Dra. Cristina Álvarez Escolá

El cáncer de tiroides es un tumor poco frecuente que representa entre un 1% y un 2% de los casos de cáncer. En los últimos años se ha observado un aumento de la incidencia de este tipo de tumores aunque, como explica la Dra. Cristina Álvarez Escolá, médico adjunto del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital La Paz, de Madrid, esto podría deberse a que el mayor uso de pruebas de imagen, como la ecografía cervical, puede estar contribuyendo a la detección precoz de tumores que antes no era posible diagnosticar. Hablamos con esta experta sobre los diversos carcinomas que afectan a la tiroides, y sobre los avances en los tratamientos que, como el uso de inhibidores de tirosinquinasa en el caso de carcinomas avanzados, han permitido prolongar la supervivencia de los pacientes y conseguir incrementar el tiempo libre de progresión de la enfermedad.

He leído que está aumentando la incidencia del cáncer de tiroides en España, ¿se sabe por qué puede estar ocurriendo esto?

En la actualidad en España existen pocos estudios sobre la incidencia de cáncer de tiroides. Sin embargo, en los realizados recientemente sí se ha observado un aumento de incidencia, fundamentalmente en carcinomas papilares y, sobre todo, en tumores menores de 1 cm (microcarcinomas). Probablemente este aumento de microcarcinomas pueda ser debido a un mayor uso de pruebas de imagen, sobre todo ecografía cervical, que pudieran detectar tumores que sin la realización de las mismas permanecerían silentes indefinidamente. Por el momento, son necesarios más estudios que puedan explicar el aumento de incidencia, y que pudieran identificar los factores de riesgo involucrados. 

¿Existen factores de riesgo que se puedan evitar para prevenir el desarrollo de este tipo de cáncer?

El factor de riesgo claramente relacionado con el desarrollo de cáncer tiroideo es la radiación ionizante. Hace años se utilizaba radioterapia en el tratamiento de procesos no malignos cervicales en niños, que posteriormente se observó que pudieran desarrollar cánceres de tiroides incluso décadas después. Afortunadamente esta práctica ha sido abandonada. Tras el accidente de Chernobyl se administró yoduro potásico a un amplio sector de la población en Polonia. El éxito del programa y la escasez de efectos secundarios puso de manifiesto su eficacia para reducir el efecto de la exposición a yodo radiactivo en caso de accidente en la aparición de carcinoma tiroideo.

El factor de riesgo claramente relacionado con el desarrollo de cáncer tiroideo es la radiación ionizante

Por otra parte, la realización de tiroidectomía profiláctica en pacientes con mutación en oncogén RET a edades determinadas, en relación con el tipo de mutación, puede prevenir el desarrollo de carcinoma medular.

Si existen antecedentes de esta enfermedad en la familia, ¿es conveniente realizarse un estudio genético?

Aproximadamente un 20 a 25% de los carcinomas medulares son familiares. En este tipo de tumor está claramente establecido el estudio genético en el paciente para observar si existe una mutación en oncogén RET que, de confirmarse, requiere un estudio familiar.

Aproximadamente un 20 a 25% de los carcinomas medulares son familiares, por lo que en este tipo de tumor está claramente establecido el estudio genético en el paciente para observar si existe una mutación en oncogén RET

Sin embargo, en los cánceres tiroideos del epitelio folicular, aunque existen formas familiares sobre todo de papilar, por el momento no existe estudio genético.

¿Qué síntomas tiene el cáncer de tiroides? ¿Es fácil diagnosticarlo precozmente?

El síntoma fundamental es la presencia de un nódulo tiroideo. Raramente, y en general en formas evolucionadas, o en el caso de carcinomas anaplásicos, aparecen síntomas compresivos como dificultad para respirar o alteraciones de la deglución. A veces puede detectarse cuando ya existen ganglios cervicales afectos. Raramente existen metástasis a distancia en el momento del diagnóstico.

El nódulo tiroideo puede ser detectado por el propio paciente, o en la exploración física realizada por un médico al que acudió por otro motivo, o de forma incidental al realizar una prueba de imagen en el estudio de otra patología.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que aunque sólo de un 5 a un 7% de los nódulos que aparecen en el tiroides son malignos, el estudio adecuado de los mismos puede detectar la existencia de cáncer tiroideo en fases iniciales.

En el caso de pacientes que presentan mutación en oncogén RET detectado tras el estudio familiar de un paciente afecto de carcinoma medular, se puede conseguir la detección del mismo en estadios iniciales, e incluso en una fase previa de hiperplasia de células C.

Claves en el tratamiento del cáncer de tiroides

¿En qué consiste el tratamiento del cáncer de tiroides? ¿Es necesaria una intervención quirúrgica en todos los casos?

El tratamiento del cáncer de tiroides va a depender del tipo de tumor. El tratamiento de los carcinomas diferenciados del epitelio folicular (folicular, papilar y células de Hürthle) es el tratamiento quirúrgico, seguido en muchas ocasiones del tratamiento con radioyodo y la sustitución con hormona tiroidea a dosis supresora de TSH durante un periodo que se correlaciona con el nivel de riesgo. En raras ocasiones se utiliza radioterapia externa.

En el caso del carcinoma medular el tratamiento fundamentalmente es quirúrgico.

En los casos de carcinomas avanzados y con refractariedad a radioyodo en los derivados del epitelio folicular, o si no existe posibilidad de tratamiento quirúrgico en el caso del medular, y siempre y cuando existan datos de progresión de la enfermedad, se están utilizando inhibidores de la tirosinquinasa. Estos son fármacos activos por vía oral y que muchos de ellos en diferentes ensayos han demostrado aumentar el tiempo libre de progresión de estos tumores. 

¿Cuáles son los principales avances que se han producido en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad? ¿Es posible individualizar las terapias dependiendo de las características del paciente?

Los principales avances en los últimos años residen en el uso de inhibidores de tirosinquinasa en pacientes con carcinomas avanzados, tanto del epitelio folicular (folicular, papilar y células de Hürthle) con refractariedad a radioyodo, como carcinomas medulares irresecables. En estos tumores hasta hace poco sólo se empleaban tratamientos paliativos. El uso de estos fármacos, activos por vía oral, ha demostrado en varios ensayos prolongar la supervivencia, consiguiendo estabilizaciones de la enfermedad y aumento del tiempo libre de progresión. Sin embargo, teniendo en cuenta por una parte los efectos secundarios que presentan y, por otra, que los cánceres tiroideos pueden tener periodos de estabilización prolongada de forma espontánea, estos fármacos debieran indicarse sólo tras haber demostrado la progresión mediante técnicas de imagen.

El uso de inhibidores de tirosinquinasa en pacientes con carcinomas avanzados ha demostrado en varios ensayos prolongar la supervivencia, consiguiendo estabilizaciones de la enfermedad y aumento del tiempo libre de progresión

Además, empiezan a obtenerse resultados de estudios moleculares que pudieran predecir la respuesta a algunos de estos fármacos en función de las características genéticas del paciente y del propio tumor, como el realizado recientemente en España por el grupo de la Dra. Robledo del CNIO en carcinoma medular.

Los tratamientos de algunos tipos de cáncer afectan al aparato reproductor, algo que preocupa a los pacientes en edad fértil, ¿ocurre también esto en el caso del cáncer de tiroides?

En la mayoría de los estudios realizados el tratamiento con radioyodo en mujeres en edad fértil no se ha correlacionado con disminución de fertilidad. Sin embargo, en hombres sí existen datos de que la administración de dosis acumuladas superiores a 600 milicurios podrían reducir la fertilidad. En los casos por tanto en los que fuera necesario administrar más de una dosis, y por encima de los 400 milicurios, debiera comentarse esta posibilidad al paciente y plantear la reserva en un banco de esperma.

En hombres existen datos de que la administración de dosis acumuladas de radioyodo superiores a 600 milicurios podrían reducir la fertilidad

En cualquier caso, se podría reducir el impacto del radioyodo sobre el aparato reproductor aconsejando una buena hidratación en los días posteriores al tratamiento, con objeto de aumentar la micción y evitar el estreñimiento, para disminuir el contacto del radioyodo con el aparato reproductor durante su eliminación.

Además de seguir el tratamiento médico que les prescriban, ¿qué pueden hacer los pacientes para mejorar el pronóstico de la enfermedad y su calidad de vida?

Es importante que los pacientes acudan a las revisiones programadas y consulten si observan alteraciones que pudieran estar en relación con el desarrollo de la enfermedad. En cualquier caso, deben recordar que el seguimiento es de por vida y no deben olvidarse del mismo a pesar de que pasen años del diagnóstico.

Es posible que una información adecuada que minimice las dudas y en ocasiones los temores infundados, pueda mejorar la calidad de vida. Para ello, la información aportada por el equipo terapeuta y las asociaciones de pacientes pueden resultar de gran utilidad.

Si bien el pronóstico de supervivencia a largo plazo del cáncer de tiroides bien diferenciado es generalmente bueno, la recurrencia del tumor es frecuente y afecta a entre el 20% y el 35% de los pacientes con la enfermedad

Una vez finalizado el tratamiento, ¿es necesario que el paciente siga sometiéndose a revisiones posteriores, o el cáncer se considera totalmente curado?

Si bien el pronóstico de supervivencia a largo plazo del cáncer de tiroides bien diferenciado es generalmente bueno, la recurrencia del tumor es frecuente y afecta a entre el 20% y el 35% de los pacientes con la enfermedad. Esto puede suceder en cualquier momento, lo que hace necesario un seguimiento de por vida, ya que se han observado recurrencias aun décadas después de la terapia inicial. Algunos estudios muestran que muchas de las recurrencias tardías podrían ser casos de tumores persistentes que se hicieron indetectables a las pruebas durante décadas. Las diferentes guías muestran el riesgo de recurrencia de enfermedad según el estadiaje del tumor inicialmente, y cada vez más según la respuesta al tratamiento.

Por supuesto, es necesario ajustar el tratamiento con hormona tiroidea (levotiroxina) a dosis sustitutivas o supresoras de TSH según los casos y el tiempo transcurrido tras el tratamiento inicial.