Dr. Carlos Núñez

El cáncer de próstata es el tumor más frecuente entre la población masculina en España, donde cada año se diagnostican alrededor de 29.000 nuevos casos, según datos de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), cuyos expertos estiman que en 2017 se producirán casi 6.000 fallecimientos por su causa. Acudir regularmente al urólogo a partir de los 50 años (o a los 40 en el caso de los varones de raza negra, o aquellos que tengan antecedentes familiares) para realizarse una revisión, permite detectar precozmente esta neoplasia y aumentar significativamente las probabilidades de curación, como afirma el Dr. Carlos Núñez, Jefe de Servicio de Urología del MD Anderson Cancer Center de Madrid, y experto en cáncer de próstata. Este especialista nos habla sobre los últimos avances que se han producido en el diagnóstico de esta enfermedad, que evitan la realización de biopsias innecesarias, y nos explica en qué consisten las técnicas focales –crioterapia, electroporación e HIFU– para tratar los tumores localizados de próstata sin efectos secundarios indeseados.

Se considera al cáncer de próstata el tumor maligno más frecuente en los varones. ¿A partir de qué edad, y con qué regularidad, deberían los hombres acudir a la consulta del urólogo para detectar precozmente la enfermedad?

En los varones que tengan familiares directos con cáncer de próstata, o en los de raza negra, es conveniente empezar las revisiones a los 40 años de edad; y si no se tienen estas circunstancias se puede empezar a partir de los 50. Tanto los hombres de raza negra como aquellos que tienen algún antecedente personal, deben comenzar antes con las revisiones porque tienen un riesgo incrementado de desarrollar un cáncer de próstata sobre la población caucasiana o asiática general.

En los hombres que tengan familiares directos con cáncer de próstata, o los de raza negra, es conveniente empezar las revisiones a los 40 años, pero si no se tienen estas circunstancias se puede empezar a partir de los 50

Normalmente se aconseja establecer la regularidad de las revisiones en una vez al año, pero esto depende de lo que encontremos en la primera evaluación; es decir, en un paciente de 40-50 años con un PSA de 0,5, la probabilidad de que ese paciente tenga un cáncer de próstata en los dos próximos años es tan baja que no hace falta que vuelva al año siguiente. El urólogo lo tiene que flexibilizar un poco en función de los hallazgos, y no es necesario acudir todos los años dependiendo de los hallazgos de la revisión.

Cuando habla de antecedentes familiares, ¿se refiere a edades tempranas, o a cualquier edad?

Si tu padre ha tenido un cáncer de próstata a edad temprana, con más razón, pero incluso vemos que personas cuyo padre ha sido diagnosticado con setenta y tantos u ochenta años, en cambio los hijos a partir de los 55 o 60 años empiezan a tener cáncer de próstata, o incluso antes. No porque tu padre haya tenido un cáncer a los 80 tú lo vas a tener a los 80, sino que puedes tenerlo a los 40 y tantos porque el problema es que aunque no sabemos cuál es el patrón de herencia, la asociación familiar existe. No podemos decir que tenga un componente hereditario, porque no sabemos en qué gen está, ni quién lo va a tener o no, pero evidentemente hay un aumento del riesgo que a veces se produce a edades mucho más precoces en el primero de la serie, por así decirlo.

Avances en el diagnóstico del cáncer de próstata

¿Cuáles son los principales avances que se han producido en el diagnóstico del cáncer de próstata?

En los últimos años el diagnóstico del cáncer de próstata ha cambiado completamente mediante la introducción de nuevos métodos. En el cáncer de próstata normalmente el diagnóstico clásico se hace con PSA y tacto rectal. Utilizamos el antígeno específico prostático, que cuando se eleva es indicativo de algún tipo de "inflamación" prostática, y dentro de esas inflamaciones podríamos considerar el cáncer de próstata. Hace mucho tiempo que para intentar afinar un poquito más se utiliza la relación PSA libre PSA total, que cuanto más baja está, más sospechoso de cáncer es, y esto asociado al tacto rectal normalmente nos daba un diagnóstico de sospecha, con el que pasábamos a las biopsias, y las hacíamos normalizadas. Lo que significa normalizadas es que al desconocer dónde está la zona sospechosa, no éramos capaces de ver dónde pinchar, y dividíamos la próstata en diferentes cuadrantes, e íbamos pinchando sobre ellos, de manera que no era al azar del todo, pero daba muchos falsos negativos.

Desde hace unos años disponemos de novedades para cualquiera de estos pasos. En primer lugar si hay un PSA elevado, ahora hay métodos para intentar ver si la biopsia es realmente necesaria o no. Uno de ellos es simplemente la velocidad de PSA; es decir, tomamos un PSA que está elevado, lo repetimos al mes, o a los dos o tres meses, y vamos observando su evolución, y si sigue subiendo hacemos la biopsia y, si no, podemos hacerla más adelante.

Disponemos de métodos para determinar si la biopsia es realmente necesaria cuando hay un PSA elevado, como repetir la prueba y observar su evolución, y solo hacer la biopsia si sigue subiendo al cabo de dos o tres meses

En caso de que el paciente esté muy angustiado y con un solo PSA ya quiera saber si se tiene que hacer la biopsia o no, tenemos otros métodos, como por ejemplo la determinación de PCA3, que es un método que consiste en realizar un masaje prostático con tacto rectal, en el que exprimimos la próstata para movilizar las secreciones, después el paciente orina, y determinamos el PCA3 en orina. Esto nos da una determinación del riesgo de cáncer de próstata, que puede ser superior a un PCA aislado.

Otro método es el 4K score, en el que se realiza al paciente un hemograma y se combinan los resultados de la determinación de cuatro sustancias presentes en la sangre, con los datos personales del paciente y los del tacto rectal y un cálculo en el ordenador ofrece el riesgo de cáncer de próstata que tiene ese paciente. Estos dos son los métodos más utilizados, y constituyen diferentes formas para determinar si tenemos que hacer biopsia o no cuando el paciente está muy angustiado ante un PSA, y nos ayudan a seleccionar mejor qué paciente tiene realmente un riesgo, para evitar la realización de biopsias innecesarias.

¿Y han mejorado también las técnicas para realizar la biopsia cuando esta es necesaria?

Sí, en esto también tenemos novedades. Las biopsias tradicionales se hacían con ecografía transrectal, que lo único que hace es delimitar la zona, y nosotros hacemos el mapeo. Ahora lo que utilizamos es, o bien resonancia magnética multiparamétrica, que es un tipo de resonancia magnética en la que se utilizan unas técnicas denominadas difusión y perfusión, y que es capaz de identificar con bastante precisión tumores de cierto tamaño y de cierta agresividad. Cuando tengo un paciente con un alto índice de sospecha, le hago una resonancia, veo que efectivamente hay una zona sospechosa, realizo las biopsias guiadas por la resonancia, y me aseguro de pinchar, de tomar muestras, de la zona sospechosa. Esto aumenta el índice de éxito de las biopsias.

Y aparte de la resonancia magnética, que tiene una serie de ventajas e inconvenientes, hay otros métodos y por ejemplo nosotros, en el MD Anderson, utilizamos el histoscanning asociado a la resonancia, porque son métodos complementarios. Este método detecta tumores más pequeñitos y menos agresivos que la resonancia. El problema que tiene es que no lo puedo utilizar como método de selección porque es poco específico, es decir, me identifica muchas zonas inflamatorias, para no dejar de pinchar ninguna zona sospechosa, pero eso no me sirve como la resonancia para decidir si hago la biopsia o no. Tiene sus pros y sus contras, pero lo importante de esto es que hay métodos de imagen que nos permiten identificar mejor dónde realizar la toma de biopsia. Son técnicas complementarias.

Terapia focal del cáncer de próstata

Con respecto al tratamiento del cáncer de próstata, en el MD Anderson utilizan técnicas como la crioterapia y la electroporación. ¿Podría explicar en qué consisten y para qué tipo de paciente estarían más indicadas?

Hay mucho debate respecto a si la próstata se debe tratar o no, y es cierto que hemos tratado casos de cáncer de próstata que a lo mejor no hubiesen llevado a la muerte del paciente, pero el problema es que aún no sabemos qué tumor va a tener como desenlace la muerte del paciente y cuál no. Para evitar intervenciones innecesarias, desde hace años se intenta reducir el número de pacientes que se tratan mediante la vigilancia activa, que consiste en que cuando nos encontramos con un cáncer de próstata poco agresivo, y en un paciente ya de cierta edad, intentamos ver cómo evoluciona para decidir si es necesario intervenir o no. Pero no nos olvidemos de que, por ejemplo la SEOM, la Sociedad Española de Oncología Médica, calcula que para 2017 va a haber casi 6.000 fallecimientos en España por cáncer de próstata. Se trata de una cifra importante, por lo que no estamos hablando de que no muera nadie de esta enfermedad, y tampoco estamos operando a todo el mundo, aunque parezca que a veces se transmite esa opinión.

En la terapia focal del cáncer de próstata se trata solo el foco donde está el tumor, no toda la glándula, y para ello disponemos de la crioterapia focal, los ultrasonidos focalizados de alta intensidad –HIFU–, y la electroporación

Aprovechando la ventaja que nos proporcionan las nuevas técnicas de imagen, hemos conseguido en muchos casos diagnosticar tumores y localizarlos topográficamente, y no como antes, que sabíamos que el tumor estaba en una zona, pero no exactamente dónde. Ahora en muchas ocasiones sí conseguimos tener localizado el nódulo tumoral, y podemos actuar sobre él sin afectar al resto de la glándula. La idea es tratar el tumor que tiene el paciente en este momento, y luego si en diez años desarrolla otro en otro lado ya lo veremos, pero al paciente le liberamos de los efectos secundarios de muchas de las terapias actuales, de la prostatectomía radical, de la radioterapia, de la braquiterapia; le tratamos solo ese nódulo, y lo vigilamos, pero ya con el tumor tratado, y eso nos va a permitir atrasar los efectos secundarios, o anularlos completamente en el caso de que se cure.

Estos tratamientos se benefician de las ventajas de las técnicas de imagen de las que hemos hablado antes, y se basan en aplicar diferentes fuentes de energía para destruir el tumor. Actualmente existen tres fuentes más o menos definidas, y una que está en experimentación. Es lo que denominamos la terapia focal del cáncer de próstata, en la que se trata solo el foco donde está el tumor, no toda la glándula, y para ello disponemos de la crioterapia focal –congelamos solo la zona afectada–, los ultrasonidos focalizados de alta intensidad –HIFU–, que destruyen también las zonas sospechosas mediante ultrasonidos focalizados; y la electroporación, que consiste en poner unas agujas que crean una corriente galvánica, y mediante electricidad destruye el tejido situado entre esas agujas. Colocamos tres o cuatro y crean un arco galvánico que destruye el tejido que está entre ellos.

Y hay otra técnica que parece ciencia ficción, pero que ya se está utilizando, que es la terapia fotodinámica, que funciona mediante la activación de un material fotosensible. Inyectamos un material fotosensible por vía sanguínea, que se distribuye por todo el organismo, y metemos en la zona del nódulo un láser especial con muy poca capacidad de penetración, que al ponerlo en marcha y lanzar la luz va a activar esos pigmentos que destruyen el tejido. A mí me gusta especialmente la terapia focal y la electroporación, aunque también tenemos disponible el HIFU. En teoría el HIFU va a ir mejor en los tumores que están más cerca del recto, y la crioterapia en los más alejados. Lo importante es que ya tenemos disponibles terapias focales, y aunque todavía no hay experiencia sobre un seguimiento largo –porque tenemos unos 25 o 30 pacientes tratados y el que más tiempo lleva son cinco años–, los resultados están siendo muy buenos porque no hemos tenido recidivas a tres años, no tenemos ningún paciente que haya sufrido incontinencia urinaria (que es una de las secuelas de la prostatectomía radical), y en cuanto a impotencia sexual se mantiene muy bien la potencia en el 90% de los pacientes, por lo que para tumores localizados parece una técnica con un futuro muy prometedor.

¿Y se han producido avances también en la cirugía?

Sí, fundamentalmente las técnicas laparoscópicas y robóticas. Y es importante advertir de que los tratamientos de los que he hablado tienen un límite; es decir, que las técnicas focales no valen para todos los tumores de próstata, sino que solo se pueden aplicar en tumores muy seleccionados. Si se trata de ese tipo de tumor la verdad es que están yendo muy bien, y para los profesionales es un reto definir exactamente cuál es el paciente candidato, porque hasta que no tengamos más experiencia sobre los resultados de la terapia focal a largo plazo debemos ser bastante restrictivos en su uso. Lo que quiero decir es que tenemos que ser muy serios y prudentes a la hora de establecer a qué paciente le vamos a administrar una terapia focal o no, porque no vale para todos los tumores, y si el paciente no está bien seleccionado la técnica puede fracasar y luego tendríamos que aplicar otra técnica, o cirugía, con lo cual se consideraría un fracaso del tratamiento, y hay que evitar estar tratando a los pacientes con múltiples terapias. Y por eso nosotros en cinco años solo hemos tratado a 25 o 30 pacientes con estas técnicas, y teniendo en cuenta a los que hemos operado, estos 25 o 30 constituyen alrededor del 10% de todos los pacientes tratados en nuestro centro. Es cierto que ahora somos muy restrictivos, y creo que esto se podría ampliar hasta un 20% de los pacientes, pero no más. Como decía, necesitamos un poco más de tiempo para comprobar los resultados a más largo plazo, y evitar un número de fracasos que al final puedan malograr la técnica, y que suceda lo que ha ocurrido con muchas otras alternativas terapéuticas de las que se ha dicho que no valen cuando a lo mejor el problema es que se han usado para casos en los que no se deberían haber empleado.

Tenemos que ser muy prudentes a la hora de establecer a qué paciente le vamos a administrar una terapia focal, porque no vale para todos los tumores, y si el paciente no está bien seleccionado la técnica puede fracasar 

¿Qué recomendaciones se le dan a los pacientes tras el tratamiento para prevenir recaídas?

La prevención es hasta que aparece, porque una vez que se manifiesta sí deben seguir con las técnicas de prevención, aunque la verdad es que no hay mucha prevención, simplemente no abusar de las grasas saturadas, hamburguesas y similares, y hacer una dieta mediterránea, que incluye frutas y verduras, que parece que tiene un efecto positivo en el desarrollo del cáncer de próstata, pero la verdad es que una vez que aparece la enfermedad, es complicado decir si va a variar la vida natural del tumor el hecho de aplicar medidas preventivas. Es como cuando tienes que quitarle la vejiga a un paciente y te dice "pues voy a dejar de fumar", y es que ya aunque está bien que deje de fumar porque le vendrá bien para su salud en general, el cáncer ya ha hecho lo que tenía que hacer.

Manejo de la hiperplasia benigna de próstata

Otra afección prostática, mucho más común, es la hiperplasia benigna de próstata, que se estima que afecta a más del 50% de los hombres a partir de los 60 años. ¿Es posible prevenir este trastorno?

La hiperplasia benigna de próstata es un trastorno muy relacionado con la edad, en el que la próstata constriñe a la uretra y dificulta la micción, y no se puede prevenir porque está asociado al envejecimiento, aunque hay algunos fármacos que pueden retrasar su aparición. De hecho, hace ya varios años se realizó un estudio con un fármaco –el dutasteride–, que inhibe el desarrollo de la próstata. Se hizo un estudio clínico multicéntrico internacional, y los resultados mostraron que, efectivamente, impedía la hiperplasia benigna de próstata, y también se intentó ver si reducía el número de tumores y, efectivamente, con la utilización del dutasteride se produjo una reducción en la aparición de tumores, sin embargo, porcentualmente aumentó el número de tumores de alto riesgo; es decir, salían menos tumores, pero los que salían eran más agresivos, con lo cual no se considera un buen método para la prevención del cáncer de próstata.

Para el desarrollo de la hiperplasia benigna de próstata sí, y cuando el paciente tiene síntomas lo estamos utilizando, y va bastante bien no solo para aliviar los síntomas, sino para prevenir el crecimiento de la glándula. No obstante, tiene una serie de efectos secundarios en la esfera sexual que hace que, como todo en medicina, no se pueda utilizar libremente para todos los pacientes, sino que hay evaluar para quién está indicado y para quién no, pero es una opción para mejorar la hiperplasia benigna de próstata.

¿Hay otros tratamientos para este problema prostático?

En la hiperplasia benigna se produce un crecimiento del tejido prostático benigno de dos tipos; por una parte, se desarrolla el tejido fibromuscular, que hace que la próstata sea más rígida y, por otra, hay un desarrollo del tejido glandular, en el que la propia glándula crece y se hace más grande, y esto hace que la próstata no sea elástica. Para mejorar los síntomas hay fármacos –los alfabloqueantes– que reducen la tensión de la fibra muscular lisa, de la fibra del tejido fibromuscular. Y luego están los medicamentos que disminuyen el desarrollo de la propia glándula, y estos son los que he comentado, el dutasteride, el finasteride… Y cuando ya no funcionan tenemos la alternativa de intervenir quirúrgicamente.

La operación de la hiperplasia benigna de próstata consiste en hacer un canal para que cuando va a pasar la orina no se encuentre esa obstrucción. Actualmente se usan sobre todo métodos con láser, bien sea el láser verde, el láser holmium, o también las enucleaciones prostáticas endoscópicas, que es una cirugía un poquito más sencilla. Los resultados son muy buenos, y la incontinencia y la impotencia son accidentales, y no tienen por qué pasar.