Dra. Maribel Barrio

La Dra. Maribel Barrio es jefa de neumología infantil del Hospital Universitario La Paz de Madrid, quién mejor que ella para hablarnos sobre las patologías respiratorias más comunes en la infancia y cómo abordarlas, desde las de carácter infeccioso como la bronquiolitis, cuyo principal responsable es el virus respiratorio sincitial (VRS), a las que se deben a otras causas como el asma o la apnea obstructiva del sueño. Esta experta nos explica, además, en qué consiste la broncodisplasia, una patología relativamente frecuente en el caso de los bebés prematuros, sobre la que se ha debatido recientemente en el Curso sobre Corazón y Pulmón Pediátrico que se celebró en el Hospital La Paz el pasado mes de enero, y reunió a profesionales especializados en patologías pediátricas de toda España.

¿Cuáles son las enfermedades del aparato respiratorio más frecuentes en la edad pediátrica?

En la edad pediátrica las infecciones más frecuentes son las bronquiolitis, que suelen aparecer entre noviembre y febrero, y constituyen la primera infección bronquial de un niño pequeño, en general desencadenada por virus –el más frecuente en esa época es el virus respiratorio sincitial–, y que producen un problema bronquial, que comienza como un catarro que progresivamente presenta fatiga (no siempre fiebre), y que obliga a los padres a acudir al hospital porque a veces los pacientes no oxigenan bien y tienen mucho trabajo respiratorio.

Otras infecciones respiratorias importantes son las neumonías. Y ya de carácter no infeccioso, pero que se considera una de las patologías más frecuentes en la infancia es el asma, que puede aparecer desde que el niño es muy pequeñito, pero que también se puede presentar de forma espontánea en los niños pequeños asociada a infecciones, porque como ahora van a la guardería y tienen contacto con virus muy precozmente, en algunos casos entrar en contacto con un virus y contraer una infección supone que empiezan con un cuadro catarral, pero luego empiezan a tener un poquito de fatiga, ruiditos en el pecho…, y en los pequeños en general estas crisis de asma están desencadenadas por infecciones.

Cuando son más mayores hay niños que tienen un mayor riesgo de tener asma, por ejemplo si tienen antecedentes familiares, si han tenido alergias de otro tipo como a la leche, al huevo, o tienen la piel muy sensible (dermatitis atópica), y esa población infantil puede tener síntomas de asma con los catarros en relación a infecciones mientras son pequeños, pero a veces estos síntomas de asma persisten por la predisposición genética que tienen. Por ello, se puede decir que la patología respiratoria más frecuente en los niños es el asma.

De hecho, la prevalencia del asma está aumentando en la infancia en los últimos años. ¿Se sabe por qué cada vez hay más niños que padecen esta enfermedad?

No se sabe exactamente, y hay muchas teorías al respecto, pero se piensa que el hecho de tener más higiene, como se tiene ahora con los niños, ha hecho que en los países desarrollados haya más casos de asma infantil, mientras que en los países con bajos ingresos la prevalencia es menor. Hay una serie de teorías inmunológicas, pero se ha comprobado que cuando mejoran las medidas higiénicas y las condiciones económicas de la población, hay más asma.

Y también existen factores climáticos y ambientales. Dentro, por ejemplo, de España, hay una mayor prevalencia de asma en algunas zonas costeras, que en otras zonas del interior, o por ejemplo en Andalucía durante la época de la polinización del olivo está claro que ambientalmente eso es también un factor muy irritante y condiciona mucho. Además, y de forma inespecífica, si hay más contaminación, lógicamente a una persona que tiene una predisposición y una mayor reactividad de sus bronquios, tampoco le beneficia, porque a veces se junta con las infecciones y empeora más todavía la dificultad respiratoria.

Precisamente la Comisión Europea ha solicitado a España, junto a otros ocho países, que explique las medidas que está tomando contra la contaminación atmosférica, debido a su incumplimiento de las normas de calidad del aire. ¿Cómo afecta la exposición frecuente al aire contaminado a la salud del aparato respiratorio de los niños?

Esto es difícil de cuantificar y de valorar, porque en el caso de los niños las patologías respiratorias como la bronquiolitis son una cosa cíclica, que se produce en periodos de puntas de infecciones víricas. Todos los inviernos, y en todos los sitios del mundo –contaminados o no–, hay epidemias víricas. En los pacientes que ya tienen una cierta predisposición, cuanto menos contaminado esté el ambiente, mejor, pero patología respiratoria hay en zonas con un ambiente limpio y en zonas con contaminación.

No solemos ver más problemas respiratorios en los niños durante los días de contaminación, pero sí durante picos de epidemias de infecciones víricas

Aunque cuando un niño tiene problemas respiratorios siempre se insiste mucho en que no se exponga a humos, a tabaco, a ambientes contaminados…, es muy difícil determinar si la contaminación atmosférica, aunque buena no es, sea lo único que justifica estos problemas de salud, y creo que no se puede decir eso porque hay otros factores, sobre todo los infecciosos, que proliferan en épocas de más epidemia, y es cuando en los hospitales nos colapsamos.

No digo que la polución no influya, porque si a un niño le metes en un ambiente con humo o muy contaminado, le resulta perjudicial y puede toser, pero aunque el ambiente sea importante, no solemos ver más problemas en los niños durante los días de contaminación, y sin embargo sí los vemos durante picos de epidemias de infecciones víricas, y esto es un proceso cíclico que ocurre en todo el planeta.

¿Y cuáles son entonces las épocas del año en las que hay una mayor prevalencia de problemas respiratorios en los niños?

Para nosotros las peores fechas suelen ser de noviembre a febrero, a nivel de infecciones que desencadenan problemas respiratorios, porque primero está la bronquiolitis, que afecta sobre todo a niños pequeños, pero también a otros más mayores, aunque muchas veces a estos no les supone tener que ingresar ni que se pongan tan malitos.

A nivel de infecciones que desencadenan problemas respiratorios las peores fechas suelen ser de noviembre a febrero

La gripe también nos condiciona mucho, y luego a nivel respiratorio, influyen mucho las épocas de polinización, dependiendo en este caso de la zona, ya que en Madrid suele haber un aumento de alergia, por ejemplo, a las arizónicas, en enero-febrero, y luego a las gramíneas en primavera, y ahí también tenemos otro pico de mayor riesgo respiratorio en los niños con asma.

Bronquiolitis aguda y gripe, la dificultad de la prevención

La bronquiolitis aguda, que afecta a bebés y niños menores de tres años, ha experimentado un repunte en los últimos años, y en sus casos más graves puede ser mortal. ¿Se ha producido algún avance en su prevención o tratamiento?

Disponemos de unas medicaciones que se administran a los niños con riesgo, por ejemplo a los prematuros, o aquellos con cardiopatías o con alguna enfermedad respiratoria crónica que les han diagnosticado desde pequeños, que son unos anticuerpos frente a este virus respiratorio sincitial (el VRS). La vacuna sería lo ideal, pero llevan años investigándola y les está resultando complicado, así que de momento no hay ninguna profilaxis comercializada.

Hay una serie de tratamientos protectores en niños que consisten en una inyección mensual que se aplica en los meses de invierno, pero está indicada para niños de alto riesgo que, como decía, son los prematuros, o los que tienen patologías importantes como cardiopatías o alguna enfermedad respiratoria crónica.

También se puede hacer prevención, pero es complicado. En el caso de los bebés corren mucho más riesgo los que tienen un hermano menor de cuatro años que vaya a la guardería, donde se expone a virus que puede contagiar al pequeñín. Se les dice a los papás que cuando el bebé ha nacido en esa época epidémica se laven mucho las manos, que si están constipados se mantengan alejados del bebé, que no vayan niños a la casa, especialmente si son pequeños porque son los que tienen el reservorio del virus, que no acudan con el recién nacido a centros comerciales o restaurantes llenos de gente… Pero eso es más fácil decirlo que hacerlo, y hay veces que necesitan salir y no tienen con quién dejar al niño, o le tienen que atender aunque hayan contraído la gripe porque no hay otra persona disponible, y también ocurre que los padres no se mentalizan porque no son conscientes del riesgo que corre su hijo.

En el caso de la gripe, los niños pequeños la suelen coger con facilidad y, aunque la pasan de manera más leve que los adultos, la transmiten a las personas de su entorno, por lo que se estaba barajando la posibilidad de vacunar de gripe a los niños. ¿Qué opina usted sobre esta medida?

La verdad es que hay otros países que sí aconsejan esta medida, sobre todo en los niños más pequeños que van a la guardería. Tienen que ser los expertos en vacunas los que lo valoren, pero nosotros en la población infantil de riesgo, por ejemplo en los prematuros, en los que tienen cardiopatías o se han sometido a un trasplante, o sufren cualquier otra patología que consideramos que se podría complicar a causa de la gripe, sí recomendamos que sean vacunados a partir de los seis meses de vida.

La vacuna contra la gripe se recomienda a partir de los seis meses en bebés prematuros, y en aquellos con cardiopatías u otras patologías que se puedan complicar

Los niños pequeñitos son un reservorio y pueden también contagiar a hermanos más chiquititos y a los adultos, porque virus tienen siempre, y la enfermedad que transmiten puede no afectar tanto a los que tienen dos o tres años, o cuatro o cinco, que a una persona mayor que conviva con ellos. Nosotros en neumología recomendamos la vacuna a todos los grupos de riesgo que tienen una enfermedad de base, o bien un asma importante, o cualquier malformación, y a aquellos a los que estamos controlando por algún problema respiratorio crónico; y si son menores de seis meses aconsejamos que las personas que conviven con ellos que se la pongan, sobre todo si se trata de bebés prematuros a los que todavía no se puede vacunar, con el objetivo de proteger a estos pequeños tan vulnerables. Pero la vacunación universal para la gripe no está establecida.

Broncodisplasia e hipertensión pulmonar en edad pediátrica

Otra enfermedad que afecta a los más pequeños y de la que se habló durante las jornadas es la broncodisplasia. ¿En qué consiste esta patología y cuáles son sus principales factores de riesgo?

La broncodisplasia es una enfermedad pulmonar de un bebé prematuro, y en algunos de ellos la inmadurez derivada de nacer antes de término condiciona que hayan tenido que permanecer en el servicio de neonatología con un apoyo respiratorio, intubados o con soporte de oxígeno durante mucho tiempo. En los casos más graves tienen que irse a casa con oxígeno, y se adiestra a los padres para que su oxigenación en sangre se mantenga correcta.

Los bebés prematuros con broncodisplasia suelen sufrir bronquitis de repetición, y a veces su función pulmonar nunca llega a ser normal

En general estos bebés, a los que seguimos en el servicio de neonatología y en neumología, tienen una evolución respiratoria buena, y poquito a poco sus bronquios y sus pulmones se van desarrollando. Sin embargo, es muy variable, y hay niños que tienen que estar con oxígeno dos o tres meses, otros seis, y otros a lo mejor dos años. Se les van haciendo una serie de controles, y la respuesta nos la da el mismo paciente; no hay dos iguales.

Los primeros años suelen dar más problemas porque pueden sufrir bronquitis de repetición, con sibilancias, fatiga…, como el asma secundario a infecciones. Y cuando son más mayores muchas veces su función pulmonar nunca llega a ser igual que la de un niño que hubiera nacido a su tiempo. Es decir, que sus pulmones, cuyo desarrollo se detuvo por nacer antes de tiempo, crecen, pero no con tantas ramificaciones como debieran, por lo que son niños que están sanos y hacen su vida normal –algunos no toleran un ejercicio intenso, otros sí…–, pero lo cierto es que a veces por el hecho de haber sido prematuros no tienen una función pulmonar absolutamente normal.

¿Cuáles son las terapias o medicamentos que se emplean con estos niños? ¿Es necesario que sigan un tratamiento de por vida?

De pequeñitos muchos de ellos sí que necesitan oxígeno (unos meses, o un año), pero otros no, y se van a casa y están bien. Además, suelen tener muchos cuadros bronquiales de repetición, y cada vez que se acatarran se ponen fatigaditos, les empeora un poquito el oxígeno, y hay que ponerles medicación para que se dilaten los bronquios, antibióticos, o lo que en ese momento se considere oportuno. Durante los tres primeros años de vida presentan más problemas de salud, pero después sus bronquios van creciendo más, se van obstruyendo menos, y son niños que en general tienen una evolución buena, van al colegio, y muchas veces no necesitan oxígeno ni medicación especial.

Aunque un niño prematuro tenga que salir del servicio de neonatología con oxígeno lo normal es que a lo largo del primer año deje de necesitarlo

Ahora que ha aumentado tanto la supervivencia de grandes prematuros sabemos que si les hacemos pruebas de función pulmonar a veces no están perfectas, pero ellos están bien. El desarrollo del árbol bronquial, de esas ramificaciones, se ha interrumpido en un momento determinado, y aunque ese árbol bronquial que tiene formado va creciendo, hay ramitas que no se han terminado de hacer y no han salido, pero la evolución suele ser –salvo excepciones– a mejor; o sea, que aunque un niño tenga que salir del servicio de neonatología con oxígeno lo normal es que a lo largo del primer año deje de necesitarlo, y su situación se normalice salvo que tenga sus infecciones, y que hay que manejarlo y a lo mejor tiene que ingresar. La verdad es que en los últimos años ha cambiado mucho la evolución de estos niños.

La hipertensión pulmonar es una enfermedad crónica grave que puede conducir a la insuficiencia cardíaca, ¿cuáles son sus causas y tratamiento en el caso de los niños?

Las hipertensiones pulmonares en los niños a veces se producen porque han nacido con un problema a nivel de los vasos pulmonares que hace que la tensión a nivel de esos vasos pulmonares sea más alta. En algunos casos no se acompaña de cardiopatía, y otras veces está acompañada por algún problema cardiológico. Normalmente estos niños suelen acudir a los cardiólogos para que los controlen, porque en los últimos años se han desarrollado medicamentos que se pueden aplicar si se trata de causas transitorias (son secundarias a algún problema que ha tenido el niño).

Si se compruebe que no hay forma de controlar médicamente esa hipertensión, esto constituye una de las indicaciones de que el paciente necesita un trasplante pulmonar, porque si no tiene una malformación cardíaca puede tratarse de una alteración de los vasos pulmonares, de la vasculatura pulmonar, y hay que hacerle un trasplante pulmonar.

Apnea obstructiva del sueño en los niños

La apnea del sueño también afecta a niños y adolescentes. ¿Cómo pueden detectar los padres que su hijo la padece, y cuál es el tratamiento en el caso de los menores?

El tratamiento de la apnea difiere del de los adultos. En los niños en general la apnea obstructiva del sueño, que es la más frecuente, porque hay niños que pueden tener problemas a nivel cerebral y no respirar por eso, pero lo más común es que tengan problemas obstructivos, una hipertrofia adenoamigdalar, que es el aumento de las vegetaciones y de las anginas. Los síntomas que los papás notan es que su hijo ronca de forma continua, y a veces es como si le costara trabajo respirar y tiene que hacer esfuerzos para ello. En vez de dormir tranquilamente, el niño está roncando y esforzándose para poder respirar, e incluso a veces, dejan de roncar, siguen haciendo esfuerzos como si les taparan la boca, y luego pegan una especie de respingo y emiten ruido, y vuelven a respirar; algo así como si se produjera una breve parada en el ruido respiratorio.

A diferencia de los adultos, en los niños el ronquido –aunque es común en ambos casos– suele ser producido por el aumento de las amígdalas y de las adenoides, y si se observan los síntomas descritos hay que decírselo al pediatra porque lo tiene que valorar el otorrino. Como presentan una obstrucción importante, a veces se les realiza un estudio complementario para comprobar si cuando duermen les baja además la saturación en la oxigenación. Esto se puede detectar con pruebas que se hacen de estudio de sueño, pero el síntoma más evidente es el ronquido.

La hipertrofia adenoamigdalar, que es el aumento de las vegetaciones y de las anginas, es la principal causa de apnea del sueño en los niños

Hay niños que tienen un ronquido intermitentemente en un cuadro catarral, y esto no es importante, pero si los padres notan que ese ronquido es persistente y continuo, es muy útil que lo graben en un teléfono móvil porque a veces el niño por el día está bien, simplemente tiene la voz un poco gangosa o unos moquitos, pero no llama la atención, por eso grabar la forma que tiene de respirar durante el sueño es muy útil para enseñárselo al pediatra, aunque luego el pediatra les derive al especialista para hacer otros estudios.

¿Y cómo se aborda este problema? ¿Es necesario realizar una intervención quirúrgica para solucionarlo?

Si se observa que tienen las vegetaciones muy grandes, y sobre todo las amígdalas, que son las que suelen ser más responsables de la apnea del sueño en los niños, como es una obstrucción anatómica el otorrino les opera, y hay niños en los que incluso hay que priorizar la intervención porque están muy afectados, o presentan peor oxigenación.

A diferencia de los adultos, a los que normalmente no les tienen que operar de nada, sino que les tienen que poner una mascarilla nasal, que se llama CPAP, que les manda presión para evitar que se colapse la nasofaringe, en los niños el trastorno se suele deber a la obstrucción de las amígdalas o de las vegetaciones, y esto constituye una indicación para extirpar las amígdalas. Antes los criterios para operar se basaban en las infecciones reiteradas, pero eso ahora está bien controlado, mientras que estas obstrucciones pueden repercutir en la calidad del sueño, en una reducción de la oxigenación por la noche, e incluso a veces afecta al peso corporal, porque estos niños no comen ni descansan bien.