Dr. Amós García Rojas

“Las vacunas han desempeñado un papel clave en la modificación de las formas de enfermar y morir en las poblaciones de los países desarrollados”, como ha explicado el Dr. Amós García Rojas, Presidente de la Asociación Española de Vacunología (AEV), en el marco de la presentación de la Semana Mundial de la Inmunización 2017, que se celebrará entre el 24 y el 30 de abril. De esta forma, y según este experto, mientras que antes de establecerse programas efectivos de vacunación, enfermábamos y moríamos fundamentalmente por enfermedades transmisibles, en la actualidad son las patologías de carácter crónico o degenerativo –cuyas principales causas se asocian al estilo de vida, y al proceso natural de envejecimiento– las que provocan la mayoría de las muertes, lo que ha convertido a las vacunas en una herramienta imprescindible para mejorar la salud pública. España se considera, junto a Reino Unido, un referente en calendarios y coberturas vacunales; sin embargo, el Dr. García Rojas advierte de la necesidad de mejorar esta protección en los adolescentes –por ejemplo en el caso de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH)– y los adultos, y explica cómo estos fármacos, además de proteger la salud infantil, favorecen un envejecimiento activo y saludable y contribuiyen a la sostenibilidad del sistema sanitario.

¿Cómo valora la actual cobertura vacunal en España?

En España, la cobertura vacunal en los dos primeros años de vida es muy elevada, y alcanzamos cifras superiores al 95%. Solo el 5% de los niños no están vacunados, y esto lo atribuimos a familias muy desestructuradas que no tienen contacto con el medio sanitario, y a padres que deciden no vacunar a sus hijos porque creen erróneamente que es lo mejor para ellos, y por eso no hay que demonizarlos, sino informarles y ayudarles a comprender que están equivocados. Al llegar a la adolescencia, sin embargo, esta cobertura desciende al 80-85%. Con respecto a la vacunación infantil, por lo tanto, tenemos una buena situación en España, y disponemos de un calendario común a todas las comunidades autónomas, a excepción de la vacuna contra la hepatitis A, que solo está en el calendario de Cataluña, Ceuta y Melilla.

“La cobertura vacunal para la infancia en España es brillante y envidiada por otros países de nuestro mismo contexto socioeconómico, sin embargo, en la población adulta decae considerablemente”

Es importante también destacar que se tiende a reducir el número de dosis, siempre en base a estudios científicos sobre inmunogenicidad y eficacia. Por ejemplo, en el caso de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH), que antes se administraba en tres dosis, ahora se ha reducido a dos dosis; y la vacuna del meningo C, de la que se ponían tres dosis en el primer año de vida, ahora se pone una sola dosis. En este país vacunamos muy bien en las primeras fases de la vida, y vacunamos razonablemente bien –aunque no tanto como nos gustaría a nosotros– en las últimas fases de la vida, pero tenemos un estatus vacío, que hay que empezar a llenar, en la vida del adulto. Por lo tanto, la cobertura vacunal para la infancia es brillante y envidiada por otros países de nuestro mismo contexto socioeconómico y, sin embargo, en la población adulta, y en el mejor escenario posible, la cobertura de vacunación antigripal, decae considerablemente, llegando a situarse en el caso de los mayores de 65 años en tan solo un 56-57%, que contrasta con la que la Organización Mundial de la Salud (OMS) tiene definida como cobertura óptima, que es del orden del 75%.

¿Cuáles son las causas sobre las que se debería actuar para mejorar la cobertura de vacunación en la población adulta?

La vacunación en adultos está más ligada a unos determinados perfiles de riesgo y difícilmente va a tener ese carácter poblacional que tiene en la infancia, salvo en algunas vacunas concretas, pero es fundamental subrayar que los adultos somos también susceptibles a recibir el gran arsenal preventivo que nos proporcionan las vacunas. La causa, básicamente, es la falta de información y concienciación por parte de todos, de la ciudadanía, de los mismos profesionales sanitarios, que no tienen en su agenda inmediata el reforzar la idea de la vacunación adulta, y porque no existen programas específicos que favorezcan el seguimiento periódico, como por ejemplo sí ocurre en los niños, y no todas las comunidades autónomas han desarrollado calendarios vacunales del adulto. Y sobre todo, y esto es muy importante, la falta de adherencia de la población adulta a la vacunación se debe a una falta de educación sanitaria, y a la creencia de que las vacunas son solo cosas de niños. En función de todo esto, desde el año 2011 al año 2015 apenas ha habido variabilidad en los niveles de cobertura en mayores de 65 años en el marco de una de las vacunas que es paradigmática en el marco de utilizarse en población adulta, que es la vacuna antigripal.

“Aunque los objetivos de la vacuna puedan ser diferentes en niños y en adultos, lo que cuenta al final es que las vacunas deben ser para toda la vida: en el niño, en el adolescente, y en el adulto, y que cada acto de vacunación es un beneficio solidario”

Varias comunidades autónomas ya tienen desarrollados calendarios vacunales para el adulto, y hay que hacer un esfuerzo para que los tengan todas. Y podemos tomar el ejemplo de Italia, donde ya no hablan de calendario vacunal infantil, ni de calendario vacunal para el adulto, sino que hablan de calendario vacunal para toda la vida. Y es que, aunque los objetivos de la vacuna puedan ser diferentes en niños y en adultos, lo que cuenta al final es que las vacunas deben ser para toda la vida: en el niño, en el adolescente, y en el adulto, y que cada acto de vacunación es un beneficio solidario. Las vacunas de la infancia no protegen durante toda la vida, por lo que durante la adolescencia y la edad adulta debemos revisar nuestras necesidades preventivas, ya que la correcta protección de la población a lo largo de la vida permite evitar la enfermedad y la discapacidad, y lograr un envejecimiento activo y saludable.

La vacuna de la meningitis B Bexsero no está incluida en el calendario vacunal obligatorio. ¿En qué casos está recomendada su administración?

Para unos determinados perfiles de riesgo, que incluyen una serie de patologías perfectamente definidas, y para los que además sí está financiada la vacuna, en cuyo caso se administra la vacuna frente al meningo B, tanto a niños, como a no tan niños. Y añado otro factor que creo que es importante, y es que estamos hablando de una patología en la que afortunadamente apenas tenemos casos, y no nos debemos volver locos con una enfermedad que, aunque es importante y nunca debemos bajar la guardia ante ella, tiene una incidencia muy baja. Es cierto que lo que estoy diciendo hoy se puede modificar perfectamente mañana, porque varíen las circunstancias y, de repente, haya que vacunar de forma generalizada, pero actualmente solo está indicada para ciertos perfiles de riesgo, en los que además la vacuna está financiada.

“Si hay tantos casos nuevos de sarampión es porque se ha bajado la guardia, y no es razonable que un niño padezca sarampión en el siglo XXI cuando hay medios para evitarlo”

Dice que la situación epidemiológica puede variar, y precisamente me ha llamado la atención que en Reino Unido, que han puesto como ejemplo de referente en cobertura vacunal, se hayan registrado bastantes casos de sarampión, una enfermedad para la que desde hace muchos años se dispone de vacuna…

Esto ha sucedido fundamentalmente porque un médico inglés, el doctor Wakefield, publicó en The Lancet un artículo falso que relacionaba el autismo con la vacuna triple vírica. En ese artículo aparecían más médicos firmantes que niños participantes en el estudio, y posteriormente se descubrió que los niños que habían incluido en el trabajo habían sido seleccionados por abogados que intentaban demandar a las compañías farmacéuticas que comercializaban las vacunas. Y esto se descubrió gracias a una investigación periodística independiente de Brian Deer, un periodista que demostró que se había falseado ese trabajo y lo publicó. Eso motivó que se expulsara del colegio de médicos a Wakefield, pero él emigró entonces a Estados Unidos, y en alguna ocasión se ha reunido con Donald Trump para asesorarle en temas de vacunación. De hecho, Donald Trump ha estado a punto, y no sé si lo habrá hecho al final, de nombrar presidente de un comité nacional de vacunas a un conocido activista anti vacunas, Robert Kennedy. Y si hay tanto sarampión en Reino Unido es porque después de aquel artículo de Wakefield, que hizo que The Lancet se tuviera que retractar de haberlo publicado, la cobertura vacunal bajó, y por lo tanto el sarampión ha continuado circulando en el país, la enfermedad ha repuntado, y sigue habiendo casos. Y en otro país europeo, Rumanía, que tiene una alerta abierta por sarampión con casi dos mil casos detectados, han muerto 16 niños por esta causa. En Rumanía, evidentemente, ha habido una bajada de protección de la vacuna triple vírica, y es que los movimientos anti vacunas tienen ese tipo de influencia, y si hay tantos casos nuevos de sarampión es porque se ha bajado la guardia, y no es razonable que un niño padezca sarampión en el siglo XXI cuando hay medios para evitarlo.

Vacuna contra el VPH: es necesario ampliar su cobertura

La vacuna que protege frente al VPH, y que se incluye en el calendario vacunal español hasta los 14 años, ha generado muchas dudas. ¿Ha mejorado su cobertura desde su implantación?

La vacunación contra el VPH, que se administra solo en niñas en nuestro país, ha ido aumentando su cobertura desde el año 2011 al año 2015, y ahora estamos en un 79%, pero todavía no llegamos a los estatus óptimos. Yo creo que hay que ser consciente de que fundamentalmente el impacto más poderoso de la vacuna del VPH es en la etapa anterior al inicio de las relaciones sexuales, y desde esa perspectiva y desde un punto de vista poblacional lo mejor es vacunar a las crías antes de que empiecen a mantener relaciones sexuales, aunque si alguna mujer se quiere vacunar de manera individual después de la adolescencia, y el ginecólogo entiende que es recomendable, perfecto. Se le receta y no hay ningún problema. Pero desde un punto de vista poblacional, lo adecuado es hacerlo alrededor de los 12 años. Dado que las coberturas vacunales frente al VPH que tenemos en España no son todavía explosivas, creo que antes de entablar nuevas batallas debemos ir consolidando lo que tenemos, para después intentar dar el salto si es necesario.

“Una vez que consigamos ampliar la cobertura vacunal del VPH en las adolescentes, podríamos empezar a debatir sobre la conveniencia de ampliar la oferta a otros sectores de la población, como es el caso de los varones”

¿Cree que sería conveniente vacunar también a los varones contra el VPH, tal y como recomiendan desde los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de Estados Unidos?

Sí; de hecho, los varones son susceptibles de desarrollar patologías a causa del VPH como cáncer orofaríngeo o anal, lo que ocurre es que en este momento, por la carga de enfermedad, el problema más relevante lo tenemos en el cáncer de cuello de útero en la mujer, y desde esa perspectiva creo que el debate fundamental debe ir dirigido a proteger a la mujer, sobre todo porque, como decía, las coberturas vacunales actuales no son muy razonables, sino que se pueden mejorar mucho todavía, así que nuestro objetivo debe ser ampliar esa cobertura en las adolescentes –que es donde se encuentra el mayor riesgo– y, una vez que lo consigamos, podríamos empezar a debatir sobre la conveniencia de ampliar la oferta a otros sectores de la población que también se pueden beneficiar de esta profilaxis, como es el caso de los varones, pero insisto en que si aún no hemos logrado que ese primer escalón sea sólido, no me parece conveniente subir un segundo escalón.

¿Y los padres están ya plenamente concienciados con la necesidad de esta vacuna?

Como te decía, tenemos un 79% de cobertura pero en este caso concreto, además, nos encontramos con que una niña adolescente ya es autónoma con respecto al acceso a la vacunación, y eso hace que acuda a vacunarse si quiere porque, si no quiere, no se vacuna. La malla protectora que ejerce la familia, como ocurre en las primeras fases de la vida, cruje algo en la adolescencia, con lo cual nosotros en Canarias lo que hicimos fue una campaña de vacunación frente al VPH dirigida exclusivamente a la mujer adolescente, porque ella es la que va a decidir si se vacuna. Y la prueba la tenemos en que cuando hay una red familiar de apoyo la cobertura es del 95%, pero cuando esta malla social quiebra un poco como ocurre en la adolescencia, porque el individuo ya tiene cierta capacidad de autonomía, se reduce al 79%, que tampoco está mal, pero hay que mejorarlo.

La importancia de las vacunas en adultos y embarazadas

¿Por qué es tan importante la vacunación en la edad adulta?

La vacunación en la edad adulta es muy importante por diversos motivos. El adulto puede necesitar vacunarse frente a ciertas enfermedades, bien porque no se haya vacunado durante la infancia, o porque necesite una dosis de refuerzo para mantener la protección, por ejemplo, contra la tos ferina, la difteria o el tétanos. Al desaparecer la circulación de ciertos virus gracias a la vacunación infantil, los adultos perdemos el estímulo natural que recibimos con la circulación salvaje de estos microorganismos. Conforme envejecemos también envejece nuestro sistema inmune, y con el tiempo se produce un descenso progresivo de la inmunidad. La presencia de ciertas patologías de base también hace que los adultos mayores sean más sensibles a contraer determinadas enfermedades transmisibles.

“La inadecuada protección de los adultos puede producir un desplazamiento de enfermedades propias de la infancia hacia la edad adulta, donde las complicaciones suelen ser más frecuentes y graves. En los países desarrollados la mortalidad por enfermedades inmunoprevenibles es mucho más elevada en los adultos que en los niños”

La inadecuada protección de los adultos va a tener consecuencias sobre las que tenemos que reflexionar desde el punto de vista científico de manera rigurosa. Puede producirse un desplazamiento de enfermedades propias de la infancia hacia la edad adulta, donde el riesgo de complicaciones es mucho mayor, y estas son a menudo más frecuentes y graves. Y aunque a veces el padecimiento de una enfermedad infecciosa puede ser más leve en el adulto, este puede actuar como reservorio natural de esa enfermedad hacia los que son más sensibles a tener complicaciones al padecer estas patologías. También pueden registrarse brotes en el colectivo de adultos no inmunizados, o con bajas coberturas de inmunización. Y hay que resaltar que en los países desarrollados la mortalidad por enfermedades inmunoprevenibles es mucho más elevada en los adultos que en los niños.

Por lo tanto, son numerosos los beneficios que obtendríamos al desarrollar estrategias para reforzar la idea de que la prevención con las vacunas es una herramienta básica para mantener la salud a lo largo de toda la vida, y se fundamentan en el hecho de evitar la enfermedad y las posibles discapacidades producidas por la enfermedad, preservando así la calidad de vida de las personas adultas. Y también queremos promover un envejecimiento activo y saludable, que es un factor crítico en el desarrollo de una sociedad tan envejecida como es la actual. Desde esa perspectiva conviene recordar, además, que España es el país de la Unión Europea con una mayor esperanza de vida, y el envejecimiento va a implicar, con toda seguridad, una mayor cronicidad, lo que supone un reto para la sostenibilidad del sistema sanitario, y una herramienta clave para hacer sostenible el sistema sanitario es que la población anciana no tenga incrementado el riesgo de sufrir determinadas enfermedades transmisibles.

La meningitis bacteriana tiene una mayor incidencia entre los menores de 20 años, pero esta enfermedad también puede ser mortal para los adultos. ¿Deberían vacunarse los mayores de esta edad contra el meningococo C?

Yo creo que tenemos que ser conscientes también de que en este tipo de enfermedades vacunando a los niños hacemos una protección de rebaño, que se extiende a la población adulta. Teniendo en cuenta la carga de enfermedad que este tipo de patologías tiene en los adultos –cuya incidencia es muy baja–, cumpliendo el calendario vacunal infantil es suficiente. Hay excepciones a esto, como es el caso de los turistas que viajen a países de riesgo y, evidentemente, hay circunstancias en las que nos tendremos que vacunar, y si en un contexto determinado se produce un brote de esta enfermedad, será necesario vacunar a los que son sensibles a padecerla pero, como pauta general, y teniendo en cuenta el efecto rebaño que comentaba, vacunar a los adultos contra la meningitis bacteriana del grupo C creo que no es necesario.

Lo cual no significa que no vacunemos frente a la enfermedad neumocócica, que también puede producir una forma de meningitis, pero básicamente cuando vacunamos frente al neumococo a los adultos, estamos protegiéndolos además frente a otras patologías, no solamente la meningitis, sino por ejemplo la neumonía. Actualmente todas las comunidades autónomas están vacunando con la vacuna antineumocócica polisacárida a los adultos con determinado perfil de patologías de base, que los hacen más sensibles a resultar infectados y a tener más problemas de salud serios por padecer una infección por el neumococo si no están protegidos, y a los mayores de 65 años. Algunas comunidades están vacunando también con la vacuna conjugada trecevalente a la cohorte de adultos que cumplen 60 años, y a adultos con determinadas patologías de base. Esto es así porque en el caso del neumococo sí hay carga de enfermedad, ya que se trata de un microorganismo que circula mucho, algo que no sucede en caso del meningococo C, y la epidemiología es la que marca la necesidad de la prevención.

“Las mujeres embarazadas se vacunan poco contra la gripe porque la consideran un riesgo relativo y no son conscientes del riesgo que puede suponer, mientras que la cobertura vacunal contra la tos ferina en el embarazo es superior, al ser una enfermedad que afecta grave y directamente al recién nacido”

Las mujeres embarazadas cada vez son más conscientes de la importancia de cuidar su salud para proteger también la de su bebé. ¿Ha aumentado la tasa de cobertura vacunal durante el embarazo?

Si me preguntas cuáles son las coberturas de vacunación frente a la tos ferina en la mujer embarazada en España en este momento no lo sé, pero estimo que estará entre un 60-70%, mientras que si hablamos de su tasa de cobertura vacunal frente a la gripe rondaríamos un 10-15%. Y esto es así porque la gripe la ven como un riesgo para sí mismas que no afecta a su bebé, y un riesgo relativo porque no son conscientes del problemón que puede llegar a suponer una gripe durante el embarazo, y no lo perciben así. Sobre todo si se trata de una mujer joven que no padece ni hipertensión, ni diabetes, y que ya ha tenido gripe otras veces sin mayores consecuencias. En cambio la tos ferina, aunque sea una enfermedad que también pasarían ellas en el caso de no estar inmunizadas, afecta grave y directamente a su recién nacido, y por ello asumen la responsabilidad de proteger a su hijo antes de que nazca. En Canarias adoptamos una estrategia que consistía en enviar sms a las embarazadas recordándoles la conveniencia de vacunarse, y con este sistema hemos conseguido mejorar la tasa de vacunación contra la gripe en embarazadas, y partiendo de un 5% hemos pasado al 15% que, aunque no sea para tirar cohetes, supone un aumento de diez puntos.

La protección del bebé empieza antes de su nacimiento con la vacunación de la embarazada, y el calendario de la embarazada es muy simple porque solo incluye la vacuna de la tos ferina y la de la gripe, pero en un futuro próximo se verá ampliado, por ejemplo, con la vacuna contra el virus respiratorio sincitial, de la que ya hay estudios en fase avanzada, porque es muy importante por la frecuencia y gravedad de esta enfermedad en el lactante, y se espera que en los próximos años se pueda incorporar como forma de protección del niño, vacunándolo antes de su nacimiento.