Dr. Santiago González Moreno

El cáncer de estómago puede ser asintomático o mostrar síntomas inespecíficos compatibles con otras enfermedades gastrointestinales, por lo que suele diagnosticarse en fases avanzadas. Aunque las molestias gástricas, incluso aunque sean continuadas, no indican necesariamente que se padezca esta neoplasia, el Dr. Santiago González Moreno, director médico de MD Anderson Cancer Center Madrid, y experto en cirugía oncológica y cáncer gástrico, aconseja consultar con el médico de familia o el especialista si el malestar se mantiene y no mejora con el tratamiento. Este experto, que recientemente ha codirigido el I Congreso Internacional MD Anderson sobre Oncología Gastrointestinal, nos explica los últimos avances en el tratamiento del cáncer gástrico.

Recientemente se ha celebrado el I Congreso Internacional MD Anderson Madrid sobre Oncología Gastrointestinal, del que usted ha sido codirector, para dar a conocer los últimos avances en la investigación y el tratamiento multidisciplinar del cáncer gástrico, entre otros. ¿Nos puede explicar cuáles son estas novedades?

Intentamos centrarnos en los aspectos que nos parecían más relevantes y con mayor repercusión a nivel de la práctica clínica habitual. En concreto, hablamos sobre los últimos avances en quimioterapia en cáncer gástrico, y sobre otra serie de fármacos que se están utilizando en su tratamiento, especialmente nuevas combinaciones en quimioterapia para el cáncer gástrico que han demostrado mayor eficacia en cuanto a respuesta patológica, en comparación con lo que tenemos en este momento.

Son combinaciones que se utilizan para reducir el tamaño del tumor antes de una cirugía cuando está localizado. Cuando el tumor está localizado, en Europa habitualmente lo que hacemos es administrar quimioterapia antes de la intervención quirúrgica, y continuar con quimioterapia tras la cirugía. Hasta ahora se empleaban unos sistemas de quimioterapia determinados con una serie de efectos secundarios, pero ha habido ensayos muy recientes que han demostrado que una nueva combinación denominada FLOT, consigue una mayor respuesta de estos tumores, lo que ha supuesto un cambio importante en la práctica clínica habitual.

El ramucirumab es un fármaco biológico que se utiliza en segunda línea en cáncer metastásico, en combinación con quimioterapia, con buen resultado

Hemos discutido también el papel de otros fármacos biológicos en el cáncer gástrico, y parece que la inmunoterapia todavía está lejos de ser una realidad, aunque se está investigando en diferentes tumores digestivos. En el cáncer gástrico, concretamente, está aprobado para su uso un nuevo fármaco biológico; se trata de un anticuerpo, el ramucirumab, que se está utilizando en segunda línea en cáncer metastásico, en combinación con quimioterapia, y con buen resultado. Y quizás estos son los dos avances principales a nivel del tratamiento de quimioterapia, o de fármacos en sí.

También se debatió sobre el abordaje multidisciplinar, y cómo tenemos que coordinarnos todos los profesionales que trabajamos para el paciente con cáncer gástrico, y sobre cuál debería ser la actitud ante el cáncer gástrico con carcinomatosis peritoneal, con extensión del tumor alrededor del estómago y en las superficies internas del abdomen. En estos casos, que en cáncer gástrico acaban siendo relativamente frecuentes cuando el tumor está avanzado, el debate se centró sobre el papel que desempeñaría en este momento hacer una cirugía con quimioterapia intraperitoneal (quimioterapia aplicada directamente dentro del abdomen), como estamos haciendo en otros tumores digestivos. Ha resultado interesante porque todavía estamos intentando investigar en qué casos se pueden beneficiar estos pacientes de este tipo de tratamiento más agresivo cuando, hoy por hoy, lo que se recomienda es el tratamiento paliativo.

¿Es entonces en el transcurso de la cirugía, y una vez abierto el paciente, cuando se aplica esta quimioterapia?

Sí, es una quimioterapia aplicada directamente dentro del abdomen, que como digo se está utilizando en otros tumores digestivos, y estamos debatiendo cuál debería ser el papel exacto de este tipo de quimioterapia en el cáncer gástrico, que es más agresivo que el de colon o el de apéndice, por lo que la cantidad de pacientes que se pueden beneficiar de este tratamiento es mucho menor, pero sí hay un porcentaje de pacientes que se beneficiarían de la aplicación directa de quimioterapia en el interior del abdomen y, como digo, en este momento el debate se centra en identificar a aquellos que van a obtener mayor beneficio, y si realmente va a haber un momento en que esta técnica se pueda trasladar a la práctica clínica habitual.

Un porcentaje de pacientes se beneficiarían de la aplicación directa de quimioterapia en el interior del abdomen (quimioterapia intraperitoneal)

Se ha aplicado ya a algunos pacientes, y hay muchos estudios que corroboran que este tipo de quimioterapia, junto con una cirugía para eliminar el tejido afectado (los implantes que pueda haber), ha tenido un efecto beneficioso en pacientes que de otra manera solamente se hubieran tratado de forma paliativa y, a pesar de todo, el porcentaje de pacientes que se beneficia es muy pequeño, solo aquellos que aunque tengan una enfermedad diseminada, sea de muy poquita cantidad, y realmente es muy difícil llegar a seleccionarlos de forma adecuada desde el principio.

Sí es cierto que hay estudios que avalan su beneficio para los que presenten determinadas características, pero todavía estamos intentando determinar cuáles son, porque con las pruebas de imagen es difícil detectar el cáncer gástrico cuando está en la fase en la que se puede tratar, en la que son implantes pequeños y no muy diseminados.

El cáncer gástrico, difícil de detectar

Dice que es una neoplasia difícil de detectar en estadios iniciales pero, ¿se ha producido algún avance en su diagnóstico en los últimos años, o se siguen utilizando las mismas pruebas?

Estamos utilizando prácticamente las mismas pruebas que, hoy por hoy, son efectivas para el manejo del paciente. Utilizamos como siempre las pruebas endoscópicas para los diagnósticos iniciales, y la ecoendoscopia para la estadificación regional, de ganglios alrededor del estómago, o para averiguar cuál es el grado de penetración del tumor. En pruebas de imagen no tenemos en este momento nada mejor, y por ahora no estoy previendo ningún cambio importante más allá del uso del TAC, de un escáner de buena calidad, y el PET-TAC también nos ayuda en casos metastásicos a detectar la enfermedad que pueda estar diseminada.

Parece ser que los síntomas del cáncer gástrico son poco específicos. ¿Cuáles son los signos que pueden hacer sospechar de la presencia esta enfermedad?

Efectivamente, son muy poquito específicos, y el problema es que no hay ningún síntoma que indique que podrías tener cáncer de estómago, ya que los síntomas son muy inespecíficos, y muchas veces se confunden con las manifestaciones de otras enfermedades de estómago habituales, como la gastritis, o simplemente con las típicas molestias de estómago, como un malestar por algo que hemos comido o bebido. En algunos casos, si la enfermedad por ácido del estómago que causa gastritis, o molestias inespecíficas, se mantiene de forma continua y no mejora con el tratamiento, podría ser uno de los síntomas. Pero como a veces el paciente se encuentra asintomático, o presenta molestias que pueden producirse a causa de otros problemas gastrointestinales, la enfermedad suele tardar en diagnosticarse.

Si la enfermedad por ácido del estómago que causa gastritis o molestias inespecíficas se prolonga y no mejora con el tratamiento, podría ser un síntoma de cáncer gástrico

Signos más graves, como un vómito con sangre, heces con sangre digerida, o una anemia, pueden constituir una mayor alerta, pero los síntomas iniciales no son fáciles de detectar. Y está claro que aunque las molestias en el estómago que se mantienen en el tiempo y que no mejoran no indican necesariamente la presencia de un cáncer de estómago, sí es conveniente consultar con el médico de cabecera y con el especialista del aparato digestivo.

¿Se conocen los factores ambientales o genéticos que pueden predisponer al desarrollo de un cáncer de estómago?

No hay ningún factor específico y directamente relacionado con esta neoplasia; las causas de su aparición son multifactoriales, y todas contribuyen al resultado final. Desde el punto de vista genético sí que se han estudiado algunas alteraciones que pueden dar lugar a desarrollar cáncer de estómago, o a tener una mayor predisposición a padecerlo, pero estas alteraciones presentes en familias o en casos hereditarios de cáncer gástrico son muy poco frecuentes, y probablemente representan menos de un 5% del total.

Algunas alteraciones genéticas pueden predisponer a padecer cáncer gástrico, pero son muy poco frecuentes y representan menos de un 5% del total 

En el cáncer gástrico esporádico, o el que no aparece dentro de la familia, no hay un factor de riesgo específico. Evidentemente, todos los malos hábitos que ya conocemos contribuyen a que aparezca, por ejemplo, el tabaco, que no es bueno para otras enfermedades, y por supuesto para el cáncer de estómago tampoco; pero el tabaco no se considera un carcinógeno tan importante para el estómago como lo puede ser para el pulmón o la vejiga. Hay, además, muchas hipótesis sobre determinados alimentos como los ahumados o el pescado crudo, que contienen nitrosaminas, que pueden favorecer la aparición de esta enfermedad, y es una de las cuestiones por las que se piensa que el cáncer de estómago es más habitual en Japón, y en general en Asia, de lo que es en Europa. Pero esto en realidad son asociaciones que se han hecho a nivel epidemiológico, y no podemos señalar una causa concreta en este momento. Además, habría que consumir grandes cantidades de estos alimentos, y de forma muy habitual, para que supusieran un riesgo importante.

Así que el mensaje es que no se ha determinado todavía una causa clara que pueda explicar por qué una persona desarrolla cáncer de estómago, salvo en aquellos casos en los que hay alteraciones genéticas y que, en principio, son los menos. En estos casos está indicado realizar un estudio familiar y un estudio genético pero, hoy por hoy, que sepamos –aunque puede que en el futuro haya más–, solo se ha identificado un gen concretamente cuya alteración da lugar a cambios de este tipo.

Consejos para pacientes con cáncer gástrico

Los resultados de un nuevo estudio del Centro de Investigación Biomédica en Red de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP) y del Centro Nacional de Epidemiología del Instituto de Salud Carlos III indican que seguir el patrón de dieta mediterránea puede reducir significativamente el riesgo de desarrollar este tipo de cáncer. ¿Han observado ustedes una mayor incidencia de esta enfermedad en personas que no se alimenten de forma equilibrada o que abusen de determinados productos poco saludables?

A nivel de todos los tumores digestivos, sabemos que una dieta mediterránea, variada, con una buena representación de fibra, de frutas y de verduras, y en la que haya un buen equilibrio entre hidratos de carbono, grasas, proteínas…, siempre nos va a ayudar a mantenernos sanos, y sabemos que también previene el cáncer en el aparato digestivo en general, y no solo el de estómago, sino el de colon también. Sin duda la alimentación es un factor fundamental, pero también conocemos a gente que tiene una alimentación estupenda y ha desarrollado igualmente la enfermedad.

Hay muchas hipótesis sobre alimentos como los ahumados o el pescado crudo, que contienen nitrosaminas, que pueden favorecer la aparición de esta enfermedad

Así que lo que podemos hacer es llevar un estilo de vida lo más saludable posible, practicando ejercicio de manera regular, y siguiendo una dieta adecuada, de estilo mediterráneo, que es ideal para mantener la salud gastrointestinal. Y hasta ahí es donde podemos hacer algo. Y, por supuesto, consultar siempre al especialista ante síntomas que no acaban de resolverse.

¿Qué precauciones debe adoptar un paciente tras superar un cáncer gástrico para evitar una recaída de la enfermedad?

Sin duda un tumor gástrico puede recidivar, y por eso hacemos controles periódicos después del tratamiento; y le digo lo mismo: no hay nada concreto que uno pueda hacer para evitar que vuelva a aparecer la enfermedad, sino que lo único que podemos hacer es ponernos en manos de profesionales que nos hagan un seguimiento adecuado, y que, si recidiva, se detecte lo antes posible.

Pero una vez que has tenido cáncer de estómago, el hecho de dejar de comer ciertos alimentos, o dejar de hacer ciertas cosas, no ayuda a prevenir las recidivas. Mantenemos el mismo tipo de recomendaciones para los pacientes que ya han superado un tumor en esa fase inicial, que para toda la población general; es decir, una dieta variada y equilibrada. En el caso de los pacientes que no tienen estómago, tienen que comer de una determinada manera al principio y necesitan asesoramiento nutricional, pero lo único que podemos hacer es seguir hábitos saludables, y nada más.

Practicar ejercicio de manera regular, y seguir una dieta adecuada, de estilo mediterráneo, es ideal para mantener la salud gastrointestinal

En oncología en general, y en cáncer gástrico lo mismo, hacemos un seguimiento habitualmente más periódico y exhaustivo durante los primeros cinco años. A partir de este periodo, y si no ha habido ninguna detección de recidiva, normalmente a estos pacientes se les considera técnicamente –aunque siempre con mucho recelo por nuestra parte– curados, o que han superado la enfermedad, y si no han tenido ninguna recaída pasan a los controles de salud general, porque su riesgo se considera similar al de la población que no ha tenido nunca esta neoplasia.