David Herrera

Cuidar la salud bucodental no solo ayuda a lucir una bonita sonrisa o a evitar afecciones tan desagradables como la halitosis, sino que puede prevenir el desarrollo de problemas de salud tan graves como las enfermedades cardiovasculares –incluido el infarto de miocardio o el ictus–, metabólicas como la diabetes, o neurodegenerativas como el alzhéimer y otras demencias. La enfermedad periodontal, además, puede causar complicaciones a las mujeres embarazadas y a los pacientes diabéticos, entre otros. David Herrera, profesor titular de Periodoncia, codirector del Grupo ETEP (Etiología y Terapéutica de las Enfermedades Periodontales), ex presidente de la Fundación SEPA de Periodoncia e Implantes Dentales, y uno de los coordinadores del Curso de Verano de la Universidad Complutense de Madrid 'Vinculación entre la enfermedad periodontal y el alzhéimer', nos explica por qué las enfermedades periodontales –y en especial la periodontitis– afectan tanto a la salud general del organismo, y qué debemos hacer para prevenirlas y tratarlas.

¿Qué es la enfermedad periodontal y cuáles son sus síntomas?

Las dos afecciones principales son la periodontitis y la gingivitis, y por eso en vez de hablar de enfermedad periodontal, en general hablamos de enfermedades periodontales, que son las que afectan a la encía y a los otros tejidos que sujetan a los dientes que están debajo de la encía –el hueso, la raíz del diente…–, y las dos más importantes por su prevalencia y por su capacidad de destrucción son la gingivitis, que es una enfermedad superficial y reversible en la que solo se inflama la encía, y es prácticamente universal porque puede afectar al 90% de la población.

Y la periodontitis, en la que además de la inflamación en la encía se empiezan a destruir el resto de los tejidos que sujetan a los dientes: el hueso que sujeta a los dientes. Esta también es muy prevalente porque afecta a alrededor del 40-50% de la población adulta, pero además va destruyendo progresivamente los tejidos que sujetan a los dientes, y si no se trata y se controla se pueden acabar perdiendo piezas dentales.

¿Estas enfermedades tienen síntomas evidentes, o solo se detectan cuando vamos al dentista a hacernos una revisión?

Inicialmente hay un síntoma claro que es el sangrado de las encías, cuando te cepillas, o cuando comes, o incluso a veces espontáneamente, pero esto ocurre tanto en la gingivitis como en la periodontitis, con lo cual si uno tiene sangrado debería consultar al dentista. A veces ese sangrado no es fácil de ver, especialmente en los fumadores, y en esos casos la única manera de detectarlo en fases iniciales es la visita al dentista. Eso significa que aunque algunos signos nos pueden hacer sospechar del problema, a veces esos signos quedan muy oscurecidos, y por tanto las visitas periódicas al odontólogo son lo único que va a permitir detectarlo en las fases iniciales.

Antes de colocarse implantes es necesario que las encías estén sanas, porque si no es muy posible que se produzca una enfermedad periimplantaria

Cuando la enfermedad avanza resulta más evidente porque los dientes se pueden empezar a desplazar, a mover, se abren espacios entre los dientes, y resulta más fácil detectarlo, pero ya estamos hablando de fases moderadas / avanzadas, y el objetivo principal es identificar el problema lo más tempranamente posible y cuando ha causado el menor daño posible. La recomendación general, no solo para la salud de las encías, sino para la salud bucodental, es hacer al menos una visita al año al dentista.

¿Cuáles son los factores de riesgo que pueden hacer que una persona sea más propensa a sufrir enfermedad periodontal?

Son enfermedades multifactoriales, en las que intervienen muchos factores, aunque la causa principal son bacterias que están en las encías, pero para que estos microorganismos causen problemas intervienen factores genéticos que son muy importantes, y que modulan cómo se inflaman nuestras encías ante la agresión, y luego otros factores que ayudan a que esas bacterias puedan superar la capacidad de nuestro sistema inmune. Entre ellos destacan el tabaco, la diabetes, el estrés y la obesidad.

¿La colocación de implantes u otros tratamientos dentales puede influir en la aparición de enfermedades periodontales?

No afecta en ese sentido, y de hecho la colocación de implantes va a ayudar a un paciente que por ejemplo haya perdido dientes a tener la boca más sana, pero es cierto que los implantes también pueden verse afectados por enfermedades de las encías donde se han colocado, que se llaman enfermedades periimplantarias, y por eso es muy importante que en los pacientes que tienen periodontitis antes de colocarse implantes se consiga que sus encías estén sanas, porque si no es muy posible que los implantes sufran la misma enfermedad.

Prevención y tratamiento de las enfermedades periodontales

Se estima que en España ocho de cada 10 personas mayores de 35 años tienen algún tipo de enfermedad periodontal (gingivitis y periodontitis principalmente). ¿Qué se puede hacer para prevenir las enfermedades periodontales?

La prevención de las enfermedades periodontales se basa en hacer una higiene bucodental correcta, tanto con el cepillo normal, como sobre todo entre los dientes. Pero aun haciendo una higiene correcta, se necesitan también esas visitas periódicas al dentista, y que cuando este lo determine se realice una limpieza de boca para eliminar periódicamente el sarro que se produce a consecuencia de la acumulación de bacterias y placa.

Es necesario que el dentista realice una limpieza de boca periódicamente para eliminar el sarro que se produce a consecuencia de la acumulación de bacterias y placa

Con este sistema se puede conseguir una prevención adecuada en pacientes que no tengan riesgo muy alto, pero si además hay factores de riesgo como tabaco o diabetes, entonces también hay que trabajar sobre esos factores de riesgo.

Y en el caso de que ya se padezca alguno de estos problemas bucodentales, ¿cómo se tratan?

Cuando se detecta periodontitis lo que hay que hacer es limpiar esas bacterias que se han metido debajo de la encía. Hay dos fases: la primera fase se llama raspado y alisado radicular –que mucha gente lo llama curetaje, aunque no sea correcto–, y esa fase consigue limpiar esas bacterias, y detener la mayoría de las periodontitis, aproximadamente el 80%, y solo a veces, en el caso de periodontitis más avanzadas, es necesaria una fase adicional que incluye pequeñas cirugías que permiten limpiar más profundamente.

En principio en ninguna de estas fases se emplean medicamentos, excepto colutorios antisépticos que ayuden a potenciar la respuesta. Solo en pacientes con periodontitis muy agresivas se valora el uso de antibióticos sistémicos, normalmente después de haber analizado qué tipo de bacterias tiene el paciente. Pero esto no se hace de manera rutinaria, sino solo en los casos más difíciles y agresivos.

Además, las personas a las que se detecta periodontitis y se les trata, entran en un programa de prevención secundaria para evitar que la enfermedad vuelva a aparecer, que incluye las recomendaciones citadas para la población general como una higiene adecuada a diario, pero añadiendo un sistema de visitas periódicas con limpieza de boca cada cuatro a seis meses, y un control exhaustivo de los factores de riesgo que pueda tener esa persona.

Cómo afecta la enfermedad periodontal a la salud general

Las enfermedades periodontales se han asociado a la aparición de otras patologías, ¿cuáles son las más importantes con las que ya se han podido relacionar?

Sí, en 1989 un grupo escandinavo ya encuentra una asociación entre periodontitis y enfermedades cardiovasculares, y desde entonces se ha avanzado mucho. Las periodontitis pueden influir en el desarrollo de todas aquellas patologías que tienen una base inmunoinflamatoria porque continuamente están pasando bacterias de la infección de las encías a la sangre, y por tanto aumenta la inflamación sistémica. Así que todas aquellas enfermedades de base inmunoinflamatoria, como por ejemplo la diabetes, o las enfermedades cardiovasculares, se ven afectadas y favorecidas por la periodontitis.

La periodontitis aumenta el riesgo de sufrir infarto de miocardio o cerebral, y se ha asociado con el desarrollo de enfermedades neurodegenerativas como el alzhéimer

Sin duda, las que más estudios y más impacto tienen son las dos que he mencionado: la diabetes y las enfermedades cardiovasculares, porque aumenta el riesgo de sufrir infarto de miocardio o infarto cerebral, pero en los últimos años estamos viendo una relación con otras enfermedades, como las enfermedades neurodegenerativas, y el alzhéimer, porque de nuevo ahí hay una base inmunoinflamatoria, y las lesiones que se producen en el tejido cerebral se ven favorecidas por la periodontitis, lo que intensifica todavía más la importancia del tratamiento de la periodontitis y de su diagnóstico y manejo precoces.

¿Los pacientes con diabetes entonces deberían tener muchos más cuidados bucodentales que la población general?

Por supuesto, y debido a las evidencias científicas que existen en la asociación entre periodontitis y diabetes algunos autores han llegado a considerar que la periodontitis era una complicación de la diabetes. La periodontitis, además, aumenta el riesgo de desarrollar diabetes, de que la enfermedad esté mal controlada y de que se sufran complicaciones asociadas muy graves, pero también la diabetes aumenta el riesgo de sufrir periodontitis, por lo que se produce un círculo vicioso que hay que romper con el tratamiento periodontal para mejorar la salud general del paciente.

En la Sociedad Española de Periodoncia trabajamos con la Sociedad Española de Diabetes para que las autoridades sanitarias consideren la inclusión de la salud periodontal de las personas con diabetes en el sistema nacional de salud, porque si esta población de riesgo tiene las encías sanas esto supone un beneficio para el manejo de la diabetes. Incluso les hemos proporcionado datos de estudios realizados en Estados Unidos, que han revelado que en las personas en las que las encías estaban sanas disminuían los costes de la diabetes en alrededor de un 20%, lo que significa que en realidad no sería un gasto, sino una inversión, porque la prevención ahorraría esos costes.

El protocolo que se recomienda a la persona a la que se diagnostica diabetes es que inmediatamente valore su salud bucodental, y que si tiene periodontitis sea tratada. Y si hace eso los costes económicos de la diabetes bajan mucho, porque los pacientes tienen menos complicaciones y menos descontrol de la glucemia, y al final el coste global médico del paciente, incluyendo el tratamiento de las encías, se reduce.

En el Curso de Verano de la Universidad Complutense (UCM) que se celebró en julio se trató en concreto la relación entre las enfermedades periodontales y patologías neurodegenerativas como el alzhéimer, ¿hay evidencias científicas sobre esta asociación?

Efectivamente, en los últimos años se habían publicado algunos trabajos, y a finales del año pasado salió un estudio realizado por grupos de investigación de todo el mundo, que fue publicado en Science Advances, en el que demostraban cómo una de las bacterias patógenas que causa la periodontitis podía tener un papel muy relevante en la patogénesis de la enfermedad de Alzheimer, y de hecho proponían tratamiento. Esta publicación tuvo mucho impacto en los medios de comunicación a nivel mundial, y ha abierto una vía de investigación muy importante sobre la evidencia de las asociaciones de periodontitis y distintos tipos de demencia, incluida la enfermedad de Alzheimer.

Antes de quedarse embarazadas las mujeres deberían revisar sus encías y ponerlas sanas, porque la periodontitis aumenta el riesgo de parto prematuro y otras complicaciones para madre e hijo

En cualquier caso, como el daño en el cerebro se va acumulando es necesario mantener siempre una buena salud bucodental y no esperar a tratar las encías cuando se diagnostica la demencia. Y hay estudios actuales que indican que mantener la boca sana en estadios iniciales de demencia es muy beneficioso porque una persona que empieza con demencia se cuida peor la boca, y si la boca empeora come peor, y esto afecta a su calidad de vida y a su salud general.

Periodontitis: impacto en el embarazo

¿Qué consecuencias puede tener la enfermedad periodontal durante el embarazo?

Junto con las enfermedades cardiovasculares y la diabetes, esa sería la asociación que más se ha estudiado. Los resultados adversos de la periodontitis durante el embarazo, porque una mujer embarazada con periodontitis tiene más riesgo de tener, por ejemplo, un parto prematuro, un bebé con bajo peso, o preeclampsia, y que también es uno de los factores que causa más problemas a los neonatos. El riesgo que está más demostrado por estudios a nivel internacional es que la periodontitis aumenta el riesgo de sufrir parto prematuro.

Por supuesto, la recomendación es extremar los cuidados bucodentales durante el embarazo, pero también antes de la concepción. Es decir, que una mujer que tenga la intención de quedarse embarazada debería revisar sus encías y ponerlas sanas con anterioridad, si es que tiene problemas, porque durante el embarazo se va a agravar mucho la situación, y además aumenta el riesgo de que sufra complicaciones. Así que la recomendación actual es actuar cuanto antes, porque durante la gestación a veces ya puede ser demasiado tarde.

¿Y cuál sería el tratamiento de estos problemas bucodentales si la afectada es una mujer embarazada?

Se pueden tratar, y se han hecho muchos estudios para evaluar si en las mujeres con periodontitis que estaban embarazadas y recibían tratamiento disminuía el riesgo de efectos adversos, pero no se ha demostrado que eso ocurra porque quizá ya es demasiado tarde. Pero se puede hacer un tratamiento periodontal sin problemas entre el tercer y el sexto mes, principalmente, y eso claramente mejora la salud de las encías, aunque no se haya encontrado que reduzca el riesgo de tener un parto prematuro.

La base inmunoinflamatoria ya estaba allí, con lo cual quizá hacer una reducción de la inmunoinflamación sistémica durante el embarazo no sea suficiente para evitar sus efectos adversos. En el caso de pacientes con diabetes sí se ha comprobado que el tratamiento de las encías es capaz de reducir los niveles de glucemia –de hemoglobina glicosilada– tanto como si tomaras un segundo medicamento, y ahí está la demostración clara. Pero en el parto prematuro no, y seguramente es porque sea demasiado tarde.