Dr. Álvaro Frías

El 2% de la población adulta padece trastorno límite de la personalidad, un problema psiquiátrico crónico cuyas principales manifestaciones son la impulsividad y la inestabilidad emocional, que interfieren en las relaciones sociales y sentimentales de los afectados, y dificultan su desarrollo académico y profesional. Sin embargo, como nos explica Álvaro Frías, doctor en Psicología experto en este trastorno, se trata de personas muy creativas y dinámicas, que con una terapia psicológica y farmacológica adecuada pueden conseguir flexibilizar la intensidad de su carácter y su impulsividad, y canalizar su chispa vital para aprovechar sus grandes capacidades. Este especialista acaba de publicar 'Vivir con el trastorno límite de la personalidad (Una guía clínica para pacientes)' (Desclée De Brower, 2017), un libro en el que describe los síntomas de esta patología y sus consecuencias, y ofrece consejos prácticos a los pacientes y sus familiares para mejorar su calidad de vida.

Has subtitulado tu libro 'una guía clínica para pacientes', pero tampoco será fácil convivir con una persona con trastorno límite de la personalidad, ¿puede servir de ayuda su lectura a los familiares y amigos de los afectados por esta enfermedad?

El libro, por supuesto, no está únicamente dirigido a estos pacientes, sino que puede incluso dar una visión más amplia a los clínicos y a los familiares de lo que es el diagnóstico de este trastorno tan complejo y tan heterogéneo, y ayudarles a comprender mejor los rincones que tiene el alma de estas personas, que muchas veces no se ve a simple vista, y que puede tener aristas impenetrables. El objetivo es ofrecer una visión clínica, desde el fondo del corazón de estos pacientes, que además de aportar las pautas a seguir para que ellos mejoren, puede ayudar sin lugar a dudas a los familiares y allegados a entender mucho mejor el trasfondo de la problemática que atraviesan las personas con TLP.

Lógicamente, no es lo mismo que el afectado por TLP sea tu hijo, que tu pareja, pero, ¿qué consejos les darías a las personas que convivan con estos pacientes para ayudarles a sobrellevar su enfermedad?

Lo primero, que el objetivo que debe tener el familiar o el allegado es que no solo ha de ayudar al paciente, sino ayudarse a sí mismo. Es decir, ha de encontrar un clarísimo equilibrio entre saber que tiene a su lado a alguien que sufre, pero también que, directa o indirectamente, voluntaria o involuntariamente, ese paciente puede hacer sufrir a la gente cercana. Preservar el autocuidado es un mensaje clarísimo que ha de tener presente el cuidador o el allegado, y creo que esto implicaría al menos tres vías. Una muy importante es que tenga contacto de alguna manera –y siempre que lo permita el paciente, si estamos hablando de un adulto–, con el equipo de profesionales que atienden al paciente, porque ha de conocer en profundidad la complejidad y las aparentes contradicciones que tienen estas personas. Así que lo primero es un apartado de psicoeducación para entender todas las ramificaciones que tiene este trastorno, o al menos la mayoría.

La segunda parte consistiría en que el allegado realizara un análisis profundo a través del paciente o de sus terapeutas, de sus propias emociones, y de cómo estas emociones pueden influir, negativamente o no, en las situaciones que pueden aparecer en la convivencia con el paciente. Emociones que tienen que ver con la rabia, la pena, la culpa…, y que, desgraciadamente, tienden a generar patrones de relación muy insanos con el paciente con TLP.

Y el tercer punto sería que dispusieran de unas pautas de intervención claramente establecidas para saber desenvolverse en situaciones especialmente delicadas y de mucha crisis que estos pacientes pueden experimentar, desde amenazas suicidas, a abuso de sustancias…; una especie de hojas de ruta que no están relacionadas con las emociones en sí mismas, sino que se activan en 'piloto automático' cuando se producen este tipo de situaciones tan complicadas. Yo diría que esto es un poquito la praxis básica de equilibrio entre el propio cuidador y el paciente. Cumplir estos tres objetivos es un poco el resumen de actuación, que conlleva que a veces habrá que dar al paciente afecto y comprensión, y otras veces habrá que poner control y límites.

¿A qué edad es más frecuente que se manifieste el trastorno límite de personalidad?

Lo lógico es que empiece a haber síntomas bastante visibles a partir de la adolescencia. Una vez que el adolescente se empieza a enfrentar a los avatares de la vida, como el primer rechazo sentimental, el primer temor de socialización, cuando ya se ha creado una imagen de sí mismo como alguien o no diferente al resto, el primer fracaso escolar…; es decir, todas las situaciones en las que estamos obligados los seres humanos a sentir frustración, derrota, rechazo…, es muy probable que estos adolescentes no simplemente lo vivan como algo pasajeramente negativo, sino que les genere una sensación de total descompensación emocional, y que a partir de ahí les provoque una cascada de problemas adicionales a nivel de irritabilidad, posibles abusos de drogas, necesidad de estar acompañado constantemente, desafío a la autoridad… Generalmente, en la adolescencia ya se empiezan a ver indicios claros y, de hecho, en la actualidad los manuales psiquiátricos oficiales permiten el diagnóstico de TLP a partir de los 16 años, lo que ha supuesto un avance respecto a lo que se podía diagnosticar oficialmente hasta hace muy poco.

En la adolescencia ya se suelen ver indicios claros de TLP, una vez que el adolescente se empieza a enfrentar a los avatares de la vida

A los pacientes les decimos que es como si ellos no hubieran superado la adolescencia; son como adolescentes eternos, con todo lo que eso implica a nivel del concepto del compromiso. Es como si los desafíos básicos a nivel socio-emocional de la adolescencia no los hubieran podido completar adecuadamente y se hubieran quedado bloqueados en esa etapa. Cuando se oye hablar de trastorno límite uno puede pensar que es como una vivencia de adolescente, y se podría considerar algo parecido, pero desgraciadamente no hablamos de un adolescente en orden cronológico, sino que se trata de alguien que, como mínimo, suele tener 25 o 30 años, y sigue teniendo una manera de sentir, vivir y actuar ante la vida que parece más propia de una edad anterior.

Interacción de genética y ambiente en el trastorno límite de personalidad

¿El trastorno límite de la personalidad (TLP) es innato, o se desarrolla a consecuencia de la interacción con determinados factores ambientales?

Hay una predisposición biológica a heredar o a tener un temperamento, una manera de ser, desde que uno es niño o niña, determinada. La mayoría de los individuos con este diagnóstico de niños tendían a ser biológicamente más sensibles, más dependientes del afecto de otras personas, pero evidentemente muchos niños y niñas tienen este temperamento y no acaban desarrollando trastorno límite, así que en muchísimas ocasiones la parte genética de riesgo tiene que interactuar con factores ambientales. Y los factores ambientales pueden ser multifactoriales, e incluyen desde experiencias traumáticas en el hogar, o incluso fuera (y no solo hay que pensar en los traumas de la infancia, porque también en la adolescencia son muy relevantes), la pérdida de seres queridos, que no es un trauma objetivo, pero para muchísima gente puede no ser algo pasajero, sino dejar una herida y un vacío profundo. Y también no solo hechos traumáticos, sino tipos de relación, o modelos educativos, que pueden ser poco equilibrados para un niño o niña muy sensible de base, incluyendo en esto –y tengo que decirlo– la sobreprotección.

La mayoría de los individuos con diagnóstico de TLP, de niños tendían a ser más sensibles, más dependientes del afecto de otras personas

Decías que puede haber una predisposición genética a padecer el trastorno límite de la personalidad, pero ¿es un desorden únicamente psicológico, o también existen alteraciones orgánicas asociadas a su aparición?

En general en salud mental, con la tecnología más puntera que hasta este momento existe, que para psiquiatría son las resonancias magnéticas funcionales, se ha visto claramente, en personas que ya tienen el diagnóstico, que el nivel de activación de determinadas zonas del cerebro es mayor o menor respecto a la población general, o respecto a otros pacientes psiquiátricos sin trastorno límite. Por ejemplo, si ahora mismo realizamos una resonancia magnética a una persona con un trastorno límite y otra resonancia magnética a una persona sana, lo que se suele ver es que la zona del sistema límbico está más activada en la gente con trastorno límite que en la población general. Y al revés, hay otras zonas, por ejemplo los circuitos frontolímbicos, que están menos conectados, más hipoactivados, en las personas con trastorno límite que en la población general.

Esto es lo que llamamos correlato biológico; un correlato es algo que se sabe que como mínimo acompaña al hecho de tener un padecimiento psíquico o psiquiátrico. Aunque lo que se sabe es que esto acompaña, pero no se sabe si es una causa que precede al hecho de tener el trastorno límite. Lo que sabemos es que, aunque no es un criterio diagnóstico, algunos problemas en el funcionamiento de la activación cerebral están claramente asociados con el trastorno límite de la personalidad. Pero te diría que la tecnología actual permite determinar esto en la mayoría de los trastornos psiquiátricos.

Es frecuente que las personas con un problema psiquiátrico desarrollen también adicciones o dependencia a sustancias, lo que se conoce como patología dual. ¿Ocurre esto también en el caso de los pacientes con TLP?

Sin duda. De hecho, el trastorno límite es el paradigma de la comorbilidad psiquiátrica. Calcula que entre un 40% y un 50% de la población que tenemos en nuestro servicio de salud mental tiene comorbilidad con trastornos alimentarios, trastornos por abuso de sustancias, trastornos de estrés postraumático y, como mínimo, también han sufrido un episodio depresivo claro a lo largo de su vida. No es que el trastorno límite sea un cajón de sastre, sino que se asemeja a los cimientos de una casa, que en la medida en la que no están bien puestos, generan más probabilidades de que se produzca un fallo de goteras, que la ventana no se cierre adecuadamente…, es decir, se trata de los cimientos emocionales de esa persona, y cuando los cimientos no están sanamente establecidos, la predisposición a desarrollar otros muchos trastornos mentales es altísima.

Si los cimientos emocionales de una persona no están sanamente establecidos, la predisposición a desarrollar trastornos mentales es altísima

Diagnóstico diferencial del trastorno límite de personalidad

Según esto y que, como explicas en el libro, los síntomas que mejor definen el trastorno límite de la personalidad son la inestabilidad del ánimo y la impulsividad, que son características frecuentes de las personas con otros problemas psicológicos, ¿cómo se diferencia entonces el TLP de otros similares?

Como el trastorno límite es un problema de personalidad, el diagnóstico debería ser longitudinal, y no se pueden coger los síntomas que se manifiestan en un momento dado de la vida, sino que la trayectoria del paciente a lo largo del tiempo tiene que hacer ver que es una persona que desde siempre, o casi siempre, ha sido completamente inestable, desde siempre o casi siempre ha sido impulsivo, desde siempre o casi siempre ha tenido problemas en las relaciones a nivel de ser o muy dependiente, o muy hostil, o muy ambivalente, desde siempre ha tenido problemas para saber quién es, dificultades con su identidad general…

En la evaluación tiene que quedar claro que estos rasgos son permanentes, porque si analizas a cualquier persona que sufre en un corte transversal puro y limitado en el tiempo, todos podemos parecer que tengamos un trastorno límite por los síntomas que mostramos en una determinada situación, pero lo importante es la trayectoria; si es algo que forma parte de su ser desde hace mucho tiempo. Y eso es lo que nos ayuda a distinguirlo de problemas que son, por así decirlo, más auto-limitados en el tiempo, como pueden ser muchos otros trastornos psiquiátricos. El criterio longitudinal es realmente la clave porque, si no, realmente todos en algún momento puntual de nuestra vida hemos podido parecer trastorno límite de personalidad.

No es nada raro que dos personas con TLP, una que sea muy egocéntrica, y otra muy entregada al prójimo, acaben como pareja

Además se trata de un diagnóstico muy heterogéneo. Científicamente aún no se han establecido claramente subtipos de trastorno límite, pero yo distinguiría dos perfiles en el trastorno límite: un perfil más egocéntrico, que claramente tiene baja empatía y un egocentrismo emocionalmente altísimo; y con el mismo diagnóstico que cumpliría los criterios está el perfil del individuo con trastorno límite volcado absolutamente en ayudar a los demás, hasta el punto de desautorizarse constantemente y dejar de respetarse emocionalmente a uno mismo. De hecho, no es nada raro que dos personas con TLP, una que sea muy egocéntrica, y otra muy entregada al prójimo, acaben como pareja. Evidentemente, eso acabará siendo un caos, y se convierte en un tipo de relación como de huésped y parásito, en la que uno va siempre pidiendo, y el otro se centra en dar.

Estas relaciones se suelen producir en gente joven con TLP, y no acaban fructificando. Yo te diría que un tercio de las personas con TLP acaba teniendo una relación estable, en la que hemos visto que el criterio de éxito y por el que se mantienen es porque son personas muy estables. Y los pacientes con TLP que se acaban casando con personas muy estables ya han experimentado previamente relaciones mucho más caóticas con otros TLP. Es como si pasaran a la siguiente fase. La queja que siempre tienen es "qué aburrimiento", "mira que es soso…", y yo les digo –hablo como si fueran chicas, pero es que casi todas lo son– "tú estás mirando solo la cruz de la moneda: te parece aburrido, necesitas chispa, pero piensa que gracias a esta serenidad y estabilidad que tú llamas monotonía, pertenece al único perfil de personas que pueden tolerar tu torbellino y caos emocional". Porque muchas veces las relaciones previas que han tenido han sido relaciones de maltrato mutuo, física y psicológicamente. Y cuando han venido de tantas situaciones tóxicas e intensas, algunos pacientes con TLP acaban madurando un poco, y prefieren como mal menor estar con alguien estable aunque les parezca aburrido. Además, nosotros intentamos que canalicen luego esa chispa que tienen de una manera sana, porque la búsqueda de chispa la necesitan.

Imagino que, además de la trayectoria en el tiempo, también se tendrá en cuenta, como ocurre en el caso del TDAH, que estos síntomas se den en distintos ambientes…

Por supuesto. En distintos ambientes, o que diversos síntomas del TLP surjan de una manera diferente, o no, en cada ambiente. Por ejemplo, muchas personas límites pueden ser muy hostiles, muy ariscas o irritables, con el mundo en general, y sin embargo esa misma persona en sus vínculos súper fusionados e hiperdependientes puede mostrarse sumamente entregada y cariñosa. Y este tipo de incongruencias forman parte del trastorno límite y denotan una altísima intensidad emocional, sea del polo que sea.

¿Varían los síntomas del TLP a lo largo de la vida, dependiendo de la edad o las circunstancias vitales del paciente?

Sí. Y no depende solo de las características del TLP, sino de la propia biología del ser humano. Se ve claramente, en estudios nuestros y de otros grupos que el trastorno límite a edades más tempranas es aparentemente mucho más caótico e impulsivo, más enérgico, puede asustar más y parecer de peor pronóstico porque se ponen más al límite. Sin embargo, a estas edades, o estas manifestaciones, son mucho más permeables y responden mejor al tratamiento.

El trastorno límite es mucho más caótico e impulsivo a edades tempranas, pero son pacientes más permeables y responden mejor al tratamiento

Con el tiempo, tanto por la acumulación de fracasos académicos o sociales, como por la biología y la propia caída del trastorno, lo externalizante predomina menos, hay menos impulsividad y menos caos, y el paciente se vuelve menos protestón, pero se aísla más, y lo que predomina cada vez más no es un ánimo inestable, sino que se va deprimiendo, y mostrando una clínica depresiva más prolongada. Empieza a haber más aislamiento, y empieza a ser incluso más desconfiado; ya no externaliza tanto los síntomas, sino que los interioriza. Y esto lo vemos no solo en los estudios, sino en la propia consulta, e incluso las terapias de grupo las tenemos divididas por bloques de edad, porque si juntaras a un paciente joven con TLP con uno que tenga 50 o 55 años, te preguntarías ¿estos dos pacientes tienen TLP? Sí, pero, aunque no siempre, generalmente con la edad, a consecuencia de factores biológicos y psicológicos, por el curso del trastorno, y también por la acumulación de problemas sociales, las manifestaciones varían mucho.

Y las experiencias negativas, que tarde o temprano todos tenemos, ¿alteran también la forma de comportarse de estos pacientes?

Habría que distinguir entre las cosas que les pasan en la vida antes de tener el trastorno, y las que les suceden después. Las de antes, como ya hemos comentado, son las pérdidas, la ausencia, o incluso la sobreprotección, que son factores que les ponen más en riesgo de desarrollar el trastorno. Pero, claro, una vez que ya tienen trastorno límite, el riesgo de que voluntaria o involuntariamente incurran en situaciones de riesgo social es altísimo. Por ejemplo, una persona con trastorno límite se puede poner involuntariamente en situaciones de riesgo sexual por abuso de sustancias, por moverse en ambientes sexuales peligrosos, etcétera. También se sabe que tienden a repetir patrones de relaciones caóticas como las que tuvieron con un padre o una madre; es decir, muchas veces copian el modelo que recibieron como víctimas, y vuelven a revictimizarse cuando ya son adultos. Y muchas veces, al acumular tantos fracasos de relación que no llegan a entender por qué les pasa, les lleva a pensar que la mejor de las opciones es el aislamiento. El aislamiento no es un criterio que indique que hayan dejado de ser dependientes, sino que han aprendido, o han gestionado la dependencia, de forma que no quieren volver a sufrir por ello, pero siguen siendo dependientes aunque estén totalmente aislados. Y se van deprimiendo más, y tienden a vivir en soledad, e incluso tienen más problemas de alcohol. Y si viene algún alumno y le explicamos que esto es un trastorno límite le cuesta entenderlo porque están acostumbrados a pensar en el caos, el follón…, y no siempre es así, ya que los síntomas van evolucionando por muchísimos motivos.

Se estima que la incidencia del TLP es similar en ambos sexos, pero suele ser más diagnosticado en mujeres que en hombres. ¿A qué crees que se debe esto?

Hay un criterio general, y yo diría que otro específico. El criterio general es que la mujer ante el sufrimiento pide ayuda. Eso es algo cultural y determina que, en general, a los circuitos de salud mental vengan más mujeres que hombres. Pero luego hay un criterio específico en el trastorno límite, y se sabe que normalmente el propio fenotipo o manifestación de los síntomas en el varón con trastorno límite, respecto a la mujer, es aún más hostil, más impulsivo, o más disocial. En algunos estudios se ha observado que es muy probable que muchos chicos con trastorno límite estén en prisión. Son muestras penitenciarias en las que hay una representatividad muy clara de chicos con trastorno límite; esa es la hipótesis principal que nos ayudaría a explicar por qué si en población general hay una igualdad de afectados en ambos sexos, en general aterrizan muchas más mujeres que hombres en los servicios de salud mental.

Los varones con trastorno límite son más impulsivos y antisociales que las mujeres con el mismo diagnóstico, y muchos están en prisión

Nuestros datos, por ejemplo, reflejan una prevalencia de siete u ocho mujeres que se diagnostican con TLP por cada hombre, pero se sabe que en población general los casos se igualan en ambos géneros, y eso es porque muchos de estos chicos acaban en prisión y, de hecho, la mayoría de los pacientes varones con trastorno límite que yo atiendo han tenido antecedentes penales. Son más impulsivos y más antisociales que las chicas con TLP. La mujer en general, no solo por temas culturales, sino por la propia biología y las hormonas –para bien y para mal–, tiene más en cuenta la opinión de otros. El hombre tiene un componente más de base psicopático, y eso en cualquier trastorno, incluido el TLP, se manifiesta también en estas diferencias sutiles, y no sutiles.

Cómo se trata el trastorno límite de personalidad

Supongo que lo ideal será iniciar el tratamiento cuanto antes. ¿Cómo se aborda el TLP? ¿Es posible curar este trastorno, o los pacientes necesitan terapia de por vida?

En principio lo mejor es intentar considerar el trastorno límite como una diabetes; es un problema que nos acompaña toda la vida y el objetivo es conseguir el máximo tiempo de estabilización, y por lo tanto el paciente ha de entender que el compromiso con su salud, con el tratamiento, es sin fecha de caducidad, lo cual no quita que mientras que en las primeras etapas y años –entre los dos y los primeros cinco años– el tratamiento es más intenso, si todo va bien con el tiempo hay un pool de pacientes que pueden alcanzar una mínima o cierta estabilidad y es menos periódico, salvo en los momentos en los que están en crisis y en los que vuelven a necesitar más sesiones.

El trastorno límite es como una diabetes, nos acompaña toda la vida, y el objetivo del tratamiento es conseguir el máximo tiempo de estabilización

En cuanto al tipo de tratamiento sería por una parte psicoterapia llevada a cabo por psicólogos, que preferiblemente deberían ser especialistas en trastorno límite porque estos pacientes lo requieren por muchas razones, y que tendría que combinar el formato individual con el formato grupal con otros pacientes con trastorno límite. Y también se administra psicofarmacología prescrita por el psiquiatra, que trataría la parte médica, no solo en los momentos de crisis, sino también para establecer medicaciones para atenuar, no el trastorno límite como tal, sino ciertos síntomas muy importantes en esta patología, incluyendo la inestabilidad del humor y la impulsividad, entre otros. Y las medicaciones psiquiátricas que se suelen dar son antidepresivos, como los denominados eutimizantes, que son los habituales, aunque muchos pacientes también toman ansiolíticos en momentos de crisis. El ansiolítico no es el medicamento habitual, sino que se utiliza en momentos de crisis, por el evidente riesgo de que luego hagan abuso, y esto hay que vigilarlo mucho en la población psiquiátrica y con trastorno límite.

Son personas que tienden a ser impulsivas, inestables, que tienen baja tolerancia a la frustración, que tienden a enfadarse fácilmente, y que tienen dificultades para establecer vínculos sanos y estables. Evidentemente, los profesionales no somos ajenos a la vivencia que hacen de las relaciones; de hecho, no dejamos de ser una persona muy importante en su visión psicológica del mundo, y por eso decía que el profesional tiene que estar muy trabajado internamente, y muy habituado a tener que enfrentarse a situaciones muy delicadas debido a cómo viven estos pacientes la relación terapéutica y el tratamiento.

Además de seguir el tratamiento, ¿qué otros factores o actividades pueden aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida de las personas con TPL?

Son personas muy artísticas, muy creativas y muy dinámicas, así que es fundamental que aprovechen estas cualidades tanto en un hobby, como en su proyección profesional, porque aquí tenemos pacientes que van mejorando y que son escritores, artistas… A nivel profesional o en sus aficiones pueden desarrollar su creatividad, a través por ejemplo de la danza, el baile, deportes –incluso deportes de riesgo porque les ayudan a canalizar esa búsqueda de sensaciones de una manera más sana–, teatro, pintura, música (tenemos un cantante), todo aquello que les ayude a canalizar las emociones, y no solo por su desarrollo laboral y académico y de hobbies, sino también como parte de su terapia, todas esas vías son bienvenidas, y desde luego les insistimos en ello porque a veces no son conscientes de sus grandes capacidades artísticas y creativas, que las tienen, pero aunque no se lo digan al mundo ni a la gente cercana, a nosotros sí que nos dicen que dudan de sí mismos y de sus capacidades, y que tienen mucho temor al fracaso, y por eso muchas veces llevan estas capacidades artísticas muy en petit comitè . Pero cuando nos permiten descubrir su mundo, sus escritos, sus dibujos, su manera hasta de maquillar…, comprobamos que son gente con unas tremendas capacidades innatas para la creación artística a todos los niveles.

Son personas muy artísticas, muy creativas y muy dinámicas, y deben aprovechar estas cualidades tanto en un hobby, como en su vida profesional

Nosotros les decimos que nuestro objetivo no es eliminar la impulsividad, la inestabilidad de ánimo, sino que queremos que esos rasgos de su manera de ser sean más flexibles y menos intensos, porque así son geniales y bienvenidos, tanto para ellos, como para el mundo y la gente que les rodea. Porque se pueden conseguir muchas cosas teniendo un punto de impulsividad, pero actuando con menor intensidad y un poco más de flexibilidad, y por ello no queremos eliminarlo, sino flexibilizar.