Grandes quemados, cómo se cura a estos pacientes

Un incendio, un accidente de tráfico, laboral, o doméstico, e incluso una exposición solar excesiva y sin la adecuada protección pueden provocar quemaduras de distinto grado y extensión. Este tipo de lesiones provocan 6.500 visitas a urgencias, 1.300 ingresos hospitalarios, y entre 50 y 80 fallecimientos cada año en España, según el último Informe de Lesionados por Quemaduras en España de la Fundación Mapfre y la Asociación Española de Quemaduras. Pero, ¿cuándo se considera que un paciente es un gran quemado y necesita cuidados especiales en una Unidad de Grandes Quemados y qué tratamientos se administran allí?

¿Cuándo se considera a un paciente gran quemado?

La Dra. Purificación Holguín, jefa de Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario de Getafe que, junto con Medicina Intensiva, está al cargo de la Unidad de Grandes Quemados de este centro hospitalario, nos explica que “los pacientes ingresan en la Unidad de Grandes Quemados si superan el 20% de la superficie corporal quemada, en el caso de los adultos, y algo menos si se trata de niños. Eso se considera un gran quemado porque necesita una resucitación especial; un tratamiento específico diferente al de un quemado menos extenso”.

Pero la superficie corporal afectada por las quemaduras no es el único criterio que se tiene en cuenta, ya que, según indica, también pueden ingresar en esta Unidad de Grandes Quemados:

• Personas que hayan inhalado mucho humo, porque requieren un soporte ventilatorio.
• Ancianos –a los que, al igual que los niños, se los considera un gran quemado con un menor porcentaje de piel quemada–, o personas con determinadas patologías previas o con un traumatismo asociado, por ejemplo, por un accidente de tráfico.
• Pacientes que han sufrido un accidente eléctrico de alta tensión, que experimentan lo que denominamos rabdomiólisis, un proceso que ocasiona destrucciones musculares que muchas veces no se ven. “Son lesiones que ocupan menos superficie, pero muy profundas, que producen destrucción de tejidos que no vemos de entrada. Puede estar afectada una superficie muy pequeña –igual es un 5%–, pero lo que hay debajo está provocando mucho daño en el organismo, y por ello también requieren un tratamiento especial”.
• Afectados por quemaduras químicas, “que ingresamos en estas unidades, aunque solo sea para extremar la vigilancia los primeros días y observar cómo van a evolucionar, porque son quemaduras que requieren una serie de cuidados y que te pueden engañar”.

¿Qué tipo de accidentes son más frecuentes en grandes quemados?

La Dra. Holguín afirma que en los adultos, en general, “la quemadura más frecuente es la producida por llama, debido a imprudencias como echar acelerantes sobre llamas, como alcohol en una barbacoa, o gasolina a un fuego para prenderlo”. En los niños “son más frecuentes las escaldaduras a causa de cosas calientes que se vierten encima en un accidente en la cocina”. Y en las personas mayores todavía es frecuente que se produzcan por quemar rastrojos y quedarse atrapados, o que se les prenda la ropa, y al tener menos movilidad no sean capaces de apagarlo rápido.

“La quemadura más frecuente es la producida por llama, debido a imprudencias como echar acelerantes sobre llamas, como alcohol en una barbacoa, o gasolina a un fuego para prenderlo”

Las quemaduras provocadas por accidentes laborales son mucho menos habituales porque –señala– “los equipos de protección individual (EPI) que manejan las empresas son cada vez mejores, y la incidencia ha disminuido mucho y no tiene nada que ver con la que había hace 25 años”, y añade que también ha disminuido mucho el número de pacientes que ingresan por accidentes de tráfico con resultado de quemaduras.

Tratamiento de los grandes quemados: dónde y cómo se recuperan

En España existen nueve unidades de quemados, seis de las cuales son CSUR (Centro de referencia nacional) de grandes quemados, donde se recuperan estos pacientes. Lo primero es la resucitación, indica la Dra. Holguín, porque “se produce una alteración de la permeabilidad de los vasos sanguíneos y el paciente pierde muchos líquidos intravasculares, por lo que necesita una fluidoterapia, en la que se le aportan más líquidos de lo que cabría esperar en cualquier otra patología”. Para comprobar si el paciente está respondiendo bien a la terapia se le coloca una sonda vesical para observar si orina bien, y si mantiene un nivel de diuresis adecuado significa que se está produciendo una buena resucitación.

La jefa de Servicio de Cirugía Plástica del Hospital Universitario de Getafe explica que cuando termina esa etapa de resucitación –al cabo de tres o cuatro días–, el abordaje depende del tipo de quemaduras, “porque si son profundas su tratamiento es quirúrgico, y si el paciente tiene una superficie muy extensa de quemadura profunda probablemente necesite varias operaciones. De hecho, empezamos muy pronto con la cirugía porque las quemaduras profundas que van a necesitar injertos son solo tejido muerto que hay que eliminar y con la cirugía quitamos la quemadura y ponemos piel”.

Para realizar los injertos se emplea la piel de otra zona del cuerpo del paciente, siempre que esto sea posible: es lo que se conoce como autoinjerto. En la cirugía del gran quemado también se emplea una técnica conocida como injerto en sándwich, en la que se utiliza piel de donante. La cirujana nos explica que consiste en “expandir la piel del paciente, haciendo una especie de mallas o cuadraditos, o algún otro sistema que permite que de un trocito pequeño se obtenga otro más grande, y encima se coloca la piel de donante para proteger la suya, como si fuera un apósito, pero de mucha calidad”.

¿Cuántas curas se hacen al día y cuánto dura cada una?

Según la experta esto depende mucho de cada paciente, del estado en el que se encuentre, de si tiene infecciones… “Un gran quemado tiene muchísima superficie cruenta. Son heridas que se pueden contaminar, se pueden infectar; y depende de los productos que se utilicen, ya que algunos tienen más vida media, mientras que otro tipo de cremas requieren que las curas se hagan cada 12 horas. No se puede estandarizar una cura; la de una quemadura pequeña igual aguanta una semana perfectamente, porque casi no necesita ningún producto antiséptico porque no está contaminada, no está infectada, y va a ir bien. Pero en un paciente con una gran superficie de quemadura profunda, que es la que tiene más destrucción de tejidos, las curas son frecuentes”.

El hecho de que las curas sean muy frecuentes y necesiten mucha analgesia –añade– es una de las razones por las que estos pacientes tienen que permanecer en la UCI. Y por ello el equipo que los atiende es multidisciplinar: “siempre trabajamos con anestesistas o con intensivistas, ya que una quemadura sencilla la podemos manejar con fármacos vía oral, pero cuando son sedaciones más profundas necesitamos la colaboración de estos especialistas”.

La estancia media de los pacientes en estas unidades también es muy variable, y “a mayor extensión de la quemadura, y sobre todo mayor extensión combinada con profundidad, más estancia en la UCI, que puede llegar a tres meses en la unidad y seis meses en el hospital. Cuando están mejor y no necesitan tanta vigilancia ni cuidados tan específicos, y ya no están conectados a respiradores, pasan a la planta. A veces las últimas cirugías se realizan cuando ya están en planta, e incluso se pueden ir a casa con algunas lesiones, con curas que ya se pueden espaciar, aunque vuelvan al hospital a hacérselas”.

Avances en el tratamiento de los grandes quemados

La Dra. Holguín asegura que el tratamiento de los grandes quemados ha mejorado mucho en general, y que cada vez se conoce mejor la parte de cuidados de la vía aérea. Desde el punto de vista del trabajo de los cirujanos ahora se usan productos que desbridan la quemadura, que la limpian. “Por ejemplo, hay un producto que se ha puesto muy de moda que se llama Nexobrid®, que lo que hace es eliminar la quemadura –el tejido muerto–, aunque tiene sus particularidades de uso, sus ventajas y sus inconvenientes”.

Si las quemaduras son profundas su tratamiento es quirúrgico, y si el paciente tiene una superficie muy extensa de quemadura profunda probablemente necesite varias operaciones.

Lo importante ahora es mejorar la cobertura cutánea y, en este sentido, la experta señala que se ha investigado mucho con la posibilidad de hacer piel con las células del propio paciente en un laboratorio para generar una nueva piel, con impresión en 3D y otras técnicas, pero “el principal problema que tienen los cultivos es que tardan mucho tiempo en estar disponibles, porque yo empiezo a operar al paciente a los tres días de su ingreso, y si el cultivo no llega hasta tres semanas después, eso es mucho tiempo. No hay una disponibilidad inmediata. Todavía no tenemos nada –y ya nos gustaría– que se parezca a sacar un trozo de piel de un paquete”.

Otra ventaja importante para la calidad de vida de los grandes quemados es la atención a su salud mental, que comienza desde que ingresan en la unidad. “En la UCI entre nuestros colaboradores permanentes están los psiquiatras y los psicólogos, y los rehabilitadores. Es bastante común que incluso pasemos visita con ellos. La rehabilitación es muy importante, y el apoyo psicológico y psiquiátrico también. Trabajamos además con oftalmólogos, otorrinos…, con todos los especialistas que hagan falta, pero de entrada los colaboradores fijos son esas especialidades”.