Dra. Rocío Calvo

Una de cada 50 personas en España puede ser portadora sana de la atrofia muscular espinal (AME) y transmitirla a sus hijos. Esta enfermedad genética provoca la pérdida de las neuronas motoras desencadenando una debilidad muscular progresiva en niños que nacieron aparentemente sanos. En el mes de concienciación de la AME la enfermedad tendrá un protagonismo especial en La Vuelta 2022, que comienza este viernes y que, en sus dos etapas contrarreloj, el viernes 19 y el martes 30 de agosto, difundirá una señal visual que simula una señal de tráfico y en la que se podrá leer “Recorta tiempo a la AME”. Y es que un diagnóstico precoz mediante la técnica del cribado neonatal en bebés asintomáticos para instaurar cuanto antes el tratamiento mejora significativamente la calidad de vida de los pacientes y el pronóstico de la enfermedad, como afirma la Dra. Rocío Calvo, especialista en Neuropediatría del Hospital Materno-Infantil Regional Universitario de Málaga y experta en atrofia muscular espinal, que nos explica los avances que se han conseguido en su diagnóstico y tratamiento.

¿En qué consiste la atrofia muscular espinal y por qué se produce?

La atrofia muscular espinal es un grupo de enfermedades que degeneran las neuronas motoras que están en la médula; son las neuronas que se encargan de la capacidad de movimiento, y eso conduce a una debilidad progresiva y a una atrofia de todos los músculos, a lo que se añaden las alteraciones asociadas como una falta de movilidad, problemas respiratorios o digestivos y, en los casos más graves, un fallecimiento precoz.

Es una enfermedad de causa genética y los niños nacen con esa enfermedad, pero la forma de presentación puede ser algo diferente según su gravedad, y mientras en algunos niños debuta en los dos o tres primeros meses de vida y pueden fallecer antes de los dos años –esto ocurría hasta hace poco tiempo en el 80-90% de estos casos–, el resto son niños que consiguen sentarse, o incluso deambular, pero que progresivamente a lo largo de los primeros años de vida van perdiendo capacidad motora, y luego empiezan con las complicaciones asociadas a su escasa movilidad: escoliosis muy graves, retracciones musculares (acortamiento de los músculos),  dificultades respiratorias, problemas de alimentación… No fallecen tan pronto, pero a causa de las complicaciones a veces tienen una vida muy limitada y con mucha morbilidad.

Los casos más graves de atrofia muscular espinal son los niños que empiezan a perder la movilidad muy pronto, entre los dos y los seis meses de edad

Pertenece al grupo de las enfermedades raras, pero dentro de las enfermedades raras era la causa más frecuente de fallecimiento por causa genética en la primera infancia hasta hace muy poco tiempo. Actualmente hay una serie de tratamientos que modifican la forma de aparición de la enfermedad mediante actuación sobre los genes, y han conseguido una supervivencia muchísimo mayor y una calidad de vida mucho más adecuada.

La incidencia, más o menos, es de uno de cada 10.000 nacidos, aunque los portadores son bastante frecuentes, y en la raza caucásica es de uno cada 35 a uno cada 50; es decir, que una de cada 50 personas puede ser portadora de la enfermedad, aunque tener un niño con esta enfermedad no es frecuente, pero puede ocurrir sin que haya antecedentes familiares.

Al ser una enfermedad autosómica recesiva tienen que ser portadores la madre y el padre; hay algunos casos puntuales en los que con un portador y una mutación espontánea podría ocurrir, pero lo normal es que sean portadores los dos progenitores. El problema es que los portadores desconocen que lo son porque no tienen ningún síntoma, están sano.

Los expertos en esta patología piden que se implemente la técnica del cribado neonatal para la detección de casos de atrofia muscular espinal en recién nacidos. ¿Qué pruebas habría que hacer a los bebés, y qué supondría un diagnóstico precoz para los pacientes?

Ahora hay pruebas genéticas que se pueden hacer en el feto, pero de forma natural nadie hace una prueba genética de una enfermedad híper rara en el feto, sino que solo se hacen las más habituales, como las que detectan síndrome de Down y otras cromosomopatías que eran muy frecuentes. Actualmente la única forma de saberlo de manera muy precoz, y con ello conseguir iniciar un tratamiento sin síntomas –que ofrece un beneficio muy grande a los pacientes–, sería instaurar dentro del cribado neonatal –que es la prueba del talón que se le hace a los recién nacidos– el test que también valida este tipo de enfermedad.

En España desde 2018 hay unos tratamientos que consiguen parar la evolución de la enfermedad y la muerte de las motoneuronas

Eso en España se está haciendo como proyecto piloto en varias comunidades autónomas, y Andalucía, por ejemplo, lo está realizando, pero actualmente no está instaurado como parte del cribado oficial en todo el país. Sí que se hace en Alemania, en Bélgica, en Estados Unidos, en Taiwan…, y el objetivo es implantarlo en todo el mundo.

La única forma de diagnosticarlo es conocer bien la enfermedad y que los médicos y profesionales sanitarios sean capaces de identificar los síntomas de forma muy precoz para diagnosticarlo lo antes posible y tratar a los niños de manera inmediata.

¿Cuáles son sus síntomas? ¿Son iguales en todos los afectados? ¿Pueden los padres detectar fácilmente si su hijo padece atrofia muscular espinal?

En un niño que ha nacido bien, sin problemas en el parto, que no tiene antecedentes familiares de interés, la señal de alarma es que, en un momento en el que ni tiene fiebre ni está enfermo, empiece a manifestar síntomas como una debilidad progresiva, se mueva cada vez menos, sobre todo las piernas, y adopte una actitud que nosotros llamamos ‘de libro abierto’. Es una actitud, una postura, en la que se mueve poco, tiene los brazos y las piernas extendidos, pero conserva totalmente la capacidad de respuesta a los padres, la sensación de dolor, la sonrisa, la mirada viva; o sea, no es un niño que al observarlo te parezca que tenga un problema neurológico, pero sí que lo tiene porque algo hace que cada vez se pueda mover menos.

Cuantos menos síntomas tenga el paciente en el momento del diagnóstico y tratamiento mejor evolución va a tener, y por eso se está intentando implantar el cribado neonatal

Si lo ve un profesional podrá comprobar que no tiene reflejos osteotendinosos –esa prueba que hacemos con el martillito–, y podrá observar otros síntomas que pueden pasar desapercibidos, como una respiración un poco abdominal –una respiración especial en la que no tira del tórax, sino que tira sobre todo del abdomen–, los deditos medios de la mano un poco retraídos, o una lengua con fasciculaciones, que es como temblor en la lengua. Eso son signos precoces muy característicos.

Los casos más graves son los niños que empiezan a perder la movilidad muy pronto, entre los dos y los seis meses de edad, y hay otros niños que llegan a sentarse, pero que no consiguen alcanzar hitos más allá de sentarse, o que andan bien y empiezan a perder capacidades motoras; esos son signos de alarma que deberían hacernos consultar con un especialista.

Tratamientos para frenar la progresión de la atrofia muscular espinal

Si con el cribado neonatal se detecta que un bebé recién nacido tiene esta enfermedad, ¿se puede frenar su evolución?

Sí. Hasta hace unos años no se podía. Yo llevo 14 años de profesional dentro de la neurología pediátrica y he tenido que diagnosticar pacientes y explicar a los padres que no teníamos ninguna posibilidad de tratarlos para modificar la enfermedad, sino solo para paliar sus síntomas, pero en España desde 2018 disponemos de tratamientos que consiguen parar la evolución de la enfermedad y la muerte de las motoneuronas, y permitir con ello que el cuerpo vaya adquiriendo algunos de los hitos motores que se han ido perdiendo.

Con los tratamientos que modifican la enfermedad conseguimos que los pacientes que fallecían no fallezcan y alcancen algunos hitos motores, además de retrasar muchísimo todos los síntomas más graves

Cuantos menos síntomas tenga el paciente en el momento en que se diagnostique y comience el tratamiento mejor evolución va a tener en el futuro. Por eso, lo ideal es hacer el diagnóstico antes de que aparezcan los síntomas y se está intentando implantar el cribado neonatal, porque cuando el paciente ya tiene síntomas, aunque con el tratamiento se consiga evitar la muerte de nuevas motoneuronas, las que ya están afectadas constituyen un porcentaje muy alto, pero actualmente con los tratamientos que modifican la enfermedad conseguimos que los pacientes que fallecían no fallezcan y alcancen algunos hitos motores; que en el caso de aquellos que solo se sentaban, algunos lleguen a ponerse en pie y algunos logren andar, y que los pacientes que deambulaban no pierdan la deambulación, no pierdan la capacidad de marcha. Además de retrasar muchísimo todos los síntomas más graves.

¿En qué consiste el tratamiento de esta enfermedad? ¿Es posible su curación?

Actualmente, aunque hay posibilidad de utilizar tres tratamientos, en España están autorizados dos. Uno es una inyección que te aporta directamente el gen que falta, y que tiene una limitación de uso porque solo está indicada para niños muy pequeños. Aporta el gen que falta, pero no consigue meterse en todas las motoneuronas y, por tanto, es un tratamiento que mejora el pronóstico de la enfermedad, pero no es curativo del todo. Esa es una inyección única, y un seguimiento durante toda la vida. El otro es un tratamiento que se administra cada cuatro meses por vía intratecal –directamente en la médula espinal– durante toda la vida.

Además del tratamiento, ¿cómo se puede mejorar la calidad de vida de los afectados?

Hasta el momento en el que aparecieron los tratamientos modificadores de la enfermedad solo existían tratamientos paliativos y sintomáticos, que pueden ayudar a mejorar la calidad de vida del paciente, y entre los que se encuentran: adecuación de espacios, ortesis, fisioterapia intensiva, medidas para evitar la escoliosis, apoyo respiratorio nocturno –muchos de ellos tienen una BiPAP, que es una máquina que ofrece presión para la respiración y les permite mejorar la capacidad respiratoria–, y en aquellos que no consiguen tragar se puede hacer una gastrostomía para alimentar por vía directamente al estómago.

Los tratamientos sintomáticos ayudan a mejorar la calidad de vida del paciente, como adecuación de espacios, ortesis, fisioterapia intensiva, medidas para evitar la escoliosis, apoyo respiratorio nocturno…

Todas ellas son medidas paliativas o sintomáticas y no mejoran el pronóstico a largo plazo, pero son también necesarias, ya que solo con el tratamiento modificador de la enfermedad el paciente no va a ir bien y hay que acompañarlo de medidas rehabillitadoras, nutricionales, de vigilancia respiratoria, y medidas sociales y en el entorno: que el paciente esté bien adaptado y que pueda estar escolarizado. Facilitar su vida diaria, sobre todo ahora que los pacientes sobreviven mucho más y mucho mejor, es fundamental.

¿La esperanza de vida de estos pacientes es similar a la de las personas sanas de su misma edad?

Los pacientes que se tratan con fármacos modificadores de la enfermedad consiguen una calidad de vida que, excepto si se producen complicaciones graves, puede ser parecida a la de un individuo que no tiene la enfermedad, aunque con secuelas motoras. Actualmente el pronóstico es totalmente diferente. Piensa que yo he tenido pacientes con el tipo 1 –que es el tipo más grave, y el 4 el menos grave– a los que con cuatro o cinco meses los he diagnosticado y he dicho a los padres que no iban a sobrevivir más de dos años, y con ocho, 10 meses, o un año, han fallecido.

Como ocurre con todas las enfermedades raras, la sociedad tiene que involucrarse, y el conocimiento de la enfermedad y el apoyo a las familias y a los pacientes es fundamental

Sin embargo, los pacientes de tipo 1 que empecé a tratar en 2018 tienen ya tres o cuatro años y van a empezar el colegio. Para las personas que hemos vivido la enfermedad antes de disponer de estas terapias es algo sorprenden e ilusionante porque, seguramente, si se ha conseguido esto para esta enfermedad, hay muchas otras enfermedades en las que se pueden aplicar este tipo de tratamientos.

En esta, como ocurre con todas las enfermedades raras, la sociedad tiene que involucrarse, y el conocimiento de la enfermedad y el apoyo a las familias y a los pacientes es fundamental, porque al final no son tan raras; son raras, pero son muchas, y puedes tener cerca a una persona que padezca una enfermedad rara o minoritaria, y hay que implicarse.