea, logra que esta no se cierre durante el sueño, que no se colapse, y entonces el enfermo ya puede dormir tranquilamente sin apnea. El rendimiento clínico que tiene es inmediato, y la mayoría de los enfermos se sienten fenomenal tras usarla, aunque hay un pequeño porcentaje de pacientes que no la toleran y con estos enfermos el manejo es más difícil porque no hay otro tratamiento tan efectivo.

En estos casos primero volvemos a intentar probar con otra presión u otro tipo de mascarilla, y muchas veces sólo con eso podemos solventar el problema, en otros casos no la toleran y empleamos medidas higiénico-dietéticas (que se aplican a todos los pacientes) y consisten en que el enfermo no engorde, incluso que adelgace -porque esta enfermedad empeora si el paciente gana peso-, que no tomen alcohol ni sedantes, sobre todo antes de dormir, y con eso a veces se resuelve el problema, aunque generalmente estas medidas no son suficientes.

Otro tratamiento posible en estos casos es el dispositivo de avance mandibular, que es un aparato que se coloca en la boca para hacer que avance la mandíbula un poquitín hacia delante, de tal manera que la lengua también se desplaza hacia delante y hace más grande el orificio por donde entra el aire. En otros casos hay que acudir a la cirugía, con resultados muy discutibles.

La cirugía sólo está muy indicada en los niños pequeños que tienen unas amígdalas muy grandes que les obstruyen la vía aérea, y ahí sí que la cirugía es definitiva. Pero en los adultos la cirugía es muy agresiva y los resultados son a corto plazo, a largo plazo no hay evidencia científica clara en ese sentido. Además, se trata de una cirugía muy molesta y muy agresiva para los enfermos. En algunos casos muy seleccionados puede estar indicado, pero el tratamiento habitual y muy efectivo es la mascarilla con CPAP.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se suele diagnosticar cuando ya está bastante avanzada, y hay un alto porcentaje de enfermos que no están diagnosticados. ¿Qué medidas se pueden tomar para detectar la enfermedad en sus estadios iniciales? ¿Se podría curar con un diagnóstico precoz?

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es la enfermedad por excelencia de los neumólogos, puesto que es la enfermedad respiratoria más frecuente. Hay dos estudios españoles a nivel internacional que demuestran que en nuestro país la EPOC tiene una prevalencia entre las personas de entre 40 y 80 años del 10,2%, y la causa número uno es el tabaco; otros factores pueden favorecer que empeoren los síntomas, pero la causa número uno es el tabaco y, por tanto, todos nuestros esfuerzos deben ir dirigidos a evitar que la población general fume, sobre todo los adolescentes, ya que desgraciadamente se ha incrementado el consumo de tabaco entre mujeres adolescentes, y esa es nuestra primera acción preventiva, y también que los enfermos abandonen este hábito para evitar que siga progresando la enfermedad. Para el diagnóstico precoz existe una técnica, la espirometría, que se realiza con un aparato muy sencillo, similar a un electrocardiograma, y que se puede manejar en cualquier centro de salud y nos permite ver la función pulmonar, lo que llamamos el flujo espiratorio forzado en el primer segundo, y esta prueba detecta la enfermedad, a veces incluso en estadios precoces.

En las sociedades científicas, tanto en la SEPAR, como en Neumomadrid, estamos siempre insistiendo en que debe haber espirometrías en todos los centros de salud para realizar la prueba a todas aquellas personas que sean fumadoras y tengan más de 40 años o factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad y poder actuar antes.

La causa número uno de la EPOC es el tabaco y todos nuestros esfuerzos deben ir dirigidos a evitar que la población fume

Por desgracia, cuando la EPOC ya está claramente establecida el daño pulmonar ya está hecho, la función pulmonar ya se ha deteriorado, pero siempre podemos mejorar algo la función pulmonar, no curar pero sí mejorar, y sobre todo podemos evitar que continúe ese deterioro tan grande que acompaña en algunos enfermos el hábito de fumar. Por eso nuestro esfuerzo se dirige a que la población joven no llegue a fumar y, para aquellos que ya lo hacen, crear unidades de tabaquismo, que ya están presentes en muchos servicios de neumología, porque el tabaco es algo que cuando “engancha” a la persona es muy difícil dejarlo, y hay que ayudar. La OMS lo cataloga como una enfermedad, y estas personas deben tener apoyo para poder dejar de fumar.

La incidencia de la bronquiolitis ha aumentado bastante en los últimos años. Además, los niños que han padecido esta afección de bebés suelen enfermar más a menudo durante la infancia, ¿se puede hacer algo para prevenir esta afección?

La bronquiolitis se transmite con las gotitas que salen con la respiración normal de las personas. Por eso, si una persona está acatarrada no debe ir bajo ningún concepto a ver a un bebé o a un niño pequeño, porque le puede contagiar inmediatamente. Además hay que tener en cuenta que entre los niños también se contagia de esta forma y a través de las manos, ya que los niños se llevan muchas veces las manos a la nariz, a la boca, y contaminan con sus manos, incluso con los juguetes que manejan. Eso se debe vigilar para evitar los contagios, aparte de una buena ventilación en las casas, y que no se fume en el interior de las viviendas donde viven niños pequeños.

Las personas que han padecido neumonía durante su infancia o juventud, ¿tienen más riesgo de sufrir esta u otra enfermedad respiratoria a lo largo de su vida?

En principio padecer una neumonía de forma aislada no tiene nada que ver, y no va a incrementar el riesgo de padecer otras afecciones respiratorias, salvo que se trate de una neumonía importante que deje secuelas y lesiones en el pulmón. Otra cosa son neumonías repetidas, o procesos de infección por virus respiratorio sincitial en el niño pequeño, que puede dejar secuelas y facilitar que esa persona en el futuro pueda tener infecciones pulmonares repetidas.

Se ha barajado también que infecciones reiteradas por el virus respiratorio sincitial podrían favorecer la aparición posterior de asma, pero no hay evidencias científicas claras que apoyen esta suposición. Pero una neumonía aislada no hace a la persona más susceptible a otras patologías respiratorias a lo largo de su vida.

Se culpa a la contaminación atmosférica del incremento de alergias respiratorias ¿puede mejorar una persona con una patología de este tipo si se traslada a vivir a un lugar no contaminado?

Un proceso alérgico a veces tiene un desencadenante claro, como pueden ser el polen o el pelo de gato, de perro, u otros animales. En estos casos está clarísimo que separar a la persona de la fuente de alérgenos le mejora muchísimo. Vemos muy a menudo que las personas que tienen hijos con asma de este tipo, y que se resisten a renunciar a su mascota, cuando les explicamos que la salud del niño se ve muy perjudicada por esta exposición al alérgeno y les recomendamos que el niño deje de tener este contacto y finalmente lo hacen, el niño mejora significativamente.

El enfermo asmático, en general, puede empeorar con un montón de sustancias que irritan, por así decirlo, sus vías aéreas, y una de ellas es la contaminación atmosférica, también los productos de limpieza y el humo del tabaco provocan crisis asmáticas. A algunos enfermos hay que recomendarles que se marchen a lugares menos contaminados, al menos durante las épocas de máxima exposición.

Recientemente se han publicado las conclusiones de un estudio que confirman que realizar un TAC al año reduce el número de muertes por cáncer de pulmón, al detectar lesiones incipientes. ¿Puede resultar entonces conveniente realizar un control preventivo de este tipo a los grupos de riesgo?

El cáncer de pulmón, por desgracia, es uno de los cánceres más frecuentes, si no el que más, en el hombre, y el pronóstico es malo ya que a los cinco años del diagnóstico más o menos sólo sobrevive el 10% de los enfermos. Ha habido distintos estudios en este sentido, y este, publicado en The New England Journal of Medicine, una revista de gran prestigio en el mundo de la medicina, es muy completo porque son más de 53.000 fumadores, no enfermos, sino fumadores, con un grupo control, y a los que han estudiado durante tres años, y efectivamente demuestran que con el escáner, el TAC, que es un escáner de baja resolución -con baja radiación-, consiguen detectar muy bien las lesiones, mucho mejor que con la placa de tórax, y que además esta detección precoz supone una mejora en la supervivencia de hasta un 20%.

Es el primer estudio que demuestra esto. Las sociedades científicas analizamos este tipo de estudios que pueden cambiar un poco el pronóstico de algunas enfermedades, pero desde luego nos produce mucha satisfacción porque es una enfermedad con muy mal pronóstico y todo lo que signifique “ver la luz al final del camino” hace que estemos todos encantados. Además, se trata de un trabajo muy serio porque han participado hasta 33 centros de Estados Unidos durante un periodo de tres años.

Que yo sepa todavía no se ha realizado un estudio del coste-beneficio, que se analizará posteriormente, pero desde luego el beneficio clínico y de supervivencia es clarísimo y estamos muy esperanzados con este estudio. Y por tanto parece que aplicar este tipo de técnica, un seguimiento de un TAC al año, una prueba que da poca radiación, con pocos efectos nocivos, a personas de riesgo como los grandes fumadores, y detectar precozmente el cáncer para poder actuar y realizar la cirugía en el momento adecuado (ya que muchísimas veces se llega tarde porque no se ve en la placa normal), supondrá grandes beneficios y permitirá mejorar el pronóstico de los enfermos.

¿Qué avance destacaría como más importante de los que se han producido en los últimos años en la detección o tratamiento de las patologías respiratorias?

Posiblemente uno de los tratamientos más importante de los últimos años ha sido la ventilación mecánica no invasora. Antes, cuando el enfermo se ponía malo con EPOC o cualquier otra patología respiratoria, que ya no controlarse con el tratamiento médico habitual, había que meterle un tubo en la tráquea y conectarle a una respiración mecánica e ingresarle en una UVI. Hoy en día no es necesaria la intubación endotraqueal, sino que simplemente con una mascarilla que se coloca en la boca o en la nariz y se conecta a un aparato, el enfermo se puede recuperar de una situación aguda muy importante, en la que muchos enfermos fallecían porque no llegaban a tiempo a una UVI, o incluso porque en las UVI adquirían infecciones nosocomiales (propias de la estancia hospitalaria), y con estos aparatos se puede tratar a los pacientes en la planta de neumología, sin necesidad de ingresar en la UVI, y han salvado la vida a muchos enfermos.

Además, también hay enfermos crónicos que se pueden llevar a casa el dispositivo, lo que supone una mejora importante de su calidad de vida. La ventilación mecánica no invasora, y las terapias o los tratamientos a los enfermos crónicos en su domicilio han mejorado notablemente la vida de estos pacientes. Y luego otros hallazgos o otros métodos diagnósticos, como la broncoscopia con el EBUS o con la navegación electromagnética, son otras innovaciones en neumología que están aportando mucho sobre todo para el diagnóstico del cáncer de pulmón.

La ventilación mecánica no invasora, y las terapias a los enfermos crónicos en su domicilio han mejorado notablemente la vida de los pacientes con patologías respiratorias

¿Qué opina de la ley antitabaco?

Como neumólogo creo que la ley antitabaco ha conseguido algo muy importante y es que han abandonado el hábito tabáquico bastantes personas, y que una gran mayoría de fumadores que fumaban sin darse cuenta dos o tres paquetes diarios han rebajado a uno o dos, es decir, que se están consiguiendo logros muy importantes. Luego también está calando en la población general, y sobre todo en los adolescentes, que fumar ya es un poco incómodo, porque hay muchos sitios donde no se puede fumar, y el adolescentes que todavía no tiene metido el vicio, pues si se lo ponen tan incómodo, pues ya no fuma, y eso supone un avance.

También hay que recordar que nosotros como neumólogos apoyamos esa ley antitabaco pero en absoluto apoyamos que se persiga al fumador, somos los especialistas en aparato respiratorio enemigos claros del tabaco y del hábito de fumar, pero por así decirlo amigos del fumador. Hay que ayudar al fumador a que deje de fumar y desde luego no perseguirle en absoluto.