Dr. Jaime Feliú

El cáncer de hígado es una enfermedad insidiosa que rara vez presenta síntomas hasta que se encuentra en fase avanzada. Sus principales factores de riesgo son la cirrosis hepática, y la infección por los virus de la hepatitis B y C, por lo que la mejor forma de prevenir este tipo de tumores es evitar el consumo de alcohol y el contagio de dichos virus. Afortunadamente, y como nos explica el Dr. Jaime Feliú, Jefe de Servicio de Oncología Médica del Hospital Universitario La Paz, de Madrid, se están produciendo avances en su tratamiento, y los nuevos fármacos antivirales que se emplean en el tratamiento de la hepatitis C, y que son capaces de eliminar completamente la infección, permitirán reducir significativamente el número de casos de cáncer de hígado en un futuro próximo.

La detección precoz desempeña un papel clave en la curación del cáncer en general, ¿tiene el cáncer de hígado síntomas que puedan alertar al paciente de la presencia de la enfermedad?

A diferencia de lo que ocurre en otros tumores, no existe ningún síntoma que nos pueda llamar la atención para hacer algún tipo de estudio precoz; de hecho, cuando aparecen síntomas del cáncer de hígado ya suele estar bastante extendido. Lo que sí es cierto es que el cáncer de hígado, en el 80% de los casos, se da en pacientes con cirrosis hepática, y en los pacientes con cirrosis se ha comprobado que conviene hacer un seguimiento, una ecografía cada seis meses, para detectar un posible cáncer de hígado en una fase precoz, que pudiera ser operable y tratable de una manera curativa. Por ello a todos los pacientes de cirrosis se les recomienda esta ecografía cada seis meses porque es la única forma de detectar precozmente este tipo de cáncer.

Solo tiene nervios la cápsula que envuelve el hígado; si el tumor o la metástasis estuviera en esa zona puede producir estimulación de las fibras nerviosas y causar dolor pero, si se localiza en una zona interna, puede crecer sin provocar ninguna molestia

El hígado es un órgano que tiene poca inervación, y los nervios cuando se estimulan son los que producen el dolor, y en este caso solamente tiene nervios la cápsula que envuelve el hígado; si el tumor o la metástasis estuviera en esa zona, pegado a la cápsula hepática, entonces sí puede producir estimulación de las fibras nerviosas y causar dolor, pero si se localiza en una zona interna puede crecer sin provocar ninguna molestia.

¿Y la cirrrosis hepática sí tiene síntomas?

Normalmente suele ser diagnosticada por un análisis de sangre que se han hecho por alguna otra razón, y en cuyos resultados se ha observado alguna alteración de la función hepática. En ocasiones, cuando la cirrosis es evolucionada sí puede producir síntomas o complicaciones, como sangrado digestivo por varices esofágicas, o problemas de retención, edemas, ascitis, incluso a veces encefalopatía hepática. Aunque a veces presenta síntomas, no siempre es así, y suele ser más bien detectada en una analítica.

Además del consumo de alcohol, ¿qué factores de riesgo favorecen el desarrollo de los tumores hepáticos?

Todos los factores que producen cirrosis hepática son los que pueden producir cáncer de hígado, y los principales en nuestro país son: el alcohol, la infección por virus de la hepatitis B y, sobre todo, la infección por virus de la hepatitis C. También hay otras condiciones mucho menos frecuentes, que son enfermedades que cursan con cirrosis, y son hereditarias, como pueden ser una hemocromatosis, una cirrosis biliar primaria, cirrosis por una hepatitis crónica autoinmune, o una enfermedad de Wilson, pero ya digo que este tipo de enfermedades hereditarias son mucho menos frecuentes.

En el caso de tener antecedentes familiares, ¿hay más probabilidades de padecer esta enfermedad?

A diferencia de lo que ocurre, por ejemplo, en el cáncer de mama, o en el cáncer de colon, donde sí hay una clara relación entre haber tenido familiares con un cáncer previo y un mayor riesgo a desarrollar este tipo de tumores, en el cáncer de hígado, como tal, no existe esa predisposición. Sin embargo, las condiciones que producen cirrosis -que como he comentado es el paso previo sobre el cual asienta luego el cáncer de hígado- sí se heredan. Hay familias que debido a un déficit congénito presentan una mal metabolismo del cobre, como sucede en la enfermedad de Wilson, y eso produce cirrosis, y el hijo hereda esa posibilidad. Lo mismo sucede con la hemocromatosis, que consiste en un mal manejo del hierro que puede provocar que se acumule en el hígado y desencadenar cirrosis; y eso también se puede heredar, y al padecer cirrosis existe un alto riesgo de que aparezca cáncer de hígado con el tiempo.

Hay enfermedades hereditarias –aunque poco frecuentes– como la hemocromatosis, que pueden causar cirrosis, uno de los principales factores de riesgo para desarrollar cáncer de hígado

Si se trata de una cirrosis de estas características, asociada a una enfermedad transmisible, y el hijo hereda esa posibilidad de tener cirrosis y no se cuida, con el tiempo puede desarrollar cáncer de hígado.

En ocasiones el cáncer de hígado se produce a consecuencia de una metástasis de un tumor primario de otro origen. ¿Es diferente el tratamiento en estos casos?

En esos casos no hablamos de cáncer de hígado, porque cáncer de hígado es el tumor que se origina en el hígado, y cuando viene de otro sitio se consideran metástasis. Es frecuente que, por ejemplo, el cáncer de colon, se disemine al hígado, y se produzcan así metástasis de cáncer de colon, por lo que se tratan como si fuese un cáncer de colon. Y lo mismo sucede con el cáncer de mama, o de otros orígenes, que pueden invadir el hígado, y en esos casos siempre se trata como el tumor que originó ese cáncer.

Cada vez se insiste más en que la mayoría de los tumores oncológicos se pueden prevenir. ¿Es así también en el caso del cáncer de hígado?

Sí se puede prevenir la aparición de ciertos cánceres de hígado, concretamente los relacionados con el alcoholismo, si evitamos el consumo excesivo de alcohol y que aparezca la cirrosis, y aquellos relacionados con el virus de la hepatitis B, por ejemplo en países donde la infección por el virus de la hepatitis B es muy habitual, como el Sudeste asiático. Los programas de vacunación frente a la hepatitis B evitan la cirrosis producida por ese virus, y posiblemente la aparición del cáncer.

En España, ahora que desde hace un año se ha puesto en marcha el tratamiento con antivirales para la hepatitis C muy eficaces, y que la erradican completamente, se prevé que en la medida en que estos tratamientos se vayan utilizando y se vaya eliminando el virus de la hepatitis C, se pueda evitar una gran proporción de cánceres de hígado que se producen en nuestro país a consecuencia de dicho virus.

Avances en el tratamiento del cáncer de hígado

Actualmente hay vacunas contra el virus de la hepatitis B y se vacuna a todos los niños pero, en el caso de los adultos que no están vacunados, ¿deberían hacerlo?

Si uno prevé que puede tener un riesgo de contacto con el virus de la hepatitis B, sí. La hepatitis B se transmite habitualmente por contacto sanguíneo y por semen; no es como la hepatitis A, que sí se puede contraer a través del consumo de alimentos contaminados. Si una persona desempeña un trabajo de riesgo, como puede ser un profesional sanitario, está recomendada la vacunación profiláctica o preventiva contra el virus de la hepatitis B. En las profesiones que no tienen ese tipo de riesgo no se recomienda por el tema de coste eficacia. En el caso de los niños pueden estar en contacto con muchos productos y otras personas, y es mejor vacunarlos.

Si una persona desempeña un trabajo de riesgo, como puede ser un profesional sanitario, está recomendada la vacunación profiláctica o preventiva contra el virus de la hepatitis B

En nuestro país, lamentablemente, el principal factor de riesgo del cáncer de hígado es el virus de la hepatitis C, y está muy relacionado con la drogadicción, las transfusiones de sangre… Por fortuna, y gracias a los nuevos medicamentos para el tratamiento de la hepatitis C, lo más probable es que dentro de cuatro o cinco años se reduzcan a la mitad los casos de hepatocarcinoma en España.

¿Cuáles son los avances terapéuticos más destacables en el abordaje del cáncer de hígado? ¿Ha mejorado el pronóstico de los pacientes en los últimos años?

El pronóstico ha mejorado porque hace unas décadas cuando se diagnosticaba el cáncer de hígado normalmente se encontraba en una fase muy avanzada, habitualmente cuando el paciente ya presentaba síntomas o empeoraba la función hepática, y en esos casos prácticamente no había ningún tratamiento disponible porque era una fase muy terminal. Hoy en día, gracias a los programas de seguimiento de los pacientes que tienen cirrosis, con ecografías periódicas, se detecta en una fase incipiente, más precoz, y eso muchas veces permite practicar una cirugía, o realizar un tratamiento local que queme el tumor, como una ablación por radiofrecuencia, o una embolización, y eso contribuye a prolongar mucho la supervivencia, e incluso curar el cáncer de hígado.

La enfermedad se puede llegar a curar en los casos en los que se detecta precozmente y en los que se puede hacer una buena cirugía, o incluso un trasplante de hígado, que permite curar no solo el cáncer de hígado, sino también la cirrosis. El problema es que hay pocos donantes para la cantidad de pacientes que tenemos y, además, para poder hacer un trasplante existen unos criterios muy estrictos, ya que cualquier cáncer de hígado no se beneficia de un trasplante, tienen que ser tumores que se encuentran en una situación muy concreta, que se sabe que van a ir bien.

Además de seguir el tratamiento médico prescrito, ¿qué otras recomendaciones les daría a las personas diagnosticadas con esta enfermedad para mejorar su calidad de vida?

No se trata de recomendaciones específicas para pacientes con cáncer de hígado, sino generales pero, para mejorar la función hepática, las típicas recomendaciones que tiene que seguir un paciente con una insuficiencia hepática son realizar una dieta sana, evitar los tóxicos como el alcohol, y hacer un ejercicio físico moderado.

Hay que diferenciar los pacientes que tienen una cirrosis hepática o datos de insuficiencia hepática, en cuyo caso está totalmente prohibido el consumo de alcohol, pero es cierto que hay casos –pocos–, en los cuales puede aparecer un cáncer en un hígado sano, y en estos casos no pasa nada si el paciente quiere tomar de vez en cuando un vasito de vino, siempre que sea con moderación, porque el hígado funciona bien y está sano.

Actualmente hay numerosas investigaciones en marcha sobre el cáncer y nuevos tratamientos como la inmunoterapia, ¿cree que mejorarán también las probabilidades de curación de los tumores hepáticos?

Sí, en el cáncer de hígado, sobre todo en los últimos años, se ha mejorado mucho el conocimiento de las alteraciones moleculares que hay en el tumor del hígado, y esto ha permitido comprobar que los fármacos que atacan la vascularización anormal del tumor mejoran la eficacia y contribuyen a frenar la enfermedad. Es el caso de sorafenib y, más recientemente, regorafenib, pero la inmunoterapia ha supuesto un tremendo avance en el tratamiento de muchos cánceres, aunque en el cáncer de hígado está menos estudiado, pero se está empezando a trabajar en ello y los resultados preliminares son muy prometedores, muy interesantes, lo que ocurre es que hay que esperar a que haya ensayos clínicos con un número importante de pacientes para conocer realmente la verdadera eficacia de este tratamiento.

En el caso del cáncer de hígado, la inmunoterapia puede reactivar la hepatitis crónica, pero los nuevos antivirales abren otra posibilidad, porque se puede administrar al paciente el fármaco de la inmunoterapia, más el fármaco para contrarrestar el virus de la hepatitis C

Hay que tener en cuenta que en el caso del cáncer de hígado hay un temor, y es que todos estos fármacos que afectan a la inmunidad pueden reactivar la hepatitis crónica; el problema es que si bajamos las defensas el virus de la hepatitis puede activarse y, de hecho en muchos ensayos de inmunoterapia un criterio de exclusión es que el paciente sea portador de un virus de la hepatitis B o de la hepatitis C, lo cual se da con mucha frecuencia en el cáncer de hígado. La experiencia en estos casos es muy pequeña, pero se ha empezado ya a trabajar con pacientes de cáncer de hígado y, a pesar de este tipo de problemas, los resultados son muy buenos y se ha visto que tampoco hay tanto riesgo de reactivación del virus de la hepatitis. Evidentemente, los nuevos antivirales también abren otra posibilidad, y es que en caso de que realmente se viera que existe un riesgo de reactivación del virus de la hepatitis C, se puede administrar al paciente el fármaco de la inmunoterapia, más el fármaco para contrarrestar el virus de la hepatitis C. Por eso digo que ahora mismo es un escenario abierto, pero que está en investigación, y todavía no disponemos de datos concluyentes, pero los que hay son esperanzadores. En cuanto a la prevalencia del cáncer de hígado de momento es similar, pero cabe esperar que en los próximos años vaya disminuyendo.