Dr. José Miguel García Cruz

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) afecta a entre el 3 y el 7% de los niños en edad escolar, y por lo general se detecta entre los siete y los diez años de edad, cuando los afectados manifiestan dificultades adaptativas o de aprendizaje. Para que se diagnostique es necesario que el paciente presente los síntomas característicos del trastorno en todos los ámbitos -tanto en el hogar como en la escuela- y que le causen un malestar psicológico. El TDAH, además, puede aparecer asociado a otros problemas de salud y trastornos emocionales o de conducta. Hablamos con el Dr. José Miguel García Cruz, pediatra y coordinador nacional del grupo de trabajo TDAH y Desarrollo Psicoeducativo de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), sobre esta enfermedad que “es, junto a la obesidad y el asma, una de las patologías crónicas más prevalentes en edad infantil”.

¿Cuál es la causa del TDAH? ¿Se manifiesta de la misma forma en todos los pacientes?

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es la alteración del neurodesarrollo más frecuente en la infancia. Su origen es neurobiológico y, junto a la obesidad y el asma, es una de las patologías crónicas más prevalentes en edad infantil, y afecta entre un 3-7% de los niños en edad escolar. Se caracteriza por un nivel de impulsividad, actividad y atención no adecuados para la edad de desarrollo. El diagnóstico es exclusivamente clínico y no existe ningún marcador biológico. Fisiopatológicamente se han descrito alteraciones en la corteza prefrontal, menor volumen cerebral, y alteraciones en los ganglios basales. Hay evidencia científica de implicación genética, asociada a marcadores en cromosomas, y con genes relacionados con receptores y transportadores de dopamina y serotonina. La expresividad clínica es variable en los pacientes afectos y puede modificarse en el transcurso evolutivo.

El diagnóstico del TDAH es exclusivamente clínico y no existe ningún marcador biológico. Fisiopatológicamente se han descrito alteraciones en la corteza prefrontal, menor volumen cerebral, y alteraciones en los ganglios basales

Algunos estudios asocian el TDAH con la exposición a determinados tóxicos durante el embarazo. ¿Se ha comprobado si también existen factores de riesgo ambientales durante la primera infancia que contribuyan al desarrollo de TDAH?

Efectivamente, distintos investigadores han invocado el importante papel en la etiopatogenia del trastorno de los factores ambientales, fundamentalmente el consumo de tabaco y alcohol durante la gestación, exposición a plomo y zinc, así como el abuso de drogas (cocaína, heroína) y la prematuridad. Una buena medicina preventiva, con un adecuado control medioambiental y educación integral para la salud de dichos factores de riesgo, lógicamente repercutirían de forma positiva en la profilaxis de la patología por TDAH. Además, es importante reseñar los factores de riesgo psicosocial por su gran influencia en el control cognitivo y emocional.

Distintos investigadores han invocado el importante papel en la etiopatogenia del TDAH de los factores ambientales, fundamentalmente el consumo de tabaco y alcohol durante la gestación, exposición a plomo y zinc, así como el abuso de drogas y la prematuridad

Los expertos están alertando de un sobrediagnóstico de esta enfermedad, ¿por qué cree que puede estar ocurriendo esto, y qué medidas habría que adoptar para evitarlo?

Al ser el TDAH un trastorno de diagnóstico clínico, como muchas otras patologías del área mental (autismo, esquizofrenia, depresión, etcétera) y cuya certeza no se discute, algunos profesionales tienen dudas sobre su diagnóstico. La evidencia clínica y las referencias bibliográficas son cada vez más numerosas para disipar estas dudas, y la reciente publicación del DSM-V, Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría, es muy concluyente sobre la relevancia del trastorno.

Es posible que desde que el TDAH se ha hecho social y popularmente más visible se haya podido dar algún caso de diagnóstico no correcto, como por otra parte puede ocurrir por praxis inadecuada en cualquier otra patología, pero estamos todavía lejos, a nivel estadístico, de los casos que deben ser diagnosticados según la prevalencia para nuestro medio. No todo fracaso escolar es el resultado de un TDAH, pero una buena formación y una correcta ética profesional aseguran siempre una buena praxis médica en el manejo de toda patología, incluida el TDAH.

Tratamiento multidisciplinar del TDAH

¿Cuál es el tratamiento indicado para los niños con TDAH? ¿Es imprescindible que tomen fármacos?

El tratamiento del TDAH debe ser siempre multidisciplinar, tanto en el abordaje diagnóstico como en el seguimiento. La figura del pediatra de Atención Primaria por su proximidad a las familias es relevante, pero siempre se debe contar con el apoyo del sistema educativo (orientadores escolares, psicopedagogos) y psicológico (para el paciente y su familia). También hay implicación de los neuropediatras, así como de las asociaciones locales y nacionales de afectos por el trastorno. No olvidemos que es una patología con gran repercusión social, por lo que cuantos más profesionales de distintas disciplinas participen, mejor será el tratamiento y control evolutivo del TDAH. En los últimos años en el ámbito de decisión política, económica y social, ha existido en algunas autonomías mayor sensibilidad sobre este tema, pero todavía queda mucho por hacer, si nos comparamos con otros países de nuestro entorno europeo.

El tratamiento del TDAH debe ser siempre individualizado, y reservado para los pacientes con repercusión clínica moderada o grave en su vida diaria. Nunca debe ser exclusivamente farmacológico, sino combinado con abordaje conductual y psicopedagógico

El tratamiento, diferente para cada edad, debe ser siempre individualizado, y reservado para los pacientes con repercusión clínica moderada o grave en su vida diaria. Nunca debe ser exclusivamente farmacológico, sino combinado con abordaje conductual y psicopedagógico. En ocasiones, y según la edad o circunstancias sociofamiliares, los fármacos no son siempre necesarios.

En el abordaje terapéutico como profesionales debemos ser prudentes, autónomos y justos, y respetar siempre el criterio de no maleficencia, para evitar efectos perniciosos.

¿Necesitan estos niños una atención especial en el colegio o en casa, o el tratamiento sirve para que puedan hacer una vida normal, y dejen de tener dificultades de aprendizaje o de relación?

El TDAH es un trastorno de largo recorrido, que comienza en la infancia y puede continuar en la edad adulta. Los pacientes afectos necesitan, entre otras, medidas de adecuado tratamiento psicológico, que incluyan una buena terapia conductual, entrenamiento de habilidades sociales, terapia cognitiva, y adiestramiento y refuerzo para los padres. Asimismo, es fundamental el tratamiento psicopedagógico reeducativo con refuerzo escolar individualizado, así como un correcto programa de intervención en la escuela, con necesaria formación a los docentes.

“En los adultos los síntomas de sospecha de TDAH vienen marcados por la impulsividad, desatención y mala gestión del tiempo, así como otros trastornos comórbidos (depresión, ansiedad, trastorno bipolar), y problemas en su vida diaria, como desempleo, dificultades con su pareja, más accidentes, conductas arriesgadas...”

Con todas estas medidas se logran paliar las manifestaciones adversas en la vida diaria de los pacientes y minimizar los riesgos, especialmente en la época adolescente. Muchos pacientes, y algunos son personajes populares en la vida pública, padecen TDAH y llevan una vida saludable y feliz.

El seguimiento de los pacientes es fundamental, así como el de la familia, evaluando las ventajas e inconvenientes de las terapias propuestas, y reforzando la relación médico-paciente-familia-entorno.

Tiene que haber muchos adultos que no fueron diagnosticados de TDAH durante su infancia. ¿Qué signos pueden alertar de que una persona tiene este problema?

El TDAH es un trastorno neurobiológico heterogéneo en expresividad, evolución y gravedad, y en muchas ocasiones asocia comorbilidad, es decir, otras enfermedades asociadas, que dificultan el diagnóstico y el tratamiento.

En los adolescentes, la hiperactividad tiende a disminuir, aunque persisten la inatención y la alteración psicosocial. No es infrecuente la asociación de abuso de consumo de sustancias y conductas antisociales. En los adultos los síntomas de sospecha vienen marcados también por la impulsividad, desatención y mala gestión del tiempo y de la organización, así como otros trastornos comórbidos (depresión, ansiedad, trastorno bipolar), que conllevan asociación de problemas en su vida diaria, como desempleo, menor categoría laboral, dificultades con su pareja, mayor número de accidentes e infracciones, conductas arriesgadas, etcétera.

El abordaje en estos grupos de adolescentes y adultos es también necesariamente multidisciplinar, personalizado y comunitario, con inclusión de pareja y familiares, terapia cognitivo conductual, grupos de autoayuda, y tratamiento farmacológico cuando sea necesario.

¿Cuáles son los principales avances que se han producido en el diagnóstico y el tratamiento del TDAH?

Los principales avances en el diagnóstico y tratamiento del TDAH vienen marcados por la aparición reciente en 2013 del manual de diagnóstico DSM-V, que ya he mencionado, y que aporta respecto a la versión anterior: inclusión del TDAH entre los trastornos del neurodesarrrollo, aumento de la edad de inicio de los síntomas a los 12 años, necesidad para el diagnóstico de dos o más informantes, la presencia de trastornos del espectro autista no excluye el diagnóstico de TDAH, se habla de presentaciones (inatento, hiperactivo-impulsivo, combinado) y no de subtipos, y aporta ejemplos prácticos en función de la edad del paciente.

Los estudios de neuroimagen, cada vez más sofisticados y completos, siguen aportando hallazgos en los circuitos cerebrales de la atención y el sistema ejecutivo, que refuerzan que el TDAH es un trastorno neurobiológico

Los estudios de neuroimagen, cada vez más sofisticados y completos, siguen aportando hallazgos en los circuitos cerebrales de la atención y el sistema ejecutivo, que refuerzan que el TDAH es un trastorno neurobiológico.

En el arsenal farmacológico hay que citar la reciente comercialización en nuestro entorno de nuevos fármacos, ya en uso en otros países, como son el metilfenidato de liberación 30:70 y el profármaco lisdexanfetamina. Posiblemente en el futuro podamos también disponer como en Estados Unidos del no estimulante guanfacina. Además, es importante señalar los estudios cada vez más numerosos sobre la seguridad, tolerabilidad y eficacia de los medicamentos, tanto estimulantes como no estimulantes. Por otra parte, los estudios neuropsicológicos permiten definir mejor las estrategias terapéuticas y valorar la evolución y el impacto médico del tratamiento.