Dr. Ernesto Delgado Cidranes

Las enfermedades que afectan a los músculos, nervios y tejidos que forman el suelo pélvico pueden provocar un dolor pélvico cuyas causas no siempre se determinan, y que sin un manejo adecuado llega a cronificarse y a ser muy difícil de tratar. El Dr. Ernesto Delgado Cidranes, neuroanestesiólogo especializado en el tratamiento del dolor pélvico crónico y coordinador de la Unidad de dolor de suelo pélvico del hospital La Milagrosa (Madrid), nos explica en qué consisten estas patologías, como el síndrome de atrapamiento del nervio pudendo, cómo se diagnostican, y cuáles son las terapias más indicadas dependiendo de las características del paciente.

Según advierten desde la ADOPEC (Asociación de Dolor Pélvico Crónico) muchos pacientes se encuentran en una situación desesperada tras años sin encontrar solución, y sin saber que su problema, añade el Dr. Delgado, tiene que ser evaluado en una Unidad del Dolor por parte de un equipo interdisciplinar formado por expertos, ya que un diagnóstico precoz es clave para evitar daños irreversibles en los nervios y los músculos.

En los últimos años ha aumentado significativamente el número de casos diagnosticados de atrapamientos o neuralgias de nervios pélvicos que provocan dolor pélvico crónico. ¿Nos podría explicar en qué consiste?

El dolor pélvico crónico es una entidad multifactorial, en la que se experimenta un aumento de la percepción de los diferentes estímulos que se producen a nivel de suelo pélvico, una especie de amplificación de ese tipo de sensaciones. Cuando se habla de dolor de suelo pélvico hay que definir si es de tipo inflamatorio, si es nociceptivo, si es neuropático, si es un dolor mixto, o si también tiene un componente emocional, relativo a todo lo que ha sufrido, a las vicisitudes que ha tenido que afrontar el paciente desde que se diagnostica, hasta que se trata, o hasta que tiene la resolución final.

¿Cuáles son las posibles causas o factores de riesgo para desarrollar dolor pélvico crónico?

Si analizamos el dolor pélvico crónico depende mucho de raíces lumbares y lumbosacras, y sus principales causas están relacionadas con las estructuras que forman parte del suelo pélvico, por lo que puede tener un origen miofascial, pero también estar asociado a los diferentes sectores que componen el suelo pélvico: la sínfisis púbica, la vejiga, la uretra, la vagina, el útero, el recto, las fascias endopélvicas, el sacro, el coxis, las zonas vulvares, el diafragma, los músculos transversos, los oblícuos… Y por eso es tan complejo su diagnóstico y tratamiento.

Lo ideal es que el paciente con dolor pélvico sea valorado como mínimo por un ginecólogo, un urólogo, un fisioterapeuta y un anestesiólogo

Se trata de un problema multifactorial, y que le puede ocurrir a cualquiera. A veces te encuentras un síndrome doloroso de suelo pélvico secundario a una intervención quirúrgica, pero otras aparece en una persona que ha empezado a practicar deporte o que, por ejemplo, se ha montado por primera vez en bici y de repente desarrolla un síndrome miofascial por una sobrecarga biomecánica a nivel de determinada musculatura. Incluso se dan casos en personas que tienen relaciones sexuales por primera vez, o en mujeres a las que les practican una episiotomía durante un parto; es decir, la causa puede ser de lo más diversa y variopinta.

¿Qué pruebas diagnósticas se realizan para diagnosticar este tipo de patologías?

Como en cualquier tipo de dolor, lo primero es hacer una correcta anamnesis, una historia clínica del paciente. Hay que hablar con él o ella y averiguar en qué circunstancia comenzó ese dolor, comprobar si se puede atribuir a alguna causa, y si esta depende más de un factor biomecánico, estructural, químico, o eléctrico, porque ahí va a centrarse toda la estrategia posterior.

Hay que hacer un examen físico completo del paciente y ver, plano por plano, cuáles son las raíces afectadas. Esto se tiene que complementar con pruebas, que es necesario estudiar en un equipo interdisciplinar, formado por varios especialistas con experiencia en los distintos aspectos que abarca la patología y que mantienen una adecuada comunicación entre ellos.

Hay terapias alternativas a la cirugía para tratar la fibrosis, como la hialuronidasa o el plasma rico en plaquetas, pero no funcionan en todos los pacientes

Lo ideal es que cuando llegue el paciente pueda ser valorado como mínimo por un ginecólogo, un urólogo, un fisioterapeuta y un anestesiólogo, y este equipo defina qué pruebas se tienen que hacer: una radiografía, una ecografía avanzada, un electromiograma, una resonancia de suelo pélvico, una resonancia con contraste, un TAC, una cirugía laparoscópica de orientación en el caso de que sea una endometriosis… Hay que ir estratificando y personalizando cada prueba.

Sin embargo, no hay una prueba de imagen de la que nos podamos fiar al cien por cien para definir la conducta posterior aunque, obviamente, cuantas más pruebas contundentes tengamos, más posibilidades hay de afinar el diagnóstico y definir qué grado de intervencionismo se debe llevar a cabo en ese paciente. Lo que no puede ser es que un paciente llegue con un criterio quirúrgico sin haberse sometido a diferentes pruebas diagnósticas.

¿Significa entonces que no hay una prueba que sea especialmente más efectiva para este diagnóstico que otras, sino que depende de cada caso?

Exacto. Cuando hablamos de suelo pélvico hablamos de patologías como síndromes dolorosos regionales complejos, de pacientes con dolores neuropáticos intratables; son casos complicados que necesitan que su diagnóstico y tratamiento no lo lleve un solo especialista. Es una patología compleja y multicausal, que alberga muchos órganos y sistemas, y cada prueba proporciona una información. El equipo interdisciplinar se reúne y decide si hay que mandar otra prueba para poder alcanzar la mejor resolución, e incluso así, en ocasiones a los especialistas nos resulta complicado definir el tipo de tratamiento por el que nos vamos a decantar.

Estrategias para el tratamiento del dolor pélvico crónico

Cuando un paciente sufre durante años un dolor pélvico crónico –ya sea centralizado o periférico–, ¿qué tratamientos paliativos se pueden aplicar en una unidad del dolor?

Hay una serie de nuevas tecnologías emergentes en el tratamiento del dolor: láser, radiofrecuencia, magnetismo… No se trata de probar por probar, sino plantearse cuál puede ser la mejor solución en cada caso, porque si lo que tienes es una fibrosis se puede operar, pero corriendo el riesgo de que reaparezca, o se puede hacer algo para mejorarla, como poner hialuronidasa, plasma rico en plaquetas, células madre… Son terapias alternativas al tratamiento tradicional, que sería su eliminación quirúrgica; es decir, que se emplean para intentar solucionar así el problema, porque en algunos pacientes funcionan, y en otros no.

El dolor también tiene un componente emocional y puede cambiar en cada etapa de la vida

Sin embargo, cuando nos planteamos los tratamientos mencionados, u otros, tenemos en cuenta que incluso en el caso de que no eliminen la fibrosis sí podrían, por ejemplo, mejorar la elasticidad de las bandas fibróticas, y por lo tanto disminuir un porcentaje del dolor, que puede llegar a una reducción del 30 o el 40%.

También disponemos de unidades de neuromodulación cerebral, y en los últimos años estamos haciendo estimulación cerebral profunda para tratar la fibromialgia, modulando la plasticidad cerebral, actuando a nivel de corteza y a nivel de tálamo. Pero son elementos que se encuentran en investigación, y se reservan para aquellos casos en los que ya hemos aplicado otros tratamientos sin obtener respuesta.

Esta terapia abarca dos áreas: la del dolor crónico y la depresión que suelen experimentar estos pacientes, y los resultados son buenos, pero el paciente ha de pasar por diferentes etapas de tratamiento, y hay escalones de dolor y ascensores analgésicos, y si llega un paciente desesperado no nos podemos permitir el lujo de ir pasito a pasito, sino que habría que coger el ascensor y pasar a un nivel superior de intervencionismo.

Y en este momento los neuroestimuladores van a desempeñar un papel fundamental porque hay una mayor seguridad a la hora de colocarlos, mejores programaciones y mejores resultados.

¿En qué consiste el tratamiento con neuroestimulación y en qué casos está indicado el uso de un neuroestimulador en estos pacientes con dolor crónico?

La neuroestimulación del sistema nervioso no es algo nuevo, lleva muchísimo tiempo utilizándose, y los resultados han sido variables porque la tecnología se va desarrollando, pero en los últimos años los neuroestimuladores han mejorado mucho y su efectividad está cien por cien comprobada. El neuroestimulador es un dispositivo que se va poniendo en diferentes raíces con el objetivo de modificar la información de hiperexcitabilidad –que es el origen del problema–, y que cuando recorra la médula espinal –que es la última zona de captación cerebral donde se interpretan todos los dolores– llegue una información que sea diferente.

Lo importante es tener en cuenta que cada paciente interpreta esa neuroestimulación y neuromodulación de manera diferente, y que la duda no está en si el neuroestimulador sirve o no, sino en cuál va a ser la respuesta que va a tener ese paciente a la neuroestimulación, porque el dolor también tiene un componente emocional y puede cambiar en cada etapa de la vida.

Hay una escala del dolor –la escala visual analógica (EVA)­–, pero tengo pacientes a los que con un grado 7 u 8 en esa escala el dolor no les afecta tanto a su calidad de vida como a otros que tienen un grado tres, por lo que también depende del umbral del dolor de cada persona. El tratamiento del dolor es un derecho humano, y si el grado de afectación disminuye su calidad de vida y ya ha pasado por todos los escalones terapéuticos y los diferentes tratamientos no han resultado efectivos, acabamos en la neuroestimulación.

Para determinar dónde está atrapado el nervio pudendo hay que realizar un bloqueo diagnóstico con una prueba de imagen

Ese era el planteamiento antiguo, la neuroestimulación se veía como el último escalón, pero en los últimos cuatro o cinco años los anestesiólogos, los neuroanestesiólogos, los neurointervencionistas estamos muy contentos con los resultados de los neuroestimuladores, y el criterio actual es colocarlos mucho antes. Ahora los neuroestimuladores duran cada vez más tiempo y son recargables, y puede haber casos en los que incluso sin llegar a cirugía pautemos un tratamiento con un neuroestimulador.

¿Tiene efectos secundarios el uso de un neuroestimulador?

Sí, y de hecho el paciente ha de firmar un consentimiento informado. Todo electrodo que se coloque a nivel medular puede causar un daño como un hematoma, una infección… Puede ocurrir que duela el sitio de la punción, que se infecte, que se haga un seroma, que genere un hematoma a nivel del espacio epidural…

El tratamiento de fisioterapia y de rehabilitación del suelo pélvico constituye un 50% –y en algunos casos un 80-90%– del tratamiento del dolor pélvico crónico

Pero una vez que el dispositivo está colocado y no se ha producido ninguna de estas complicaciones, o ya se han solventado, lo peor que puede pasar es que no funcione, que el estímulo que tiene que producir no sirva a ese paciente o deje de resultar efectivo a largo plazo, o que se fibrose, o que se rompa el electrodo…, pero ya no va a causar ningún daño.

Atrapamiento del nervio pudendo

El atrapamiento del nervio pudendo es una de las causas de dolor crónico pélvico que tratan en las unidades del dolor. ¿Cuál sería el tratamiento adecuado para esta patología en concreto?

Si se ha diagnosticado un atrapamiento del nervio pudendo porque coincidieron la clínica del paciente, el examen físico, las pruebas electromiográficas, y la opinión de todos los especialistas, hay que quitar ese atrapamiento, y eso significa determinar en qué sitio está atrapado, porque hay diferentes partes del recorrido del nervio donde podría haberse producido el atrapamiento, y cada una de ellas precisa una conducta terapéutica determinada.

Para ello es necesario infiltrar un anestésico local con algún antiinflamatorio en la zona de sospecha, porque si el paciente experimenta alivio esto me dará esa información en tiempo real y, en caso contrario, tengo que seguir explorando el área concreta. Ese bloqueo debe ir acompañado de una prueba de imagen para saber en todo momento dónde está la punta de la aguja, y eso se hace por radiografía, o por resonancia magnética, o bajo control de TAC, o bajo control de ecografía.

En enfermedades del suelo pélvico, un diagnóstico precoz es clave para evitar daños irreversibles en los nervios y los músculos

Esta información va a ser el elemento fundamental para definir el tratamiento, ya sea una radiofrecuencia, la administración de alguna otra sustancia que alivie el dolor durante más tiempo, por ejemplo, si primero le voy a poner bótox a mi paciente para que el nervio se descomprima, si le indico al fisioterapeuta que trabaje en determinada musculatura…

En estos casos el diagnóstico precoz vuelve a ser clave, ya que si el atrapamiento dura un mes quizás sea totalmente reversible. Cuanto más rápido se actúe sobre esa patología, menos grado de afectación neurológica extrema va a sufrir ese nervio. Pero con el tiempo el nervio se va a ir denervando, y puede llegar a una etapa crónica y muchas veces irreversible, en la que es necesario realizar tratamientos más invasivos.

Dice que si el nervio lleva mucho tiempo atrapado el daño es irreversible. ¿En ese caso si se libera el nervio el paciente continúa teniendo dolor?

En el caso del suelo pélvico si el paciente no tiene un problema de atrapamiento muscular, ni miofascial, ni de fibrosis, sino un problema de denervación, hay que tratar específicamente el nervio. Pero hay que recordar que ese nervio termina en un músculo; es decir, es un sistema neuromuscular, y aunque el atrapamiento fue lo que condicionó el daño neural, ese daño neural, como es neuromuscular, va a terminar atrofiando y provocando daños a nivel muscular, y por eso tampoco lo podemos tratar por separado.

Habría que tratar el dolor del nervio por un lado, y seguir tratando siempre la afectación miofascial, y esto lo dejamos claro desde la primera consulta. El tratamiento de fisioterapia y de rehabilitación del suelo pélvico es una cuestión sine quanon del tratamiento del síndrome doloroso del suelo pélvico, independientemente de que el paciente tenga una cistitis intersticial, un vaginismo, un atrapamiento de dolor miofascial, una rectitis, una prostatitis… El tratamiento de fisioterapia es clave, y yo diría que su importancia es de un 50% en el conjunto del tratamiento, e incluso en algunos casos del 80-90% del mismo.

¿En qué casos está indicada la cirugía para solucionar el síndrome de atrapamiento del nervio pudendo? ¿Por qué se conocen tan pocos casos de éxito utilizando esta técnica?

Hay que partir del hecho de que la cirugía de suelo pélvico es muy compleja, y este tipo de intervenciones siempre las lleva a cabo un cirujano general, un proctólogo, un ginecólogo, un uroginecólogo; es decir, una persona que conoce perfectamente la parte estructural, la parte neural y la parte biomecánica del suelo pélvico y que, como cirujano, considera que estructuralmente tiene un elemento quirúrgico para descomprimir, para liberar, para eliminar una fibrosis, que permita obtener una solución para ese paciente.

Hay que definir si se trata de una cirugía diagnóstica o diagnóstica-terapéutica, resolutiva, porque se puede pedir al cirujano que abra para obtener información diagnóstica, para él mismo, y para los clínicos que están siguiendo ese caso. Si en el momento en que abres la cirugía además de ser diagnóstica es resolutiva, fenomenal.

El otro caso es aquel en el que el paciente viene diagnosticado (con una fibrosis, un atrapamiento…) y se le exige al cirujano que resuelva el problema. En ese caso sucede lo mismo que cuando tienes un queloide, o un determinado tipo de fibrosis, y es que el cirujano lo puede hacer muy bien y a pesar de ello producirse una recidiva, porque hay un elemento de cicatrización posterior a la etapa quirúrgica en la que el organismo va a responder de una forma diferente en cada caso.

A veces le quitas la fibrosis a un paciente, y este no vuelve a tener fibrosis, no se forma queloide y se elimina el atrapamiento, pero nadie te puede garantizar cómo va a evolucionar. Ahora se está trabajando en diferentes técnicas para tratar de evitar la reaparición de la fibrosis, como el tipo de sutura, pero la respuesta del paciente es muy diversa.

Dar a conocer las enfermedades del suelo pélvico

¿Qué medidas se deberían adoptar para dar más visibilidad a estas enfermedades y, sobre todo, para que cuando una persona experimenta un síndrome doloroso de suelo pélvico sepa a dónde acudir para que se lo diagnostiquen y traten adecuadamente?

Es imprescindible difundir por todos los medios a nuestro alcance la información sobre estas patologías. Los congresos médicos que tratan sobre el dolor de suelo pélvico son muy frecuentes en todo el mundo y son útiles, pero a ellos generalmente solo asisten los profesionales, y por eso ahora estamos planificando un congreso que tendrá lugar a finales de año en Madrid, y que será mixto: pacientes y profesionales, y en el que queremos que haya una mesa redonda en la que los pacientes expongan su caso concreto.

La labor de la ADOPEC, la Asociación de Dolor Pélvico Crónico, una organización sin ánimo de lucro formada por los afectados por este problema de salud, es también muy importante para dar a conocer todos los aspectos relacionados con estas enfermedades, y para ayudar a los pacientes que muchas veces se sienten perdidos y no saben a qué especialista acudir.

Un diagnóstico precoz es clave para evitar daños irreversibles en los nervios y los músculos, y las unidades del dolor españolas están haciendo un excelente trabajo, pero no puede ser que cuando llegue un paciente a nuestras unidades lleve ya tres o cuatro años con este dolor. Para evitarlo, las asociaciones de pacientes y todas las unidades de dolor interdisciplinar tenemos que estar visibles, y que la gente conozca que hay unidades eficaces en diferentes partes de España. El tratamiento del dolor se debe ajustar a los cánones y protocolos que dicta la Sociedad Española del Dolor (SED), que están basados en evidencias científicas. Y las terapias de suelo pélvico también deben ceñirse a ellos.