Dr. Ignacio T. Castillón Vela

La nefrectomía –la extirpación total o parcial de un riñón a causa de alguna patología renal– se realiza habitualmente por laparoscopia, una técnica quirúrgica que en los años 90 desplazó a la cirugía abierta, que ya apenas se utiliza. La nefrectomía laparoscópica por puerto único es, como señala el Dr. Ignacio T. Castillón Vela, del Servicio de Urología HM Universitario Torrelodones, un paso más avanzado en la laparoscopia tradicional, que busca “reducir todavía más las molestias y posibles complicaciones” para el paciente. Este experto nos explica en qué consiste y cuándo está indicada esta nueva técnica, que incluso permite en algunos casos aprovechar un orificio natural del organismo, el ombligo, para introducir el trocar –que es el tubo que se inserta en el paciente para poder pasar los instrumentos quirúrgicos–, con lo que el riesgo de complicaciones durante y después de la intervención se minimiza, y los resultados estéticos son excepcionales.

Cirugía del riñón por laparoscopia

¿En qué consiste la nefrectomía laparoscópica por puerto único?

La nefrectomía laparoscópica por puerto único busca reducir el número de heridas o incisiones que utilizamos para hacer la cirugía del riñón. Hemos pasado de la cirugía abierta, en la que hacíamos una gran incisión a nivel de las costillas -incluso quitando una de las costillas-, que eran medidas muy dolorosas, a la laparoscopia, donde realizamos cuatro o cinco pequeñas incisiones, y a través de ellas metemos una cámara y el instrumental que necesitamos para operar, y practicamos la cirugía viendo lo que muestra la cámara a través de la pantalla de televisión.

La nefrectomía laparoscópica por puerto único busca reducir el número de heridas o incisiones que utilizamos para hacer la cirugía del riñón

La nefrectomía laparoscópica por puerto único es simplemente un paso más en la técnica laparoscópica, porque a pesar de que la laparoscopia ha supuesto una reducción enorme de los problemas secundarios, de la morbilidad de la herida, del dolor postoperatorio, etcétera, y ha hecho que la recuperación sea más rápida, ahora buscamos reducir todavía más las molestias y posibles complicaciones.

¿Y cómo lo hacemos?, pues disminuyendo el número de trocares (un trocar es un tubo que se inserta en una incisión para pasar los instrumentos). Ya disponemos, además, de trocares que tienen cuatro, cinco, seis e incluso ocho orificios –que es el que estamos usando nosotros ahora– para poder pasar instrumental. Ese trocar con varios orificios lo podemos introducir a través del ombligo, con lo que el resultado cosmético es buenísimo.

¿Es posible operar con laparoscopia por puerto único a todos los pacientes, o existen casos en los que es preciso recurrir a la laparoscopia tradicional?

En el puerto único, como he explicado, se emplea un solo trocar, pero a veces es muy difícil realizar la cirugía así, y puede ser necesario utilizar otro trocar auxiliar, aunque hemos reducido mucho el número de trocares auxiliares. Sin embargo, cuando la intervención es en el lado derecho, por ejemplo, y es preciso separar el hígado en casi todos los casos para poder hacer la cirugía del riñón con seguridad, casi siempre vamos a necesitar utilizar un trocar auxiliar, pero es muy difícil que se presente una complicación de la pared abdominal con estos instrumentos, por lo que al final este tipo de cirugía resulta muy beneficiosa para el paciente.

¿Qué ventajas presenta el puerto único frente a la cirugía laparoscópica tradicional?

Es difícil demostrar un avance cuando algo ya ha mejorado tanto. La laparoscopia demostró ampliamente que disminuía el dolor en el postoperatorio, el tiempo de recuperación, las necesidades de analgésicos…, y luego, cosméticamente, el resultado era mucho mejor, por eso decía antes que el puerto único es un paso más allá, porque todos los que hacemos mucha laparoscopia en algún caso hemos tenido una hernia de la pared abdominal, o un sangrado de uno de los trocares, y eso complica el postoperatorio y al paciente no le resulta nada agradable; por ello, siempre que se pueda disminuir la agresión quirúrgica es bueno para el paciente. El problema es que estos desarrollos técnicamente a veces son muy difíciles, y solo gente con muchísima experiencia en laparoscopia avanzada nos estamos atreviendo a probar estas técnicas. En el HM Universitario Torrelodones empezamos hace unos años, hemos sido los primeros en la Comunidad de Madrid, y ya llevamos bastantes casos. Si se puede realizar la intervención por un solo trocar, evitando riesgos para el paciente, es mejor. Y cosméticamente hay un beneficio evidente, por ejemplo en mujeres jóvenes que no quieren que les queden cicatrices.

La nefrectomía laparoscópica por puerto único es un avance que permite disminuir muchísimo las molestias y las complicaciones que puede presentar la cirugía para el paciente, con un mejor resultado cosmético y una recuperación más rápida

Es un avance que permite disminuir muchísimo las molestias, el sufrimiento, y las complicaciones que puede presentar la cirugía para el paciente, con un mejor resultado cosmético y una recuperación más rápida, y sin perder la seguridad, que es al final lo más importante. Es una alternativa al resto de las opciones de las que disponemos que, en principio, con una buena selección de los pacientes, consigue los resultados que esperamos. Tenemos por ejemplo un paciente de más de setenta años operado de un tumor renal, que ha estado 36 horas ingresado y se ha ido caminando a su casa sin su riñón. Con laparoscopia tradicional, aunque he tenido algunos casos similares, es raro que se consigan estancias de menos de dos días.

En la cirugía laparoscópica el especialista no ve directamente los órganos, sino a través de una cámara, y debe habituarse al manejo de otro tipo de instrumentos para realizar la operación. ¿Es necesario que los cirujanos que llevan a cabo esta técnica tengan una formación específica?

Sí, primero hay que tener mucha experiencia en cirugía laparoscópica tradicional, y el problema de estas técnicas es que son muy difíciles de aprender. Aprender laparoscopia renal es difícil, tiene un periodo largo de aprendizaje, y el puerto único es un paso más allá, es como hacerlo un poco más difícil.

Pero se aprende con la práctica, ¿no?

Claro, y no todo el mundo tiene la oportunidad. Los que hemos tenido la oportunidad de operar a muchos pacientes durante años, como es mi caso, que va a hacer trece años que hago laparoscopia y he ido acumulando experiencia con cientos de pacientes, nos enfrentamos al puerto único y a sus dificultades con otra carga de técnica y de tranquilidad. Y, en el fondo, el puerto único, no es un fin en sí mismo. Nosotros intentamos hacer la cirugía por un puerto único pero, si vemos que no es seguro para el paciente, siempre podemos volver a la laparoscopia tradicional y poner un segundo o un tercer trocar para completar una cirugía que, de otro modo, pondría en riesgo la seguridad. Por lo tanto, el objetivo no es hacerlo de principio a fin y siempre y en todos los casos por puerto único, que ojalá fuera posible, sino que si se presentan dificultades y no merece la pena arriesgarse, se termina la operación por laparoscopia tradicional. Y siempre podemos recurrir, si es necesario, a la cirugía abierta tradicional.

Nuevas tecnologías aplicadas a cirugía laparoscópica

¿El tipo de cirugía se decide sobre la marcha, es decir, una vez que ya han empezado a operar?

Claro, porque cada caso presenta dificultades distintas. Aunque las dificultades de la cirugía se pueden prever mediante el estudio de las pruebas radiológicas, que a veces indican que hay una anatomía especialmente difícil que no permite hacer una buena incisión de los vasos del riñón, también durante la operación puede producirse un sangrado que te impida la visión adecuada, por ejemplo.

Hay un desarrollo tecnológico enorme en el campo de la cirugía laparoscópica, y ya hemos probado instrumental robotizado junto con el puerto único que nos permite hacer una sutura más precisa

Siempre pueden aparecer complicaciones inesperadas durante la cirugía laparoscópica. Por ejemplo, a veces la inflamación o los tumores pueden provocar cierto sangrado durante la cirugía. En determinadas intervenciones, además, se sabe que existe el riesgo de sangrados, como ocurre con la nefrectomía renal, que no se realiza habitualmente por puerto único, sino con cirugía laparoscópica tradicional.

En cuanto a la cirugía abierta de riñón ahora mismo ya no es el estándar para prácticamente ninguna indicación de cirugía renal. El estándar hoy en día es la cirugía laparoscópica, y el futuro está en la cirugía laparoscópica asistida por robot. Que en las intervenciones de próstata se ha extendido por todo el mundo, y ahora se está comenzando a aplicar a la cirugía renal. Actualmente hay un desarrollo tecnológico enorme en este campo, y ya hemos probado instrumental robotizado junto con el puerto único que nos permite hacer una sutura más precisa, porque te permite reproducir los movimientos de la muñeca.

Entonces, la cirugía laparoscópica sigue perfeccionándose, ¿no?

Desde luego. En cirugía, disminuir la cantidad y el tamaño de las incisiones es vital para el paciente, porque reduce las posibles complicaciones y el tiempo de recuperación. La tecnología avanza rápidamente y permite poner en práctica procedimientos que antes nos parecían propios de la ciencia ficción. Se va a producir por ejemplo un gran desarrollo en cámaras, y de hecho ya hay cámaras en fase de investigación que se introducen dentro del abdomen y se manejan con imanes o de forma teledirigida, de manera que el cirujano puede tener una mejor visión. También disponemos ya de material robotizado que hemos utilizado para facilitar la sutura. Sin embargo, todos estos avances todavía tienen que desarrollarse más, para que esos instrumentos sean cada vez más pequeños y más fáciles de manejar.

En el hospital de Torrelodones hemos tenido la oportunidad de probar algunos prototipos de instrumental -hemos sido los primeros en probarlos en España-, y eso nos permite estar en vanguardia. Y nuestra experiencia también sirve para que esos desarrollos vayan por el camino correcto.

La nefrectomía laparoscópica por puerto único es una técnica novedosa en España, pero ¿hay experiencias sobre su uso en otros países?

Sí, ahora mismo existe un desarrollo más o menos importante en varios países del mundo. En Europa se está haciendo, en Estados Unidos se está haciendo, también en Asia y, si se revisa la literatura, ya hay una experiencia por encima de dos mil casos en el mundo.

Lo importante para el paciente es su seguridad, y se trata de técnicas que en manos de expertos en principio son seguras. Como explicaba antes, el cirujano pone un puerto único y empieza la cirugía con ese trocar. Si por la circunstancia que sea es preciso añadir nuevos trocares, no pasa nada por ello, es decir, que se sigue procurando el beneficio que supone para el paciente realizar la intervención con la menor incisión posible. Lo que es lo mismo que decir: tan pequeño como puedas, y tan grande como necesites.

Así, hay veces que un caso que a priori aparentaba ser muy difícil, luego resulta más fácil, y al contrario, hay casos que se complican y obligan a poner nuevos trocares. Pero, en general, con una buena selección de pacientes, uno no se equivoca mucho. Por ejemplo, para tumores de un tamaño normal utilizamos el puerto único, y tenemos una buena experiencia, pero cuando se trata de tumores muy grandes a veces no es posible usar esta técnica y directamente se decide operar al paciente por laparoscopia tradicional.

¿Presenta alguna complicación postoperatoria?

Como cualquier otra cirugía, pero con esta técnica el riesgo de complicaciones de la pared abdominal del paciente es menor, y también se reduce el riesgo de que el paciente sufra una hernia, o de que sangre uno de los agujeros de los trocares. Si de cuatro o cinco trocares que se utilizan normalmente en laparoscopia tradicional, eliminas cuatro, el riesgo se reduce a una sola incisión, más fácil de controlar, y en la que es más difícil tener complicaciones. No hay cirugía sin riesgo, pero hemos minimizado mucho esos riesgos, y en eso también influye mucho la experiencia y la pericia del cirujano.

Se trata de técnicas quirúrgicas muy complejas, aunque el gran desarrollo del instrumental permite realizarlas con un cuidado exquisito de los tejidos y con un sangrado mínimo. Normalmente en laparoscopia se transfunde mucho menos sangre porque los sangrados no son importantes, y el cirujano va controlando cada pequeño vaso, a medida que realiza la intervención, y por ello son cirugías muy seguras.