Dr. Néstor Szerman

Las adicciones comportamentales o adicciones sin sustancia –al sexo, al juego, a las redes sociales, a las compras compulsivas, a comer…--, suelen ser frecuentes en pacientes que sufren trastornos mentales, rasgos de personalidad disfuncionales, o cuadros depresivos, produciéndose en ellos lo que se conoce como patología dual, o enfermedad que cursa de forma simultánea o secuencial con un trastorno adictivo (con o sin sustancia) y otro mental, y cuya prevalencia es superior al 50%, según los expertos reunidos en las II Jornadas de Adicciones Comportamentales y Patología Dual, organizadas por el Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid, la Sociedad Española de Patología Dual (SEPD) y la Fundación Patología Dual. El Dr. Néstor Szerman, Presidente de la Fundación Patología Dual, y jefe de Servicio Salud Mental Retiro del Gregorio Marañón, nos explica en qué consiste este problema de salud y cómo se detecta y se trata.

He leído que hay personas con una mayor predisposición a desarrollar adicciones. ¿Cuáles son los principales factores de riesgo para que una persona se vuelva adicta?

Para padecer cualquier trastorno mental uno de los principales factores de riesgo son los antecedentes familiares, especialmente si están presentes en ambas ramas de la familia de un individuo. Y esas personas vulnerables son las más expuestas a sufrir cualquier problema mental, incluyendo las adicciones, tanto al consumo de sustancias, como asociados a comportamientos. En cada persona aparecen unos síntomas diferentes, pero sabemos que la persona vulnerable que presenta cualquier manifestación de trastorno mental, que no tiene por qué ser extremadamente grave, sino que puede tratarse de rasgos de personalidad patológicos, es más propensa a tener adicciones comportamentales.

Se ha comprobado que lo que engancha a la persona al juego, o al sexo, la zona del cerebro que se activa, es la misma que se activa con las adicciones a sustancias

Y hay ciertos rasgos que pueden predisponer a desarrollar adicciones. Elevados niveles de ansiedad, o los cuadros depresivos, se asocian a adicciones comportamentales, lo cual es muy sencillo de entender, porque a veces buscamos una solución a esa angustia y a esa tristeza con una conducta -por ejemplo, ‘darse una alegría’ saliendo de compras-, que produce una gratificación en el circuito de recompensa del cerebro, en el mismo sitio -aunque parezca asombroso- donde la provoca la cocaína. Se ha comprobado que lo que engancha a la persona al juego, o al sexo, la zona del cerebro que se activa, que es la corteza orbitofrontal, es la misma que se activa con las adicciones a sustancias. Y otras patologías muy vinculadas a estos problemas y que se consideran un importante factor de riesgo son el trastorno obsesivo compulsivo y el trastorno bipolar; no es infrecuente encontrar adicciones en estos enfermos a lo largo de su evolución, por lo que los médicos, cuando tenemos delante un paciente con una de estas enfermedades, tenemos la obligación de preguntar sobre las posibles adicciones, ya que muchas veces no se pregunta porque parece que no es correcto interrogar al paciente acerca de si roba en las tiendas (cleptomanía), o si juega demasiado, o si tiene un comportamiento sexual inadecuado. Y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), en el que los pacientes en la edad adulta siguen teniendo sintomatología, es otro de los trastornos mentales que pueden favorecer el desarrollo de adicciones.

Sustancias como el alcohol o las drogas producen un efecto estimulante sobre el sistema nervioso y el cerebro, pero en el caso de las adicciones sin sustancia -al juego, el sexo, Internet, las compras…-, ¿cuál es el mecanismo que desencadena este tipo de adicciones?

Cualquier sustancia o situación que produce recompensa va a actuar sobre circuitos cerebrales comunes; es un mecanismo natural que nos permite sobrevivir, pero que puede desencadenar la adicción en personas vulnerables -nadie elige ser adicto ni al móvil, ni al juego, ni al casino-, y hay personas que entran en el casino y se transforman, hasta con signos físicos evidentes, como pupilas que se dilatan, sudoración, un estado de excitación que se aprecia en los jugadores y no en otras personas, que a lo mejor entran en un casino con la intención de pasar un buen rato, apostar y divertirse, aunque hay quien se divierte y quien no se divierte con esa conducta; es algo cualitativo, pero aquí estamos hablando de otra cosa, y es que estos sujetos tienen circuitos cerebrales alterados que ponen en marcha conductas exploratorias de recompensa cerebral con determinados tipos de excitación, que no son comunes a las personas que no sufren este tipo de trastornos.

Un artículo publicado en la revista Nature en abril de este año señala que menos del 10% de las personas expuestas a situaciones o sustancias adictivas va a desarrollar una conducta adictiva

No hablamos de conductas, ni de hábitos, más o menos saludables, sino de enfermedades. La comunidad científica internacional ha establecido claramente que toda enfermedad mental es una enfermedad cerebral, y que toda conducta adictiva es una enfermedad cerebral. El abordaje de este tipo de enfermedades desde el punto de vista científico es muy importante porque hay un montón de aspectos moralistas, e incluso los propios médicos somos a veces partícipes de esos aspectos moralistas. Nuestro cerebro está constituido para sobrevivir; tenemos circuitos en el cerebro configurados para la supervivencia, para buscar las cosas indispensables para sobrevivir como agua, comida, sexo…, esos circuitos cerebrales que nos ayudan a cubrir las necesidades básicas y nos han permitido sobrevivir como individuos y como especie pueden ser, por distintos motivos, disfuncionales en algunos momentos. Y esa disfuncionalidad nos puede abocar a conductas adictivas que tienen un impacto negativo en nuestra vida. Sin embargo, solo una pequeña minoría de personas expuestas a situaciones que podrían calificarse como adictivas se llegan a involucrar en lo que llamamos adicción. E igual ocurre con las sustancias, solo una minoría de las personas expuestas a sustancias con capacidad adictiva va a desarrollar una conducta adictiva. De hecho, un artículo publicado en la revista Nature en abril de este año señalaba que menos del 10% de las personas expuestas a situaciones o sustancias adictivas va a desarrollar una conducta adictiva. Es difícil para los pacientes referir ese tipo de conductas, y un gran porcentaje de ellos oculta que está consumiendo sustancias adictivas, y si hablamos de comportamientos como puede ser la adicción al sexo, o la cleptomanía, eso produce una enorme vergüenza, porque la sociedad lo ve como un vicio, en vez de considerar que la persona afectada tiene una enfermedad.

Si saben que es frecuente que las personas adictas sufran una enfermedad mental, que en muchos casos precede a la conducta adictiva aunque no haya sido diagnosticada, y por lo tanto la patología dual es tan común, ¿por qué no es lo primero que se tiene en cuenta cuando uno de estos pacientes solicita atención sanitaria?

Tenemos un problema en esto, y es que en este país, y en otros muchos de Occidente, disponemos de dos redes para tratar al paciente: una red de adicciones, y una red de salud mental. Dos redes que no suelen estar ni conectadas, ni relacionadas, que suelen ser tratamientos secuenciales. Es algo que está cambiando, y la Sociedad Española de Patología Dual viene proponiendo la unificación de las redes, y que no haya dos puertas para un mismo enfermo, y sea necesario que entre por una o por la otra. Ya hemos eliminado el ‘síndrome de la puerta equivocada’: ‘aquí no es, aquí tratamos depresiones’, o ‘aquí no es, aquí tratamos adicciones’. De hecho, en Madrid, y en otras comunidades también, en estos momentos se está avanzando con las autoridades sanitarias en la unificación de las redes, pero todavía en más de la mitad del país siguen existiendo dos redes o dos puertas de entrada para tratar a un único enfermo mental, y la unificación de las redes y la identificación de sitios para tratar la patología dual va a producir seguramente un avance, un salto cualitativo, como dicen los políticos, para nuestros pacientes. Por ejemplo, en el mes de enero, presentamos en la sede del Plan Nacional sobre Drogas en el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, un libro sobre recursos asistenciales en patología dual, y estamos desarrollando ahora otros instrumentos para poder llegar a la sociedad desde la Fundación de Patología Dual con instrumentos que permitan a la gente conocer los recursos disponibles sobre patología dual, no solamente para los enfermos y sus familias, sino para los médicos, los profesionales, los psicólogos, e incluso para las autoridades sanitarias.

En el Gregorio Marañón ustedes han elaborado el programa para el trastorno por uso de alcohol y patología dual, ¿lo han puesto ya en marcha?

Sí, yo estoy en el centro de salud mental de nuestro hospital, que es el Centro Salud Mental Retiro, donde tenemos la asistencia con una cartera de servicios que está articulada en distintos programas, y uno de los programas importantes es el que trata el alcoholismo y la patología dual, que está centrado sobre todo en pacientes que acuden con problemas de alcohol, que quizá es el más llamativo, y pasan a un programa de valoración, en el que se hace una valoración basal, con un instrumento que nos indica qué otros problemas, qué otra patología dual, tiene este paciente, a parte del consumo de alcohol, y entra en un programa terapéutico. A este programa puede acceder cualquier persona que lo necesite y cumpla los requisitos de admisión, porque se trata de un servicio público abierto a toda la Comunidad de Madrid.

Diagnóstico y tratamiento de la patología dual

Si las adicciones comportamentales se equiparan a las adicciones a drogas en cuanto a sus manifestaciones sintomáticas, genética y neurobiología cerebral, ¿es también similar su abordaje?

Los tratamientos deben ser personalizados. Si hablamos de patología dual debemos observar qué manifestaciones de enfermedad mental y que conductas adictivas sufre cada paciente en concreto, y eso va a determinar un tratamiento, un abordaje específico, desde el punto de vista farmacológico, psicológico…; y las técnicas que vamos a emplear no son exactamente las mismas, ni los fármacos serán los mismos, porque no es lo mismo ser adicto al alcohol, o ser adicto a un estimulante, y que eso se acompañe de una adicción comportamental al juego, al sexo… Dependiendo del tipo de patología dual vamos a emplear un tratamiento u otro. Hay muchos aspectos comunes, porque todavía estamos en los comienzos, pero tenemos que diferenciar y buscar el tratamiento más específico para cada paciente, que además debe ser multidisciplinar, ya que no tiene sentido hoy en día, con los avances científicos que existen, separar los distintos tratamientos, sino que hay que combinar el biológico con el psicológico y social, y que se trate de una terapia integral.

Si hablamos de patología dual debemos observar qué manifestaciones de enfermedad mental y qué conductas adictivas sufre cada paciente en concreto, y eso va a determinar un tratamiento, un abordaje específico, desde el punto de vista farmacológico, psicológico…

En el caso concreto de las adicciones a las nuevas tecnologías, es muy frecuente que los afectados sean niños o adolescentes, ¿cómo se puede detectar y prevenir?

Con respecto a la especial vulnerabilidad de la gente joven hay que destacar, por ejemplo, el peligro que supone el juego online. La publicidad de las apuestas online se puede ver actualmente en cualquier partido de fútbol. Y se trata de un juego anónimo, rápido, con un fácil acceso para un adolescente. La adolescencia es la época en la que el joven empieza a separarse de la familia y busca su identidad en el grupo de amigos, y en ese proceso, si no hay una evolución madura, pueden aparecer distintos problemas, entre otros, que alguna de estas conductas anide con mayor intensidad. El juego patológico online, al ser una conducta que puede mantenerse anónima nos preocupa especialmente. Pero cuando a veces se habla de adicción a Internet, no es del todo correcto. Al igual que no hablamos de adicciones a los bares ni a las cajetillas de tabaco, sino de adicción al alcohol (lo que está dentro del bar), o adicción al tabaco (que es lo que está dentro de la cajetilla), Internet no es otra cosa que un vehículo, muy útil y necesario, pero que también ofrece una disponibilidad absoluta para acceder en cualquier momento, y a cualquier hora, a contenidos inadecuados. Entre las numerosas opciones que puedan ser de riesgo para los jóvenes, y también para los adultos, en la Red, se encuentra la pornoadicción -que no es lo mismo que la adicción al sexo-, la compra compulsiva (muchas personas pierden mucho dinero por la necesidad compulsiva de comprar), o el enganche a las redes sociales y a consultarlas de forma compulsiva, que lleva a los afectados a distraerse de otras cosas importantes. No hay que demonizar Internet, pero es un lugar donde uno puede encontrar problemas.

Con respecto a las soluciones a la adicción a las nuevas tecnologías en los jóvenes, creo que el uso de teléfonos móviles y de Internet debe estar establecido y limitado. No podemos tener una sociedad, en la que el aislamiento social progresivo a través de las pantallas es cada vez mayor; es decir, los jóvenes tienen que interaccionar con otros jóvenes. Los padres estamos en la obligación, no de cerrar Internet, pero sí de establecer un tiempo adecuado para cada actividad. Al revés que en la adicción a sustancias, donde pretendemos que el paciente no vuelva a consumir, en las adicciones conductuales de las que estamos hablando no le voy a quitar a mi hijo el móvil para siempre, ni le voy a quitar el ordenador, porque eso es absurdo, sino que tenemos que fomentar el uso adaptativo, es decir, aplicar el sentido común al tiempo que hay que dedicar a eso, y desde luego prestar especial atención al tipo de contenidos al que acceden. Los jóvenes se acuestan con el móvil con la excusa de que lo utilizan como despertador, y eso es un error, porque lo seguirán utilizando a deshora para acceder a las redes sociales y conseguir más amigos o seguidores, por ejemplo, o van a continuar wasapeando con alguien y restando horas al sueño. Si empezamos a ver signos de aislamiento en el niño o adolescente, o irritabilidad cuando se le prohíbe o no es posible que acceda a Internet o al móvil, son síntomas de que ese joven ha perdido un poco el control o la libertad sobre el uso de las nuevas tecnologías.

Está bastante extendida la idea -y no solo entre la gente joven- de que el consumo de cannabis no es perjudicial si no se abusa de esta sustancia. ¿Cuál es su opinión al respecto?

Mi opinión al respecto es que hay muchas personas que beben alcohol, y es normal, y la mayoría de la gente bebemos alcohol y no pasa absolutamente nada, e igual podría pasar con el cannabis. ¿El alcohol es una sustancia que no tiene ninguna relevancia sobre el impacto de la salud? No, no es así, pero se usa, es una droga legalizada, y quizá está bien que siga siendo así. Hay países en que no es legal, en los que es ilegal consumir alcohol, como cualquier país musulmán seguramente. Respecto al cannabis está cambiando la visión de la sociedad; hay una mayor permisividad, una mayor disponibilidad, aunque yo advertiría que se tuviera mucho cuidado con los adolescentes, porque ellos no deberían de tener acceso a ninguna sustancia con capacidad dañina, y el cannabis la tiene, y mucha, en un cerebro adolescente, porque está en desarrollo y, además, sabemos que las personas con enfermedades mentales adelantan el consumo de cannabis. Los adolescentes que tienen vulnerabilidad, un elevado riesgo, de padecer cualquier trastorno mental, y especialmente si éste es grave, adelantan a veces en dos años, o más, el consumo de cannabis. O sea, que un adolescente que va a tener una enfermedad mental, o está en grave riesgo de ello, va a consumir el cannabis antes que otro adolescente, que normalmente hasta los 18 o 19 años no lo prueba.

En el caso de los adultos, es como si usted me dice que hay personas que cuando salen, beben copas y se lo pasan muy bien, bueno, pues que lo sigan disfrutando, pero aquí no hablamos de hábitos, ni de consumos, sino de enfermedades mentales, y el cannabis está vinculado a enfermedades mentales, sin lugar a dudas, como también el alcohol, y el tabaco. En un adolescente el consumo de cannabis supone un grave riesgo de cara a desarrollar patología mental, pero no así en una persona adulta.

¿Es posible curar una adicción, o se es adicto de por vida?

Absolutamente sí. Aunque curar, los médicos no curamos; los médicos tratamos las enfermedades. ¿El colesterol se cura? No. ¿La hipertensión se cura? No. Se tratan en ambos casos, y con la artritis pasa igual. Pero la patología dual la tratamos muy bien, y las personas se reintegran a su vida, y pueden desenvolverse perfectamente con el tratamiento apropiado para su patología dual, y con una correcta adherencia a dicho tratamiento durante el tiempo que sea necesario en cada caso.

¿Cómo se puede mejorar el tratamiento de la patología dual?

Los grandes avances neurocientíficos todavía no llegan, no se trasladan, a la clínica diaria, al trabajo cotidiano de los médicos, pero evidentemente estamos en un momento de cambios profundos que va a dar lugar a una medicina mucho más personalizada en las próximas décadas. Y gracias a esos cambios vamos a poder tratar exactamente a los individuos, y no las enfermedades. Una persona puede tener distintas manifestaciones de enfermedades y, por lo tanto, trataremos a un individuo que tiene muchas cosas, entre ellas adicciones comportamentales. En el caso de los adolescentes, hay que tener en cuenta que tienen cerebros muy vulnerables, y es importantísimo mantener a los jóvenes lo más alejados posible del consumo de sustancias como alcohol o cannabis, y otras similares, que son perjudiciales y dañinas, pero también debemos establecer un control sobre su acceso y uso de los instrumentos tecnológicos que, como ya he comentado, son muy útiles y han abierto el camino a una nueva civilización y una nueva cultura, pero que en una minoría pueden dar lugar a situaciones muy complicadas y tener un impacto muy negativo en su vida.

Los adolescentes tienen cerebros muy vulnerables, y es importantísimo mantenerlos lo más alejados posible del consumo de sustancias como alcohol o cannabis, pero también debemos establecer un control sobre su acceso y uso de los instrumentos tecnológicos

Si partimos del modelo de patología dual, y estamos convencidos de que esa persona no solo tiene una adicción a las redes sociales, sino que tiene algo más, hemos de tratar el trastorno que tiene de fondo y, además, a este tipo de adicciones le damos un tratamiento psicoterapéutico. Lo importante es saber que cuando nos enfrentemos a una adicción hay que ir al médico porque subyace, con mucha probabilidad, otra patología. También existe la posibilidad de tratamiento farmacológico, y en casos graves esto es muy importante, incluso para abordar conductas adictivas, porque hay estudios en los que se ha demostrado que determinado medicamentos antagonistas opiáceos producen mejorías, por ejemplo en el juego patológico, y probablemente también en otros trastornos como conductas por atracones. Pero realizar un abordaje integral, biológico, con los fármacos adecuados, y acompañados de otros tratamientos físicos –no únicamente los psicofármacos–, y psicológico, sigue siendo fundamental en todos estos pacientes.

¿Es posible que los pacientes con patología dual se vuelvan adictos a la medicación?

Es una pregunta que nos hacen muchas veces los familiares de estos pacientes. Es cierto que hay tratamientos, en concreto para el párkinson, que hacen que personas que nunca habían tenido comportamientos adictivos desarrollen, por ejemplo, adicción al juego. De hecho, la FDA estadounidense acaba de emitir un warning para advertir de que determinados fármacos antipsicóticos pueden producir adicciones al juego, y también a otras conductas inadecuadas, por ejemplo sexuales, en personas que nunca antes habían tenido este tipo de problemas. Hay mecanismos y sustratos cerebrales en los cuales podemos influir con los medicamentos, aunque esperamos que en un futuro esto vaya mejorando muchísimo.