Qué es la macrosomía fetal

La macrosomía fetal es el exceso de tamaño de un feto al nacer, es decir, cuando su peso y percentil son significativamente mayores que el promedio. En general, el tamaño del feto durante todo el desarrollo intrauterino es bastante parecido en todos los embarazos, pero las variaciones de tamaño entre los recién nacidos son tan normales como las diferencias de peso y altura en los adultos, por lo que se han acordado unos valores que se puedan aplicar a todos los recién nacidos. La macrosomía fetal se puede definir con dos valores:

• Peso al nacimiento superior a 4.500 gramos. Si el peso del bebé es superior a 4.000 gramos ya podemos considerarlo demasiado grande, y puede tener afecciones parecidas a las que se describen más adelante.
• Peso al nacimiento por encima del percentil 90 según su grupo poblacional (sexo, raza, ascendentes familiares, edad gestacional, etcétera)

Según el control médico y preventivo que se realice en una región a las embarazadas, se pueden encontrar fetos macrosómicos en alrededor de un 6-10% de los embarazos.

La macrosomía fetal puede conllevar riesgos tanto para la madre como para el bebé. Para la madre, puede aumentar el riesgo de complicaciones durante el parto, como desgarros perineales, parto prolongado o necesidad de una cesárea. Para el bebé, puede aumentar el riesgo de traumatismo durante el parto, así como la posibilidad de desarrollar diabetes tipo 2 en el futuro.

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Causas de la macrosomía fetal

Hay varios factores que pueden interactuar para que un feto resulte macrosómico, aunque en muchas ocasiones no se puede determinar una causa directa. Los factores que influyen con mayor frecuencia para que un feto se desarrolle más de lo normal son:

Genética / antecedentes familiares

Si un feto tiene un padre o una madre de gran tamaño es de esperar que él haya heredado el mismo tipo de crecimiento. Por eso se suelen dar varios casos de fetos macrosómicos en una misma familia, y además las madres que han tenido un feto macrosómico en un embarazo previo tienen más riesgo de volver a tener otro.

Duración del embarazo

El embarazo humano tiene una duración de entre 37 y 40 semanas aproximadamente. En ocasiones el parto se retrasa más de lo previsto por motivos no muy conocidos aún. Podemos considerar que un embarazo se ha alargado en exceso a partir de la semana 42, aunque ya a partir de la semana 40 los controles médicos se incrementan y muchos ginecólogos son partidarios de provocar el parto de forma controlada para proteger a la madre y al feto de riesgos evitables. Uno de estos riesgos es que el feto siga creciendo y ganando peso sin necesidad, lo que puede tener repercusiones negativas en el desarrollo del parto, y ocasionar problemas al bebé más adelante.

Diabetes materna y diabetes gestacional

La diabetes es una enfermedad que hace que los niveles de glucosa se sitúen por encima de los niveles normales en varios momentos del día. En la diabetes tipo 1 la causa es una disminución de los niveles de insulina que regulan los niveles de glucosa, incluso la desaparición de la insulina. En la diabetes tipo 2 la causa es la resistencia a la insulina por parte del organismo, es decir, los niveles de insulina son normales o elevados pero no son suficientes para bajar los niveles de glucosa. Hay otro tipo de diabetes, la llamada diabetes gestacional o del embarazo, que aparece de manera frecuente en las embarazadas y tiene una causa similar a la diabetes tipo 2.

En cualquier embarazada que sufra alguno de los tipos de diabetes mencionados se producen aumentos de los niveles de glucosa habitualmente, siempre que no haya un tratamiento adecuado con insulina. Los niveles elevados de glucosa también pasan al feto y, como consecuencia, se produce un aumento de la insulina fetal para contrarrestar ese exceso de glucosa. Todo iría bien si no fuera porque la insulina tiene un papel muy importante en el crecimiento fetal, del mismo modo que lo tiene la hormona de crecimiento (GH) en los niños; así, cuando aumentan los niveles de insulina, el feto aumenta su ritmo de crecimiento y esto origina frecuentemente casos de macrosomía fetal.

Edad materna avanzada

Las mujeres mayores de 35 años tienen un mayor riesgo de tener un bebé con macrosomía fetal.

Obesidad materna

Actualmente la obesidad es un problema de salud de primer orden. El número de mujeres obesas embarazadas es mayor cada año y está directamente relacionado con los casos de macrosomía fetal, entre otros riesgos. No se conoce exactamente el mecanismo por el cual una mujer obesa tiene más riesgo de desarrollar un feto macrosómico. Seguramente los mecanismos de resistencia a la insulina, como sucedía en la diabetes tipo 2, tengan un papel relevante en este trastorno, y es posible que también influyan otros mecanismos hormonales que aún no conocemos.

Ganancia de peso durante el embarazo

Una vez establecido el embarazo la mujer tiene una ganancia de peso debido a cambios metabólicos y sanguíneos necesarios para el buen desarrollo de la gestación. Esta ganancia de peso es progresiva y no debe ser excesiva. Se ha descubierto que hay una relación directa entre las madres que tienen una ganancia de peso demasiado rápida y el riesgo de feto macrosómico. La causa todavía se desconoce pero, una vez más, los factores hormonales deben tener un papel importante.

¿Qué repercusiones puede tener la macrosomía fetal?

Repercusiones de la macrosomía fetal en el feto

• Aborto: hay mayor riesgo de aborto cuando el feto es macrosómico. Sucede con más frecuencia si la causa de la macrosomía es la diabetes materna, ya que esta afección provoca un daño progresivo a la placenta y esta no es capaz de proporcionar suficiente oxígeno y nutrientes al feto, que además necesita más de lo habitual al ser más grande. Este estado se conoce como sufrimiento fetal o pérdida del bienestar fetal.
• Compresión del cordón umbilical: el útero aumenta de tamaño al mismo ritmo de crecimiento que el feto. Sin embargo, al final del embarazo el útero alcanza su distensión máxima y el feto puede seguir creciendo alcanzando dimensiones macrosómicas; es así como el espacio entre feto y útero es menor de lo habitual y el cordón umbilical se ve atrapado. De esta manera, el cordón umbilical se comprime intermitentemente impidiendo que el feto reciba nutrientes y oxígeno de forma continua. A este estado también se le conoce como sufrimiento fetal o pérdida del bienestar fetal.
• Desarrollo intelectual: varios estudios han intentado relacionar la macrosomía fetal con un retraso intelectual o, por el contrario, con un mayor desarrollo intelectual en los niños. No hay pruebas concluyentes que puedan inclinar la balanza hacia un lado u otro y, de cualquier modo, los riesgos de un feto macrosómico son verdaderamente importantes en la etapa perinatal (antes, durante y después del parto).

Repercusiones de la macrosomía fetal en el neonato

• Hipoglucemia: como se explicaba en el apartado de las causas, los fetos macrosómicos a causa de diabetes materna tienen un aporte de glucosa mucho más elevado de lo normal y por ello sus propios niveles de insulina también están elevados. Cuando se interrumpe la conexión del cordón umbilical el aporte de glucosa materna termina, pero los niveles de insulina fetales continúan elevados y actúan en el organismo del neonato disminuyendo la concentración de glucosa en la sangre. De esta manera, se producen hipoglucemias por debajo de los 50 mg/dL, que pueden dañar a órganos tan importantes como los riñones, el corazón y, sobre todo, el cerebro.
• Policitemia: alrededor del 50% de los fetos macrosómicos presentan en el momento del nacimiento una cantidad de glóbulos rojos en la sangre demasiado elevada; es lo que se conoce como policitemia, y hace que la sangre sea más viscosa, lo que provoca un aletargamiento del sistema nervioso central, y además son más los glóbulos rojos que se rompen en los vasos sanguíneos aumentando así los niveles de bilirrubina.
• Hiperbilirrubinemia: el nivel de bilirrubina se eleva debido a la destrucción de los glóbulos rojos en exceso que hay dentro de los vasos sanguíneos. En el recién nacido la bilirrubina puede atravesar la barrera celular que protege al cerebro y el resto del sistema nervioso central, de manera que impregna las neuronas y las debilita hasta destruirlas. Es lo que se conoce como kernícterus.
• Distrés respiratorio: se ha relacionado la macrosomía fetal con un enlentecimiento de la maduración de los pulmones, lo que provoca que el bebé recién nacido padezca una insuficiencia respiratoria que antes se conocía como enfermedad de la membrana hialina. Las causas no son del todo conocidas, pero se asocian a alteraciones hormonales y metabólicas en el feto.

Repercusiones de la macrosomía fetal en el parto

• Traumatismos: el parto es un proceso complicado para cualquier feto y más aún para un feto macrosómico porque su cuerpo será bastante más grande que algunos segmentos del canal del parto materno. Por ello es lógico que sufra, con más frecuencia que los fetos normales, un mayor número de traumas en su estructura musculoesquelética. Algunos de los traumas más comunes en un feto macrosómico ocurren en la cabeza, provocando caput succedaneum (tumefacción debida a la presión que soporta la cabeza del bebé al pasar por el canal del parto) o cefalohematomas (acumulación de sangre). Otro trauma muy frecuente es la fractura de clavícula, ya sea accidentalmente, o provocada por el obstetra para poder proseguir el parto por vía natural.
• Distocias: las distocias en el parto se refieren a todas aquellas situaciones en las que el parto no puede proseguir por vía vaginal por problemas de espacio únicamente. En el feto macrosómico una de las distocias más frecuentes es la distocia de hombros, es decir, la interrupción del progreso por el canal del parto debido a la dificultad que tienen los hombros para pasar por él. Se asocia a parálisis del plexo nervioso braquial superior (parálisis de Erb-Duchene). Una de las soluciones a esta distocia es la fractura de clavícula provocada.
• Desgarro perineal: al pasar por el canal del parto, un feto de mayor tamaño provocará mayores daños a la madre que uno más pequeño. Así, durante el parto la madre corre más riesgo de sufrir laceraciones y heridas en la vulva, llegando a producirse desgarros incontrolados de todo el periné. Por ello, la episiotomía es casi inevitable en todos los partos de fetos macrosómicos, y el número de cesáreas es mayor que en los partos de fetos normales. Otra complicación a largo plazo es el aumento de la probabilidad de que la madre sufra incontinencia urinaria o prolapso genitourinario cuando llegue a la menopausia.

Diagnóstico de la macrosomía fetal

La macrosomía fetal sólo se puede diagnosticar realmente pesando al recién nacido tras el parto. Sin embargo, en la actualidad existen técnicas exploratorias que permiten detectar el trastorno antes del parto, para prevenir así las complicaciones asociadas a los fetos macrosómicos. Así, se puede llegar a un diagnóstico anticipado de macrosomía fetal a través de mediciones realizadas durante el embarazo, como la ecografía, la medición del perímetro abdominal o el análisis de los niveles de glucosa en la sangre. Si se sospecha que el bebé puede tener macrosomía, se pueden tomar medidas adicionales para evaluar y manejar el riesgo.

Control materno

• Realizar un test de tolerancia a la glucosa a las 24-28 semanas de embarazo para descartar una diabetes gestacional.
• Vigilar a las mujeres con factores de riesgo para desarrollar diabetes (obesas, familiares afectos, embarazo anterior con diabetes…).
• Las mujeres con diabetes diagnosticada antes del embarazo y en tratamiento con insulina deben someterse a test no estresantes al final del embarazo, cada dos semanas, para saber si hay pérdida del bienestar fetal.
• Registrar la ganancia de peso los primeros meses de embarazo y, si es más elevada de lo esperado, realizar un estudio más detallado.
• La exploración clínica del tamaño del útero realizada por un ginecólogo puede hacer sospechar de un feto macrosómico. Sin embargo, esta técnica ya no se utiliza demasiado porque la ecografía permite estudiar al feto directamente.

Control del feto

Una circunferencia abdominal fetal a dos semanas de la fecha prevista del parto que sea mayor o igual a los 35 cm según la ecografía permite detectar los fetos con alto riesgo de macrosomía fetal (hasta el 90%). Conocer si un feto es macrosómico antes del parto permite al obstetra adelantarse a posibles riesgos durante el parto, y valorar si la cesárea es la mejor opción.