Dr. Agustín Albillos

Los nuevos fármacos antivirales indicados para el tratamiento de la hepatitis C han supuesto una nueva esperanza para los millones de infectados gracias a su probada efectividad y a la mínima incidencia de efectos adversos. Como ha explicado a Best Doctors, compañía especializada en servicios de información médica, el Dr. Agustín Albillos, jefe de Servicio de Gastroenterología y Hepatología del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, la eficacia de estos medicamentos “es elevada, superior al 90% incluso en los pacientes más difíciles de tratar, que son aquellos con cirrosis”. Hablamos con el Dr. Albillos sobre las características de este tratamiento y sus diferencias con la terapia estándar que se ha empleado hasta ahora.

¿Cuáles son las principales diferencias entre los nuevos fármacos y los que se han estado utilizando hasta ahora en el tratamiento de la hepatitis C?

Hay importantes diferencias, tanto en el mecanismo de acción, como en la efectividad. Con respecto al mecanismo de acción, los nuevos fármacos actúan directamente sobre la maquinaria replicativa del virus, mientras que los fármacos anteriores lo que hacían era potenciar el sistema inmune del organismo para que destruyera el virus. En cuanto a la eficacia, la que poseen estos nuevos medicamentos es significativamente superior en comparación con el tratamiento anterior, que consistía en la administración de dos medicamentos –el interferón y la ribavirina– que actuaban potenciando al sistema inmune del organismo para que destruyera el virus, es decir, no inhibían directamente la replicación viral. La eficacia de la combinación de interferón y ribavirina, que se ha utilizado durante muchos años, era bastante baja y se asociaba a numerosos efectos adversos.

Posteriormente empezaron a aparecer unos fármacos, los antivirales de acción directa, que se utilizaban combinados con interferón. Los primeros antivirales de acción directa son medicamentos que inhiben la replicación viral, inhiben directamente la maquinaria de división del virus. Pero estos fármacos, los inhibidores de la proteasa de primera generación, todavía eran poco potentes y había que utilizarlos en combinación con interferón. El empleo de estos medicamentos junto con interferón aumentó bastante la eficacia del tratamiento, pero también se incrementaban los efectos adversos, por lo tanto, en los pacientes que más necesitan la medicación, que son los pacientes cirróticos, o los pacientes con una fibrosis avanzada, este tratamiento, aunque era más eficaz que el previo de interferón y ribavirina, estaba muy limitado por la gran cantidad de efectos adversos, algunos muy graves, que causaban.

Disponemos de distintos fármacos antivirales de acción directa que actúan inhibiendo la maquinaria replicativa del virus C, que son altamente eficaces, y que prácticamente carecen de efectos adversos

Ahora disponemos de distintos fármacos antivirales de acción directa que, repito, actúan inhibiendo directamente la maquinaria replicativa del virus C, que son altamente eficaces, y que prácticamente carecen de efectos adversos. Y ya no se utilizan con inteferón; el escenario actual es el uso de terapias sin interferón con antivirales de acción directa, que pueden combinarse para evitar que el virus –que es bastante hábil– cree mecanismos para escapar a la acción del antiviral, es decir, que se dirigen a distintas dianas, a distintas vías de replicación del virus, inhibiéndolas, y así conseguimos vencer la capacidad del virus de crear resistencias y eludir la acción de estos fármacos; de modo que con las combinaciones actuales de distintos medicamentos, siempre utilizados de forma combinada, conseguimos, incluso en pacientes cirróticos, tasas de curación de la infección superiores al 90%, con mínimos o ausentes efectos adversos.

¿Durante cuánto tiempo es necesario seguir el tratamiento?

Es variable, y todavía las pautas no están muy bien definidas. La mayoría de los enfermos siguen el tratamiento entre 12 y 24 semanas. Este es el caso de los enfermos que más se están tratando ahora, que son los pacientes con cirrosis, es decir, los que ya han desarrollado la forma más grave, en la que el virus C ya ha causado un grave daño en el hígado con aparición de cirrosis. Es más fácil eliminar el virus y tratar la infección a medida que vamos disminuyendo o aminorando la gravedad de la lesión que el virus ha producido en el hígado, de modo que en aquellos pacientes en los que el virus no ha provocado cirrosis, y en algunos en los que ha provocado incluso solo una cirrosis leve, la duración del tratamiento puede ser más corta, y en pacientes que no tienen fibrosis, o ésta es leve, se están explorando incluso tandas de tratamiento de seis semanas de duración.

Y al cabo de esas seis semanas, ¿desaparece la infección?

Puede haber pacientes, aunque ahora el porcentaje es muy bajo, en los que al finalizar un tratamiento antiviral el virus es negativo, pero cuando retiramos el fármaco, cuando se acaba el tratamiento, el virus reaparece, por eso cuando hablamos de curación hablamos de que el virus en sangre continúa siendo negativo tres meses (12 semanas) después de haber suspendido el tratamiento. La ‘prueba de oro’ está a las 12 semanas de suspendido el tratamiento. Cuando hablo de eficacia me refiero a datos obtenidos a los tres meses de finalizar el tratamiento.

En un paciente con cirrosis compensada y que aún no ha sufrido complicaciones la eliminación del virus mejora mucho la enfermedad y su esperanza de vida se prolonga

Tengo entendido que la cirrosis no se puede curar pero, ¿qué ventajas supone para estos pacientes el uso de estos fármacos?

La cirrosis mejora mucho. Lo que hay que diferenciar es que en el tratamiento viral lo que curamos es la infección, la enfermedad producida por el virus C, y no la fibrosis o la cirrosis, aunque el pronóstico para estos pacientes también es muy bueno. Hoy sabemos que la cirrosis, no en sus fases más avanzadas clínicas, con descompensación, sino la lesión histológica, al menos parcialmente es reversible. En un paciente con cirrosis al que le tratamos el virus y que no ha tenido complicaciones el hígado va a mejorar mucho morfológicamente; seguro que no se cura y no revierte a la normalidad, pero también, y eso ya se sabe de los estudios con interferón, la esperanza de vida de ese paciente se prolonga, siempre y cuando no haya sufrido complicaciones. En otras palabras, en las formas más leves de la enfermedad, en las que todavía no hay cirrosis, la eliminación del virus prácticamente podemos decir que cura la enfermedad. Cuando hay cirrosis compensada, en la que el paciente aún no ha tenido complicaciones, la eliminación del virus mejora mucho la enfermedad. Es en el paciente que ha tenido complicaciones en el que ya es más cuestionable el beneficio del tratamiento antiviral en términos de prolongar la vida. Mal no le va a venir al paciente, pero ya no estamos tan seguros de cuál es el punto a partir del cual el beneficio es apreciable.

Un tratamiento antiviral sin efectos adversos

Y dice que el nuevo tratamiento apenas tiene efectos secundarios…

Efectivamente, no merece ni la pena mencionarlos porque no tienen ninguna importancia. Sí que puede producirse un cierto problema de interacción, es decir, el tratamiento no se puede administrar junto con determinados medicamentos porque interaccionan; bien porque inhiben la acción de estos medicamentos, o porque potencian su acción. Y estas interacciones existen en determinados grupos de pacientes que deben utilizarlos con cuidado, o usar algunos en concreto en vez de otros. Es el único problema clínico que puede tener su administración.

Pero se trata de tratamientos con prescripción médica, y antes de prescribir el tratamiento tenemos que fijarnos básicamente en tres cosas: primera, ante qué tipo de paciente estamos, qué gravedad tiene, en qué grado está infectado, pero también qué grado de lesión presenta en el hígado. En segundo lugar, qué tipo de virus tiene, porque hay varios genotipos del virus C y el tratamiento puede diferir entre unos y otros. Y lo tercero es qué otras enfermedades sufre el paciente y, sobre todo, qué otra medicación está tomando, que nos hará optar por una u otra pauta de tratamiento.

¿Está indicado este tratamiento para todos los enfermos de hepatitis C?

El tratamiento antiviral está indicado en cualquier paciente con infección por el virus C. Lo que sí es cierto es que una vez que se autoriza la medicación el 1 de abril, cuando se aprueba el plan nacional, no se van a tratar todos los enfermos a la vez, y lo que se ha optado es por una estrategia en la que se han puesto unos plazos, que es lo que ha hecho por ejemplo la comunidad de Madrid, y se ha convenido que hasta fin de año vamos a tratar a todos los pacientes cirróticos, a partir del año que viene, en los primeros tres meses o seis meses, vamos a tratar a todos los pacientes que tengan una fibrosis intermedia; y nos planteamos en un año y medio o dos tratar a los enfermos que tengan las formas más leves de la enfermedad, antes de que esas formas progresen.

Obviamente, lo primero en alguien que tiene un virus C es tratarle el virus C, pero no hay que olvidar que el alcohol es un tóxico para el hígado, y estar gordo es una causa de cirrosis y de potencial daño hepático

Además del tratamiento médico, ¿qué pautas deben seguir los enfermos de hepatitis C para mejorar su salud?

Hay una serie de medidas generales en la enfermedad hepática que no hay que desoír, sea cual sea el origen de la patología. Una es no beber alcohol, porque los dos tóxicos, el virus C y el alcohol, potencian su acción lesiva en el hígado. En segundo lugar está el problema de la obesidad, porque la grasa en el hígado produce cirrosis, y contribuye a agravar la cirrosis de cualquier otra causa. Por lo tanto, el control adecuado de peso, que conlleva un control de la resistencia a la insulina que suelen tener esos pacientes, es también bueno en términos de salud hepática. Hay otros factores que se sabe que aceleran la gravedad de la fibrosis, y uno puede ser el tabaco, que es un cofactor de daño hepático. Muchas de estas causas ya se conocían cuando no había tratamientos eficaces, porque se sabía que los pacientes infectados con virus C que fumaban, por ejemplo, tenían una enfermedad hepática más grave que los que no fumaban, y los obesos más que los que estaban en su peso. Obviamente, lo primero en alguien que tiene un virus C es tratarle el virus C, pero no hay que olvidar que el alcohol es un tóxico para el hígado, y el estar gordo es una causa de cirrosis y de potencial daño hepático.