Dra. Luisa Sánchez Lorenzo

Una de cada ocho mujeres en el mundo acabará desarrollando un cáncer de mama a lo largo de su vida. La incidencia de este tumor está aumentando, y su prevalencia es elevada, porque muchas mujeres diagnosticadas con esta enfermedad viven muchos años, por lo que el número de afectadas se incrementa con el paso del tiempo. Por ello, aunque según los últimos datos de la Sociedad Española de Oncología Médica, el tumor de colon sigue siendo el de mayor incidencia en España, en prevalencia el cáncer de mama es el primero, y el cuarto en incidencia (y si diferenciamos entre hombre y mujer, en las mujeres es el número uno). La Dra. Luisa Sánchez Lorenzo, del Departamento de Oncología Médica del MD Anderson Cancer Center de Madrid, nos explica los síntomas del cáncer de mama, los factores de riesgo –prevenibles y no prevenibles– para desarrollar este tipo de tumores, así como las pruebas que se utilizan para su diagnóstico.

Siempre hemos oído que un bulto en el pecho podía ser un signo de cáncer pero, ¿qué otros síntomas pueden hacer sospechar esta enfermedad?

Notar una masa en la mama, que no varía a lo largo del ciclo menstrual; que alguna zona de la mama –no solo el pezón– se retraiga; una erosión en la piel; una herida que no cierra; calor o enrojecimiento de la mama; una secreción –que suele ser anaranjada, marrón, parduzca…–; piel de naranja en la mama; que una vena aparezca muy marcada de repente, y que previamente no estuviera así; la rotación del pezón; un cambio en la forma que aprecies al mirarte en el espejo; y la presencia de un nódulo, que aunque no se vea a simple vista, cuando tú te palpas te lo notes.

La mama está formada por tejido graso y tejido glandular; los ganglios linfáticos son como la policía de nuestro cuerpo, y cuando hay una infección lo primero que se inflaman son los ganglios, y esto es una señal de alarma

Es importante saber que la mama está formada por tejido graso y tejido glandular, que los ganglios linfáticos son como la policía de nuestro cuerpo, y cuando hay una infección lo primero que se inflaman son los ganglios, y esto es una señal de alarma. Una inflamación de los ganglios de la axila es una señal de alarma de cualquier problema en la mama, por lo que a la hora de explorarnos es fundamental incluir la axila. De hecho, aunque se trata de un porcentaje muy bajo, existe el cáncer primario oculto, en el que en la mama no hay lesión, pero sí que la hay en la axila. Y aunque un bulto en esta zona puede ser simplemente un pelo enquistado, si hay un ganglio inflamado hay que consultar.

¿El dolor mamario puede ser también un síntoma de cáncer de mama?

La mastodinia se puede producir a causa de una obstrucción de un conducto interior, y puede estar asociada a algún momento del ciclo menstrual en el que esa pequeña obstrucción se inflama más o menos, al igual que la mama se pone más turgente cuando vamos a tener la regla. Esto es bastante frecuente y puede ocurrir solo en una mama. Aunque la mayoría de las consultas que recibimos son por patologías benignas de mama, ante cualquier cambio que se observe siempre hay que consultar con el especialista para asegurarse de que no se trata de un tumor maligno. Además, aunque sea un trastorno benigno como una mastitis –que no tiene nada que ver ni con la lactancia ni con un tumor–, es muy molesta y dolorosa, y crea angustia y desconcierto, por lo que es importante diagnosticarla y tratarla.

Autoexploración de las mamas y factores de riesgo del cáncer de mama

¿Qué es importante tener en cuenta a la hora de realizar una correcta autoexploración mamaria?

Ponerse frente al espejo con los brazos a los lados y observar la forma y caída de cada mama, y levantar los brazos para ver si al hacerlo hay algo que cambia, o aparece un nódulo que no veíamos en otra posición. Acostarse y palpar la mama también acostada, porque la forma en la que se mueve la mama cuando estamos acostadas no es la misma que cuando estamos de pie, por lo que además debemos repetir la palpación estando de pie. Y, como ya he comentado, la exploración de la axila es igual de importante.

Los diferentes tipos de exploración mamaria son: realizando pequeños círculos empezando desde el pezón hacia el exterior, describiendo círculos con las yemas de los dedos, porque es donde tenemos mayor sensibilidad. Otra forma de hacerlo es dividir la mama en pequeños cuadrantes, e ir palpando desde el interior hacia el exterior, poquito a poco. Y otra opción es trazar líneas imaginarias y recorrer la mama de arriba hacia abajo, y de abajo hacia arriba, hasta cubrir su totalidad.

¿Cuáles son los principales factores de riesgo para desarrollar un cáncer de mama y qué podemos hacer al respecto?

Sobre algunos factores de riesgo del cáncer de mama podemos actuar, y sobre otros no, y los más importantes son:

• La edad es el factor de riesgo más importante, porque según van pasando los años aumenta el riesgo de desarrollar un cáncer de mama.
• El género; las mujeres tienen más riesgo que los hombres.
• La raza, es más frecuente en blancas que en mujeres de raza negra, aunque en estas últimas suele tener una tipología más agresiva, según advierten las guías americanas.
• La historia familiar. Aunque todavía hay mutaciones que falta estudiar, por ejemplo en Galicia hay una variante del BRCA1 de la que hay una incidencia muy alta en las zonas de Santiago y de Orense, por lo que si a una persona se le diagnostica un cáncer de mama estaría bien que advirtiera que es de esa zona. También hay una variante asturiana, y otra variante valenciana, y si observas el mapa de España compruebas que esas mutaciones se agrupan en lo que antaño eran rutas comerciales. Por eso es importante decir siempre al médico de dónde venimos.
• La exposición a los estrógenos. Cuanto antes se haya tenido la primera regla, y más tarde se tenga la última, también aumenta el riesgo. Igual ocurre si no se tienen hijos, o el primero se tiene después de los 30 años. En este riesgo se incluye tomar la terapia hormonal sustitutiva durante más de cinco años.
• Hiperplasia atípica. Un crecimiento anómalo de algunas células, que no es un tumor, pero es una lesión premaligna.
• Haber estado expuesta a determinadas radiaciones.
• Cuestiones ambientales y estilo de vida.

La mastopatía fibroquística no es un factor de riesgo para desarrollar cáncer de mama, lo que ocurre es que cuando la mama es muy densa, muy fibrosa, es más difícil de evaluar

Me gustaría aclarar que la mastopatía fibroquística no es un factor de riesgo –y es algo que me preguntan mucho–, lo que ocurre es que cuando la mama es muy densa, muy fibrosa, es más difícil de evaluar. Y con respecto a la alimentación, se ha comprobado que hay alimentos que ayudan a prevenir la aparición de tumores, mientras que otros pueden favorecer su desarrollo, como es el caso de las grasas, pero tampoco se debe generar psicosis. También hay mucha polémica y controversia con la soja. Se han publicado estudios sobre sus beneficios, pero están realizados con pacientes asiáticas, y nosotros no vamos a llegar a consumir esa cantidad. Lo cierto es que la comida, cuanto más procesada, es peor para la salud porque estás metiendo más química al cuerpo y al organismo le va a costar más esfuerzo digerirla.

Mamografía y otras pruebas para detectar el cáncer de mama

La mamografía es el método diagnóstico del cáncer de mama más empleado. ¿Hay otras pruebas que sean efectivas y recomendables para detectar este tipo de tumores?

La ecografía ayuda a determinar muy bien algunas de las lesiones que no se identifican con la mamografía; es capaz de distinguir una lesión que sea sólida y que tenga un patrón determinado; por ejemplo, cuando tiene los bordes en piquitos, como una estrellita, no nos gusta nada, porque es una forma que no es habitual, mientras que cuando es más bien redondita puede ser un quiste, o cualquier otra cosa. Además, esta prueba no emite radiación.

También es muy útil la tomosíntesis, que acabará sustituyendo a la mamografía porque es una técnica que ayuda a evitar muchas biopsias innecesarias. Para realizarla se aplasta la mama igual que con una mamografía –un poquito menos, porque no hace falta hacer tanta presión–, y va haciendo pequeñas radiografías de la mama, que después permiten reconstruir las imágenes. El beneficio que proporciona con respecto a la mamografía convencional es que gracias a esas reconstrucciones se pueden resolver las dudas que surjan sobre la morfología de las lesiones, y a lo largo de los años hemos observado que eso evita biopsias, porque una lesión que aparece sospechosa en un plano, al verla en otro corte se puede comprobar que no era nada importante; sin embargo, si no te puedes asegurar, es necesario solicitar una biopsia.

La resonancia magnética de mama tiene el inconveniente de que para su realización se requieren unos 35-45 minutos, y la paciente tiene que estar tumbada boca abajo, e introducir el pecho en una especie de cazoletas, lo que resulta un poco incómodo. Pero en el caso por ejemplo de pacientes jóvenes con una mama muy densa, en donde la mamografía tiene muchos errores –aunque la tomosíntesis muchos menos– es la técnica que mejor sirve para describir las posibles lesiones. Tiene una limitación, y es que debe realizarse en ciertos momentos del ciclo menstrual –entre el día seis y trece del ciclo, porque en caso contrario se alterarían los resultados–, por lo que es fundamental que los profesionales que realizan estas pruebas de seguimiento pregunten en qué día del ciclo se encuentra la paciente. Aunque cuando ya se tiene un diagnóstico de cáncer de mama da un poco igual el momento del ciclo. En las mujeres que toman anticonceptivos hormonales orales, estos fármacos también pueden influir en la prueba.

La tomosíntesis acabará sustituyendo a la mamografía, porque es una técnica que ayuda a evitar muchas biopsias innecesarias

En cuanto a las biopsias, se pueden hacer con una aguja fina o con una aguja gruesa, que tendemos a usarla más porque nos permite extraer mayor cantidad de muestra y hay mayor probabilidad de acertar en el pronóstico. Existe también la biopsia asistida por vacío, que es una técnica bastante nueva que a mí me gusta bastante porque se consigue una cantidad de muestra muy importante que permite hacer un análisis de la lesión completa, y es menos traumática que otras técnicas. En el caso de la axila se utiliza también la punción con aguja fina o aguja gruesa. En esa zona, como ya disponemos de un diagnóstico inicial, salvo que no se vea ninguna lesión en la mama y lo único que haya sea la axila patológica, es muy importante hacerla con una aguja fina, porque solo necesitamos comprobar si hay tumor o no.

¿Con qué periodicidad es recomendable someterse a una mamografía? ¿Son ciertos los rumores que han circulado recientemente sobre el posible riesgo que supone la radiación a la que nos exponemos en la mamografía para desarrollar un cáncer de tiroides?

En las guías españolas se recomienda la realización de la mamografía anual a partir de los 40 años y, si tienes antecedentes de cáncer de mama en tu familia –madre, hermana, abuela–, a partir de los 30. En cada comunidad están haciendo sus propias guías y sus propias recomendaciones, pero a día de hoy la Sociedad Española de Oncología Médica todavía recomienda hacérsela desde los 40 hasta los 70 años.

Con respecto al tema de la radiación de la mamografía hay mucha controversia, pero la radiación que emite una mamografía es menor que la de exponerte tres días al sol. En cuanto a la conveniencia de completar el diagnóstico con una ecografía, hay mamas que el propio radiólogo cuando ve los resultados de la mamografía indica que hay una zona que le cuesta ver y que es mejor realizar también una ecografía, porque hay cosas que en la mamografía no se ven y sí se ven en la ecografía, y viceversa.

Una vez obtenido el diagnóstico, ¿cuáles son las pautas a seguir?

Cuando ya tenemos el diagnóstico hacemos una serie de estudios de extensión, lo que significa que rastreamos el resto del cuerpo para comprobar que la paciente no tenga una metástasis, que el tumor no se haya extendido. Siempre comprobamos las zonas en las que se suelen dar metástasis con más frecuencia en el caso del cáncer de mama, que son pulmón, hígado y huesos. Por eso hacemos la radiografía de tórax, la radiografía de abdomen, la gammagrafía ósea, y la analítica. Y luego está el TAC de tórax, abdomen y pelvis, u otro tipo de técnica, porque en cada centro se siguen pautas diferentes, pero a mí me gusta hacerlo para que si se producen cambios en el futuro tener una prueba de base para poder comparar, aunque eso depende del oncólogo.

Tras el diagnóstico, siempre comprobamos las zonas en las que se suelen dar metástasis con más frecuencia en el caso del cáncer de mama, que son pulmón, hígado y huesos

En cuanto a la evolución natural del tumor, comienza con una célula que crece de una manera un poquito anómala, y que luego se va diferenciando de su célula original, hasta convertirse en un tumor localizado, que posteriormente infiltra más, invade los tejidos de alrededor, y puede llegar a producir una invasión a los vasos o a los ganglios, y originar después una metástasis a distancia.

Quiero señalar que en oncología nunca trabajamos solos, sino que nos apoyamos en otros compañeros, y que es muy importante la opinión del cirujano, la del oncólogo, la del radioterapeuta, la de enfermería, y la de anatomía patológica, que para nosotros es fundamental. Existe una comunicación directa entre el paciente y el resto de los especialistas. Al igual que el equipo es multidisciplinar, también el tratamiento es multidisciplinar. Hay pacientes que necesitan quimioterapia, otros que no, hormonoterapia, o no, radioterapia, o cirugía –de inicio, o posterior–…, y eso va a depender de muchos factores: el estadiaje, el tipo de tumor, el tipo de cirugía, los ganglios afectados… No todos los tumores son iguales ni se comportan igual, y por lo tanto no los tratamos igual. Influyen aspectos como la rapidez a la que se multiplican las células, su tendencia a la metástasis…

La importancia de la prevención primaria del cáncer de mama

Un macroestudio reveló hace unos meses que alrededor del 66% de los cánceres se producen por causas aleatorias, en concreto, por errores en la replicación del ADN que no es posible controlar. ¿Qué podemos hacer entonces para prevenir el cáncer de mama?

Una buena prevención primaria es realmente lo único que nos protege. Y en lo que hay que fijarse es en la cifra tan grande de tumores que son evitables con una prevención adecuada. Es cierto que aunque hay diversos factores de riesgo evitables, muchos cánceres se deben al propio azar, por lo que no es posible prevenirlos. Se puede poner como ejemplo una cadena de montaje en la que estuvieras realizando una acción de forma repetitiva, y aunque normalmente la haces perfecta, un día te despistas y la haces mal, y esto mismo ocurre con las células del organismo, que pueden mutar y dar lugar a cualquier tipo de tumor. El sistema inmune actúa como un primer control de calidad, pero no siempre es capaz de frenar la enfermedad. La prevención primaria es, por tanto, la mejor manera de evitar muertes por cáncer, porque si se detecta un tumor cuando todavía es pequeño y no se ha extendido fuera de la mama, el tratamiento y la cirugía resultarán más efectivos y menos agresivos, y el riesgo de metástasis se reduce.

El 80% de los cánceres de mama son esporádicos. Además, tampoco conocemos todavía todos los genes que predisponen a desarrollar un cáncer de mama, y solamente un 5-10% de los casos son hereditarios

Con respecto a las consultas de consejo genético, aunque se desbordaron tras el caso de Angelina Jolie, como te decía el 80% de los cánceres de mama son esporádicos. Además, tampoco conocemos todavía todos los genes que predisponen a desarrollar un cáncer de mama, y solamente un 5-10% de los casos son hereditarios. Las mutaciones más conocidas del cáncer de mama hereditario –y que abarcan alrededor del 50% de los casos– son BRCA1 y BRCA2. Suelen estar asociadas a otro tipo de tumores, por ejemplo, BRCA1 se asocia más con cáncer de ovario, y BRCA2 ovario y colon, y próstata en el caso de los hombres. Pero incluso el hecho de tener la mutación no significa que se vaya a desarrollar el tumor, sino simplemente que se tienen más probabilidades que las que tiene otra persona sin dicha mutación.

¿Existe alguna terapia preventiva que se pueda administrar a pacientes con alto riesgo de desarrollar cáncer de mama por tener antecedentes familiares?

Realmente no está aprobado ningún tratamiento de quimioprevención, entendiendo quimioprevención como hormonoterapia; lo que sí está aprobado es hacer un seguimiento muy estrecho a estas personas, y llegado cierto momento, si por ejemplo la paciente presenta una mutación conocida y no va a tener hijos, o ya ha cumplido sus deseos reproductivos porque ya tenga la familia que ha querido tener, en ese momento se puede plantear hacerse una mastectomía y extirparse los ovarios –como hizo Angelina Jolie–, porque de esta forma reduce su riesgo un 95% en el caso de la mama, y un 90% en el de ovario; es decir, disminuye considerablemente su riesgo de cáncer de mama y ovario. Pero si una paciente aunque tenga esta mutación no se quiere someter a esta cirugía, lo puede dejar así, porque el hecho que de que tenga la mutación no es igual a cáncer, y esto hay que dejarlo muy claro; su riesgo aumenta exponencialmente, es como jugar a la ruleta con muchas fichas puestas, pero esto no significa que necesariamente vaya a desarrollar un cáncer. Las mujeres que tienen esa mutación conocida sí tienen que someterse a una revisión muy exhaustiva, y a ellas se les suele hacer la revisión directamente mediante resonancia, y no tanto por tomosíntesis o mamografía, porque se empieza a edades muy jóvenes, en las que las mamas son muy turgentes, y la valoración es más compleja por la densidad de la mama. En las guías españolas se recomienda que se les realicen revisiones semestrales alternando mamografía, resonancia…, o lo que se vaya adaptando a la mama de cada una.

En el caso del cáncer de ovario, además, cuando se detecta suele estar muy avanzado, y aunque no podemos hacer la recomendación de que todas las mujeres se extirpen los ovarios al llegar a la menopausia, porque no hay un nivel de evidencia suficiente como para hacerla, en el caso de las personas que tienen esa mutación, una vez hayan tenido hijos, y a una edad prudente, sí les podemos recomendar que se extirpen los ovarios.

Se están desarrollando nuevos tratamiento de inmunoterapia en el tratamiento de varios tipos de cáncer. ¿Se ha avanzado también en este sentido en el tratamiento del cáncer de mama?

No. En el de mama tenemos terapias antidiana, inhibidores de ciertos puntos del ciclo celular, como palbociclib, que son los inhibidores de la quinasa, y el trastuzumab, que son antiHER2; pero la inmunoterapia como tal está única y exclusivamente a nivel de ensayo. Y no en todos los tumores se puede aplicar este tipo de tratamiento con inmunoterapia, y en el de mama todavía no se han conseguido resultados eficaces con esta terapia.

No hay estudios suficientes que avalen la efectividad de la soja para prevenir el cáncer y, una vez diagnosticado un tumor de mama, yo recomendaría no tomarla

Con respecto al tema de la soja, las japonesas consumen gran cantidad de este alimento desde niñas. ¿Resulta efectiva también como protectora frente al cáncer de mama si se comienza a tomar en la vida adulta?

Se han publicado estudios sobre los beneficios de la soja, pero están realizados con pacientes asiáticas, que consumen una gran cantidad de este alimento desde niñas. Yo creo, además, que también hay cierto componente enzimático –aunque esto es una opinión personal–, y es que sabemos que el tratamiento es diferente en una paciente oriental que en una paciente occidental, porque las enzimas que tiene un occidental no son las mismas que las que tiene un asiático; la forma de metabolizar ciertas sustancias no es igual. Por eso no puedo hacer la extrapolación de esos resultados en mi estudio actual. Y cuando mis pacientes me preguntan, normalmente les explico que no puedo decirles que no tomen soja, pero que no hay estudios suficientes que avalen su efectividad y, obviamente, una vez diagnosticado un tumor de mama, yo recomendaría no tomarla; pero es algo muy controvertido porque no hay nadie que pueda hacer una afirmación taxativa respecto al beneficio de la soja.