Cáncer en el embarazo, cómo afrontarlo y preservar la fertilidad

Se estima que se diagnostica un cáncer en una de cada 1.000 mujeres embarazadas. Es posible que esta frecuencia crezca en el futuro a medida que las mujeres retrasan la edad en la cual se quedan embarazadas.

La aparición de un cáncer en una embarazada es un proceso con unas características singulares, pues en la misma persona se produce un crecimiento controlado del feto y su placenta junto con un crecimiento descontrolado de un tumor maligno que puede condicionar la vida de la madre y del feto. Además, generalmente el cáncer en una embarazada suele estar más avanzado que en mujeres de la misma edad que no lo están.

Para la paciente y el médico se presenta un gran dilema: si se retrasa el tratamiento del tumor para no perjudicar al feto se puede poner en peligro la vida de la madre; si se trata nada más alcanzar el diagnóstico se arriesga la vida del hijo. Además, existen otros problemas, como las dificultades en el diagnóstico y en el estudio de la extensión del cáncer, el efecto del tratamiento sobre futuros embarazos, o problemas éticos en la madre o en los profesionales sanitarios. Por todo esto, el manejo de estas pacientes es complicado y debe ser personalizado como veremos a continuación.

Tipos más frecuentes de cánceres durante el embarazo

De todos los cánceres que ocurren durante el embarazo, uno de cada cuatro son cánceres de mama. Aproximadamente con la misma frecuencia aparece el cáncer del cuello del útero.

Los siguientes dos tipos de cáncer más frecuentes se derivan de las células de la sangre y son las leucemias (15% del cáncer en embarazadas) y los linfomas (10%).

Un 8% de los casos de cáncer son melanomas, que es un tipo de cáncer que se origina en la piel, y un 4% son cánceres de tiroides.

Diagnóstico del cáncer en embarazadas 

El diagnóstico y manejo terapéutico del cáncer durante el embarazo es especialmente difícil, porque implica a dos personas: la madre y el niño.

Muchas veces el tumor se detecta tarde durante el embarazo. Esto se debe a que los síntomas del cáncer pueden quedar enmascarados por los síntomas propios de la gestación, como por ejemplo las náuseas, el aumento de las mamas, el sangrado genital en el primer trimestre, etcétera.

Además, los cambios en la anatomía de la mujer durante la gestación pueden confundir al médico durante la exploración física, por ejemplo cuando lleva a cabo la exploración de las mamas.

Finalmente, durante el embarazo se encuentran elevados en la sangre, de forma normal, algunos marcadores que indican inflamación y algunos marcadores tumorales, lo que puede retrasar el diagnóstico de la enfermedad.

Pruebas para detectar el cáncer en embarazadas

Algunas técnicas que ayudan al diagnóstico son seguras y no implican un daño al feto como la citología cervical (para el cáncer de cuello del útero), la mamografía (para el cáncer de mama), la ecografía abdominal (para el cáncer de ovario) o la analítica de sangre (para las leucemias). Sin embargo, hay otras técnicas como la tomografía axial computarizada (TAC), estudios de medicina nuclear en las que se usan sustancias radioactivas, contrastes yodados, radiografías…, pueden se perjudiciales para el embrión y se intenta no realizarlas.

Por todo ello, el diagnóstico es difícil y muchas veces el tratamiento que se propone se realiza con base a una información incompleta de la enfermedad.

Cómo tratar el cáncer durante el embarazo

Respecto al manejo terapéutico del cáncer durante el embarazo, los obstetras y oncólogos se concentran en ofrecer a la vez un tratamiento óptimo para la madre y aguantar el tiempo máximo indispensable para lograr el bienestar fetal, ya que lo que puede ser esencial para la madre puede ser, por otro lado, muy dañino o incluso letal para el feto. Para una mujer con diagnóstico de cáncer, esperar 40 semanas puede ser una sentencia de muerte, especialmente si es un cáncer agresivo o si ya existen metástasis.

Así, en el manejo de estos casos se valoran varios factores:

• El tipo de cáncer, su estadio (extensión del tumor) y su pronóstico.
• Las semanas de gestación al diagnóstico y la viabilidad fetal.
• Posibles efectos adversos del tratamiento en el feto.
• Riesgos para la madre de retrasar la terapia.
• Riesgo para el feto por si hiciera falta inducir un parto prematuro.

Teniendo todos estos factores en cuenta, existen varias posibilidades a la hora de afrontar cómo y cuándo tratar un tumor durante el embarazo:

• Retrasar el tratamiento hasta que el niño pueda nacer con seguridad. En este caso habría que cuantificar el riesgo que esto supone para la madre y también asumir que la madre tendrá que cuidar a un niño prematuro, que también puede tener secuelas mientras ella hace frente a los efectos secundarios del tratamiento de su cáncer. Esta opción es más viable cuanto más avanzado es el embarazo y más precoz es el cáncer.
• Terminar el embarazo para iniciar el tratamiento cuanto antes. Es la opción más segura para la madre, pero también inaceptable para muchas de ellas. Es más tenida en cuenta cuanto más temprano es el embarazo.
• Tratar el cáncer tan efectivamente como sea posible mientras se continúa con el embarazo, tratando de minimizar los riesgos para el feto. Es la opción más aceptada.

Problemas con el tratamiento del cáncer en embarazadas

Además del diagnóstico tardío, la quimioterapia y radioterapia son dañinas para el feto.

Los efectos de la radioterapia en el feto son variados dependiendo de las semanas de gestación: antes de las 10 semanas puede ser letal, hasta la semana 16 puede provocar retraso mental, retraso del crecimiento, y a partir de los seis meses hasta el nacimiento puede producir esterilidad, tumores malignos o alteraciones genéticas. Por ello, en general la radioterapia está contraindicada, aunque en ocasiones se utiliza por encima del diafragma con protección abdominal, sobre todo al final del embarazo.

La lactancia materna está contraindicada en pacientes que están siendo sometidas a quimioterapia

El problema de la quimioterapia es que casi todas los fármacos que se utilizan atraviesan la placenta y llegan al feto. Estas drogas lo que hacen es inhibir la división celular para que el tumor no crezca, y esto supone un riesgo para el desarrollo fetal. La quimioterapia durante el embarazo se asocia a: aborto espontáneo, malformaciones, mutaciones genéticas, tumores y retraso en el desarrollo. Si finalmente el embarazo llega a su término, la lactancia materna está contraindicada en pacientes que están siendo sometidas a quimioterapia.

Si el tratamiento incluye la cirugía, se suele tolerar bien, siempre y cuando no afecte al aparato genital.

Cáncer de mama y embarazo

Dentro de todos los cánceres durante la gestación, hay que hacer mención especial al cáncer de mama, pues es de los más frecuentes entre embarazadas. Se estima que se produce un cáncer de mama en una de cada 3.000-10.000 mujeres gestantes o puérperas. Un 10% de pacientes con cáncer de mama son menores de 40 años y están embarazadas al diagnóstico. El 3% de los cánceres de mama se asocian con el embarazo. Las cifras de su prevalencia incluyen a los cánceres que aparecen durante el embarazo y los que ocurren hasta un año después del parto.

Como hemos comentado, el diagnóstico se suele retrasar, pues los cambios fisiológicos que se producen en la mama pueden esconder tumores de pequeño tamaño. Para ayudar al diagnóstico, ante la sospecha de cáncer de mama, puede realizarse una ecografía y una mamografía. También se puede realizar una biopsia con aguja gruesa de la lesión sospechosa. La resonancia magnética está contraindicada durante la gestación, aunque se puede realizar en el puerperio.

Cómo y cuándo abordar el tratamiento del cáncer de mama en gestantes

A la hora de iniciar el tratamiento del tumor de mama en la embarazada, se debe evaluar el desarrollo fetal para decidir cuándo finalizar la gestación. Tras el parto, no se puede dar lactancia mientras la madre está en tratamiento con radioterapia o quimioterapia. Sí es posible la lactancia por la mama sana cuando se ha completado el tratamiento.

El siguiente embarazo no debería planearse hasta pasados al menos dos años después del tratamiento del cáncer de mama, pues un nuevo embarazo podría incrementar el riesgo de recidiva (reaparición del tumor).

La supervivencia global a los cinco años es del 70%, aunque depende mucho de la extensión de la enfermedad. Es importante conocer que el embarazo no modifica el pronóstico del cáncer de mama.

Preservación de la fertilidad tras el cáncer

Uno de los problemas que surgen en el manejo del cáncer en la mujer en edad fértil es que muchos de los tratamientos de la enfermedad pueden impedir futuros embarazos por vía natural.

En caso de que no se pueda mantener intacto el sistema reproductivo de la madre existen diversas técnicas para conservar su fertilidad. Las diferentes técnicas depende mucho del tipo de tumor y del tiempo disponible antes de que el oncólogo inicie el tratamiento del cáncer.

Existen varias opciones para lograr la preservación de la fertilidad tras el cáncer:

• Se pueden vitrificar ovocitos de la mujer o, en caso de tener pareja, se pueden vitrificar embriones. La vitrificación es una forma especial de congelación que permitirá el embarazo de la mujer a través de la implantación del los ovocitos fecundados o de los embriones cuando se haya superado la enfermedad. El problema es que se necesitan 2-3 semanas para estimular los ovarios con hormonas antes de recoger los ovocitos. Esto puede retrasar el inicio de la quimioterapia. Además, esta técnica está contraindicada cuando los tumores son sensibles a las hormonas que se administran para estimular los ovarios.
• Se puede extraer y criopreservar tejido ovárico. Tras la curación de la enfermedad este tejido podrá recolocarse en su lugar de origen, lo que puede conseguir que los ovarios recuperen sus funciones naturales.
• Con cirugía se puede cambiar la localización de los ovarios para que la radioterapia no los dañe.
• También se puede administrar un fármaco que inactive los ovarios durante el tratamiento y así los dañe lo mínimo posible.

Con muchas de estas técnicas se consigue que el pronóstico reproductivo de la mujer sea igual que antes de la enfermedad.