Dr. Francisco Álvarez

Los programas de diagnóstico prenatal se realizan para detectar antes del nacimiento del bebé malformaciones graves, cuya prevalencia es relativamente elevada, con el objetivo de poder minimizar sus consecuencias. Entre estos programas destacan el que identifica cromosomopatías como el síndrome de Down, y la detección de defectos del tubo neural, como la espina bífida. Una vez que ha nacido el bebé, se aplican otros programas de cribado para detectar precozmente, y antes de que se manifiesten los primeros síntomas, determinadas enfermedades que pueden afectar al recién nacido y que, gracias a un diagnóstico precoz, son más fáciles de manejar, lo que permite disminuir o eliminar las posibles complicaciones asociadas a estas patologías. El doctor Francisco Álvarez, presidente de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC), nos explica los criterios y los procedimientos que se siguen para realizar este tipo de cribados.

¿Qué criterios se siguen a la hora de realizar un cribado prenatal a una embarazada?

Uno de los criterios es la edad de la gestante. Es un hecho fehaciente que la embarazada del siglo 21 tiene una edad media significativamente superior a la de los años 80 del siglo pasado. La edad de la gestante por encima de 35 o 38 años marca una forma de enfocar el diagnóstico prenatal yendo directamente a un método invasivo, etapa final en el diagnóstico prenatal.

Otro criterio debería ser la actitud que tomara la gestante ante un diagnóstico prenatal con una malformación seria en el feto. Sería discutible, si la decisión es seguir adelante con el embarazo independientemente de la situación del feto, si es aceptable participar en un programa de cribado. Y digo discutible porque sin duda el diagnóstico prenatal no debe estar ligado a la interrupción voluntaria del embarazo.

La edad de la gestante por encima de 35 o 38 años marca una forma de enfocar el diagnóstico prenatal yendo directamente a un método invasivo, etapa final en el diagnóstico prenatal

¿Qué requisitos debe cumplir un programa de cribado para que resulte coste eficiente?

En el cribado prenatal fundamentalmente dos.

• Que la prevalencia de la anomalía que se pretende detectar no sea demasiado baja.
• Que el método de cribado utilizado tenga una sensibilidad y especificidad aceptables, próxima o superior al 90% la primera, y una tasa de falsos positivos no superior al 5% la segunda.

Lo que es fundamental es saber todo lo que ha ocurrido a lo largo del embarazo que se ha cribado, desde el momento en que entra en el programa hasta el resultado del parto, con todos los eventos que haya entre ambos.

En el cribado neonatal se han seguido clásicamente los criterios de Wilson y Jugner, marcados desde la OMS en el ya lejano 1968. Hacen mención a enfermedades que cursen con un daño o riesgo graves, que puedan ser corregidos con un diagnóstico y tratamiento precoces, enfermedades cuya incidencia sea relativamente elevada y para cuyo abordaje en el periodo neonatal exista una metodología analítica rápida, fiable, y económica. Se trata de un planteamiento desde los derechos del niño que, aunque plenamente vigente, ha venido a ser complementado con una perspectiva desde los derechos familiares y sociales. Esta nueva visión se ha visto favorecida con la introducción de las técnicas de espectrometría de masas y los estudios moleculares en los que se apoyan los denominados “programas de cribado ampliado”. La polémica suele estar en el alcance de dichos programas y en los criterios que se empleen para establecerlos en base a la trascendencia de las enfermedades en los diferentes grupos sociales o étnicos.

¿Cuáles son las malformaciones que se pueden detectar con un cribado prenatal?

La aparición de ecógrafos de alta sensibilidad, junto con la especialización de profesionales en el campo de la ecografía obstétrica, ha permitido diagnosticar malformaciones que anteriormente pasaban desapercibidas. Asimismo, las tecnologías emergentes han permitido un avance importante en el diagnóstico prenatal, fundamentalmente en malformaciones de herencia mendeliana.

La aparición de ecógrafos de alta sensibilidad, junto con la especialización de profesionales en el campo de la ecografía obstétrica, ha permitido diagnosticar malformaciones que anteriormente pasaban desapercibidas

En la actualidad, las mujeres retrasan cada vez más el momento de ser madres, lo que aumenta el riesgo de malformaciones en el feto, como es el caso del síndrome de Down. ¿Existen pruebas no invasivas que determinen de forma fiable si un feto es portador de este síndrome?

Desde hace dos décadas se está investigando en la obtención de un método no invasivo que permita un diagnóstico prenatal. Está claro que la prueba final de diagnóstico prenatal tiene que tener una sensibilidad y especificidad del 100%. Hasta ahora todavía no se ha conseguido una prueba no invasiva que permita obviar el proceso invasivo para obtener un diagnóstico definitivo. Las células fetales y el ADN fetal en sangre materna han sido y son, respectivamente, la esperanza de que en un futuro próximo se pueda evitar la necesidad de una prueba invasiva. Para ello es necesario automatizar todos los procesos, ya que el hecho de no necesitar una prueba invasiva significaría que prácticamente todas las gestantes querrían hacerse un diagnóstico prenatal.

La espina bífida y otras patologías 'cribables'

En el caso de que la espina bífida –otra malformación que se puede detectar con los cribados prenatales–, se diagnostique durante el desarrollo del feto. ¿Sirve esta detección precoz para resolver o minimizar esta afección?

El diagnóstico prenatal de la espina bífida abierta, meningocele o mielomeningocele, sin duda puede minimizar los daños en el recién nacido y en la madre. Un porcentaje elevado de fetos con espina bífida abierta tienen hidrocefalia, además de otras patologías, ortopédicas y urológicas. Un trabajo realizado sobre este tipo de malformaciones en los años 90 y publicado en el ‘New England Journal of Medicine’ mostraba las ventajas del parto abdominal frente al vaginal, en fetos con este tipo de malformación, en la calidad de vida futura del recién nacido.

El diagnóstico prenatal de un feto con espina bífida abierta, aconseja que el parto tenga lugar en un hospital de tercer nivel con UVI pediátrica, pues se espera el nacimiento de un neonato con problemas serios.

Por tanto, el diagnóstico prenatal de espina bífida abierta no solamente va a permitir a los padres tomar una determinación de interrupción legal y voluntaria del embarazo, sino que en el caso de continuar con el embarazo, también contribuye a minimizar los problemas que puedan tener tanto el feto como la madre.

El diagnóstico prenatal de la espina bífida abierta, meningocele o mielomeningocele, sin duda puede minimizar los daños en el recién nacido y en la madre

El objetivo del cribado neonatal es detectar en el recién nacido ciertas patologías, antes de que presente síntomas, de forma que el diagnóstico y tratamiento precoces reduzcan las consecuencias adversas y la mortalidad que ocasionan. ¿Cuáles son y en qué consisten las técnicas que se emplean para este tipo de cribado?

El cribado neonatal ha pasado de ser “metabólico” a “metabólico-genético” para muchas de las enfermedades “cribables” en la actualidad. El clásico ensayo de Gutrie ha dado paso primero a una generación de inmuno ensayos de diferente tipo y, más recientemente, a las denominadas tecnologías de detección múltiple (“multiplex”) que permiten detectar hasta 40 y más enfermedades con un único análisis. Fundamentalmente la espectrometría de masas en tandem es la responsable del gran avance producido en el cribado y la que permite el desarrollo de programas de cribado ampliado. Esta potencia diagnóstica, por su sensibilidad, se ve acompañada a veces de cierta polémica y suelen resolverse los posibles falsos positivos con la ayuda de pruebas bioquímicas denominadas “de segundo nivel” y estudios moleculares que incrementan su especificidad.

¿Qué avances más importantes se han producido en las técnicas de detección de malformaciones fetales o patologías en el recién nacido en los últimos años?

Fundamentalmente, los avances mas importantes se han conseguido en el campo del diagnóstico por imagen y en la tecnología emergente de aplicación en el laboratorio.