Dr. Enrique Grande

El cáncer de riñón no suele manifestar síntomas hasta que se encuentra en fases avanzadas, pero con un diagnóstico precoz su curación es posible. Además, las nuevos terapias contra esta neoplasia han permitido mejorar la calidad de vida de los pacientes y prolongar su supervivencia. Hablamos con el Dr. Enrique Grande, jefe del Servicio de Oncología Médica de MD Anderson Madrid, sobre las últimas novedades en el tratamiento del cáncer renal que han debatido expertos internacionales en oncología y urología en la jornada CONKID 'Controversies in Kidney Cancer', como los resultados de los ensayos clínicos CARMENA y SURTIME, que cuestionan la necesidad de realizar una nefrectomía (extirpación del riñón) en los pacientes con metástasis, o la eficacia demostrada en ensayos clínicos de la combinación de fármacos antiangiogénicos más inmunoterapia, e incluso la combinación de dos inmunoterapias.

Este experto nos explica también la importancia de los ensayos clínicos para el desarrollo de nuevas terapias, y anima a los pacientes a que participen activamente en estos estudios y se beneficien “de recibir un tratamiento en investigación que ya tiene un bagaje científico detrás, tanto en el laboratorio, como en modelos animales y en pacientes previos, y que promete una actividad superior a la de los fármacos actualmente aprobados”.

Acabas de participar en la jornada CONKID ('Controversies in Kidney Cancer') en la que se ha hablado de los resultados de los ensayos clínicos CARMENA y SURTIME, ¿cuáles han sido las conclusiones de los expertos que han participado en este debate?

Tuvimos la suerte de tener en España, en el auditorio del MD Anderson, a los autores de las guías europeas –tanto de oncología médica como de urología– para el tratamiento del cáncer de riñón, y los estudios CARMENA y SURTIME en concreto cuestionan si debemos seguir realizando o no la intervención de quitar el riñón –que es la nefrectomía– en pacientes que tengan metástasis de un tumor de riñón. Tradicionalmente sí se hacía, porque solamente este hecho aumentaba la supervivencia global de los pacientes, pero en los últimos 10 años ha cambiado radicalmente el tratamiento para las metástasis del cáncer de riñón, y al disponer de fármacos más activos lo que podemos esperar en cuanto a diferencia de eficacia de la nefrectomía ya no compensa el riesgo de una cirugía tan avanzada.

Antes dábamos antiantiogénicos (que inhiben la formación de vasos sanguíneos necesarios para que el tumor crezca) para el tratamiento de las metástasis, y ya teníamos dudas sobre si debíamos seguir realizando o no la nefrectomía citorreductora; de hecho, en el estudio CARMENA se compara hacer nefrectomía seguida de sunitinib –que es quizás el antiantiogénico más importante–, con administrar solamente sunitinib y olvidarnos de la nefrectomía, y se observa que evitando la nefrectomía el tiempo que tarda el tumor en progresar y la supervivencia global eran iguales.

La multidisciplinariedad del tratamiento del cáncer de riñón es clave a la hora de conseguir el mayor beneficio clínico para el paciente

Lo lógico entonces es evitar al paciente una cirugía mayor con los riesgos que conlleva, sin embargo, sabemos también que en un tercio de los pacientes al final es necesario practicar la nefrectomía porque aparecen complicaciones locales, como por ejemplo sangrado, dolor, que afecte a otros órganos… Y ahí surge el debate, porque te ahorras la nefrectomía en un principio, pero es posible que después haya que realizarla de urgencia.

Por ello hay que seleccionar muy bien en qué pacientes está indicada la nefrectomía, y en qué casos no es conveniente. Y lo más importante, y la conclusión de la reunión es que la multidisciplinariedad del tratamiento, de las especialidades que más tienen que ver con el cáncer de riñón, que son la urología por un lado y la oncología médica por otro, es clave a la hora de conseguir el mayor beneficio clínico para el paciente.

La inmunoterapia ha demostrado su eficacia para combatir diversos tipos de cáncer, ¿es efectiva también en el caso del cáncer de riñón?

Los estudios indican que la inmunoterapia, bien en combinación con otra inmunoterapia –es decir, dos fármacos inmunoterápicos–, o bien en combinación con los fármacos antiantiogénicos que se administraban antes, aumentan la supervivencia global, la calidad de vida y el porcentaje de pacientes en los cuales se reduce el tumor en cáncer de riñón, lo cual es un avance brutal. En España solo está aprobada una de estas combinaciones, pero esperamos que pronto esté aprobada al menos otra más. El problema es que todavía no está reembolsada, es decir, que el sistema público no lo está proporcionando porque aún no tiene un precio fijado para esta enfermedad.

Hay que seleccionar muy bien en qué pacientes está indicada la nefrectomía, y en qué casos no es conveniente

Como la inmunoterapia es muy eficaz en algunos pacientes, y además es muy cara, es imprescindible y urgente encontrar lo que llamamos biomarcadores, es decir, intentar saber de antemano qué pacientes van a responder a estos nuevos tratamientos, y en esto es en lo que estamos trabajando ahora, aunque debo reconocer que estamos todavía en los inicios.

¿Han mejorado también las técnicas para diagnosticar precozmente este tipo de cáncer?

En España somos privilegiados y estamos a la altura de cualquier país del primer mundo en cuanto al diagnóstico precoz de pacientes con cáncer de riñón; de hecho, en España en la mayoría de los casos los pacientes se diagnostican cuando el tumor está en una etapa localizada solamente en el riñón. Y esto es porque nos hacemos una ecografía porque nos duele la tripa, o un TAC por cualquier otra razón, y detectamos el cáncer de riñón.

Aunque no haya ningún síntoma relacionado con el cáncer de riñón es posible diagnosticarlo con este tipo de pruebas. El amplio acceso a técnicas de imagen sencillas es lo que está permitiendo que a la mayoría de los pacientes los diagnostiquemos cuando el tumor es todavía inicial, y si somos capaces de diagnosticar el tumor en las etapas iniciales vamos a poder curar a la mayoría de los enfermos simplemente con una intervención quirúrgica como la nefrectomía.

Los ensayos clínicos, clave para mejorar el tratamiento del cáncer

Los ensayos clínicos constituyen la herramienta más importante para investigar nuevas opciones de tratamiento pero, ¿cómo funcionan, cómo se organizan y cómo se selecciona a los pacientes que van a participar en ellos?

Los ensayos clínicos son esenciales en oncología porque sin investigación no se puede avanzar en el mundo de la oncología y de los tumores sólidos, y sin ellos seguiríamos administrando a los pacientes quimioterapia de los años 80. Creo que es importante dejarlo claro, porque muchas veces cuando hablas de ensayo clínico el paciente piensa en un conejillo de Indias, y cree que van a investigar con él, pero la investigación clínica actual no tiene nada que ver en cuanto a metodología, rigor y seriedad, con la que se hacía hace años.

La inmunoterapia es muy eficaz en algunos pacientes, pero como es muy cara es imprescindible y urgente encontrar biomarcadores para saber de antemano qué pacientes van a responder a estos tratamientos

Ahora cualquier ensayo clínico que se realiza en un hospital en España pasa por un comité de ética y necesita la aprobación de la Agencia Española del Medicamento, y la gran mayoría de ellos son estudios internacionales. España en oncología está a la vanguardia de la investigación, por lo que en los centros españoles se realiza una gran cantidad de ensayos clínicos internacionales, y esto proporciona al paciente la oportunidad de recibir terapias en desarrollo clínico, en investigación clínica, que son las más prometedoras del mundo en este sentido.

Un paciente que entra en un ensayo clínico tiene la oportunidad de recibir un tratamiento en investigación que ya tiene un bagaje científico y promete una actividad superior a la de los fármacos aprobados

Yo animo a los pacientes a que participen activamente en estudios clínicos, porque un paciente que entra en un ensayo clínico no solamente va a disfrutar de los tratamientos estándares que se administran a cualquier otro paciente, sino que además va a tener la oportunidad de recibir un tratamiento en investigación que ya tiene un bagaje científico detrás, tanto en el laboratorio, como en modelos animales y en pacientes previos, y que promete una actividad superior a la de los fármacos actualmente aprobados.

Supongo que además estos fármacos y tratamientos son totalmente seguros, porque para incluirse en un ensayo clínico han tenido que demostrar su seguridad, ¿no?

La palabra ‘totalmente’ es complicada de utilizar en Medicina, pero podemos asegurar que un paciente en un ensayo clínico va a estar seguido de la manera más cercana posible, y que para que un fármaco se pruebe en personas, en pacientes, tiene que cumplir con todos los criterios de las normativas internacionales. Por ello, aunque la seguridad cien por cien no existe en medicina, se ponen todos los filtros que se pueden para conseguirlo.

Y si un paciente desea participar en algún ensayo clínico, ¿cómo puede informarse o a quién tiene que dirigirse?

Hay varias formas de hacerlo que se basan en internet, y en una página web del gobierno americano –clinicaltrials.org– figuran todos los ensayos clínicos del mundo, indicando dónde se realizan. Lógicamente, va a ser muy difícil que un paciente promedio se meta en una página del gobierno americano para buscar información, y no tendría sentido pedírselo al paciente, pero si un paciente le dice a su oncólogo que quiere participar en un ensayo clínico y le pregunta dónde puede encontrar uno para su enfermedad, seguro que este especialista, de la manera más generosa, altruista y científica posible, le va a conseguir esa información para que sepa dónde se puede reclutar para un ensayo clínico.

España en oncología está a la vanguardia de la investigación y esto proporciona al paciente la oportunidad de recibir terapias en desarrollo clínico que son las más prometedoras del mundo

El especialista, además, sabrá si ese paciente cumple lo que se denominan criterios de inclusión y de exclusión para participar en un ensayo clínico; es decir, no todos los pacientes con cáncer pueden participar en un ensayo clínico porque existen unos requisitos mínimos.

A veces es muy frustrante porque el paciente busca esa opción de tratamiento extra y no puede ser, pero esos criterios de inclusión y de exclusión son necesarios porque para interpretar los datos necesitamos una mínima homogeneidad en el perfil de pacientes que entran en esos estudios para poder comparar.

Otro concepto es el uso compasivo de medicamentos. ¿Se está utilizando en cáncer de riñón alguno de estos fármacos?

En cáncer de riñón somos privilegiados porque tenemos al menos 11 fármacos aprobados en nuestro país. Un uso compasivo se utiliza cuando se acaban los fármacos estándares y necesitas ofrecerle al paciente algo distinto, algo adicional, y es muy difícil que se te acaben todos los fármacos, aunque no imposible, y precisamente hoy he visto a un paciente que venía desde Galicia a pedir una segunda opinión y que ya había recibido todos ellos, y aunque al principio había respondido a los tratamientos al final el tumor se había vuelto resistente.

Si un paciente desea formar parte de un ensayo clínico puede preguntar a su oncológo, que además sabrá si cumple los criterios de inclusión

En estos casos es cuando intentamos encontrar algo distinto, pero un ensayo clínico siempre va a ser mucho mejor porque va a permitir primero testar, probar, la eficacia real de un fármaco de una manera muy controlada, y en segundo lugar porque va a permitir que esos datos que se obtengan sean representativos y comunicados a nivel general.

Si un oncólogo proporciona un uso compasivo a un paciente quizás va a beneficiar a ese paciente concreto, pero esos datos o esa eficacia nunca van a ser extrapolables al resto de los pacientes con esa enfermedad. Y esa es la diferencia entre que un paciente entre en un ensayo clínico respecto a que un paciente reciba un uso compasivo de una manera esporádica y puntual.