Dr. Adolfo García-Sastre

Después de dos años parece que el coronavirus ha llegado para quedarse, y a pesar de que se está hablando de la posibilidad de que el COVID-19 se convierta en una enfermedad endémica, ante la rápida propagación de la variante ómicron y el elevado número de contagios el director de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Tedros Adhanom Ghebreyesus, ha advertido esta semana que “esta pandemia está lejos de terminar”. Pedimos su opinión al Dr. Adolfo García-Sastre, Doctor en Biología por la Universidad de Salamanca, que en la actualidad es Profesor en los Departamentos de Microbiología y Medicina y Director del Instituto de Salud Global y Patógenos Emergentes en la Escuela de Medicina Icahn Mount Sinai en New York (Estados Unidos), y cuyas investigaciones sobre la biología molecular, el ciclo de replicación y la virulencia tanto de los virus de la gripe, como de otros que afectan de forma importante a los humanos, como los virus del Ébola, el dengue y el VIH, han contribuido a identificar nuevos antivirales y vacunas para el tratamiento y la prevención de infecciones víricas. El Dr. García-Sastre, experto en el tratamiento y la prevención de infecciones víricas, opina sobre si ya es momento o no de abordar el COVID como una enfermedad endémica y nos habla sobre las vacunas y la estrategia vacunal, como la tercera dosis o las dosis adicionales, o la conveniencia de desarrollar una dirigida específicamente contra ómicron.

La OMS y la EMA dicen que no es momento de 'gripalizar' el COVID. ¿Qué tendría que ocurrir para que se pueda considerar que se ha convertido en una enfermedad endémica?

Es posible que incluso se haya convertido ya en una enfermedad endémica, pero esto no se sabrá hasta que podamos analizar todos los datos y situaciones que se vayan produciendo en un futuro próximo. Para que la OMS haga una declaración de este tipo debe disponer de todos los datos necesarios y tiene que haber pasado tiempo suficiente para confirmar que realmente disminuye el número de infectados, que la enfermedad que causa el virus no está tan extendida como para que se considere pandémica, y que además sea más parecida a la que causa la gripe. Será en ese momento cuando la OMS declarará que la pandemia se ha acabado y que ya no existe emergencia sanitaria a nivel mundial.

Después de esta oleada puede que no se produzca ninguna similar, y solo se den oleadas más pequeñas, pero eso hay que comprobarlo. Si cuando superemos esta oleada no se detectan muchos casos y tampoco se producen muchos cuando llegue el invierno al hemisferio sur, y los casos que haya en el hemisferio norte en el invierno de 2022-23 no son muchos en todo el mundo, entonces la OMS declarará acabada la pandemia.

Lo que es seguro es que la pandemia habrá terminado antes de que la OMS lo confirme, pero eso no será porque la OMS esté equivocada, sino porque hasta ese momento no habrá datos suficientes para ello, y la OMS necesita certezas para dar por finalizada la pandemia.

¿Tiene sentido ponerse una dosis tras otra de vacunas que no son capaces de evitar la infección? De hecho, algunos inmunólogos ya han empezado a cuestionar la conveniencia de poner una tercera dosis a la población general. ¿Cuál es su opinión al respecto?

Cada vez disponemos de más información sobre las terceras dosis y, según los datos que están apareciendo, la tercera dosis ayuda bastante a volver a reforzar la inmunidad, de tal modo que las probabilidades tanto de contraer la infección, como de desarrollar una enfermedad grave, disminuyen tras su administración. Por ejemplo, si en una población que no es de riesgo con dos dosis podías tener una proporción de enfermedad grave del 0.01%, al administrar la tercera dosis el porcentaje baja al 0.0001%, diez veces menos; es decir, que si ya tenías una proporción muy baja de padecer enfermedad grave, con la tercera dosis se reduce todavía más.

Lo que se ha visto hasta ahora es que tener tres dosis de vacuna es mucho mejor contra ómicron que dos dosis, a pesar de que a mí me gustaría más una dosis específica contra esta variante

Plantearse si esto merece la pena creo que depende de cada uno, pero yo siempre he pensado que cuantas más vidas se puedan salvar, mucho mejor, y con la cantidad de contagios que se producen con ómicron, va a haber gente que no pertenece a grupos de riesgo y tiene dos dosis que va a desarrollar COVID grave. Y aunque no sean muchos, la tercera dosis les podría haber evitado la gravedad. No tenemos datos sobre efectos adversos que desaconsejen ponerse una tercera dosis y por eso las terceras dosis siguen siendo válidas para mí, porque cuantas más hospitalizaciones se puedan evitar, mucho mejor.

La cuarta dosis es otra cosa distinta. Israel es el país que ha decidido poner cuartas dosis y aunque los datos todavía no son completos, parece que ni empeora, ni ayuda, que la cuarta dosis no te da mucho más beneficio del que ya obtienes con la tercera. Imagino que una cuarta dosis puede beneficiar a personas inmunodeprimidas que todavía necesitan más refuerzos para poder adquirir la inmunidad que les confiera suficiente protección frente a la enfermedad grave, pero ahora mismo no creo que se necesiten cuartas dosis en la población general.

Al igual que las bacterias han desarrollado resistencias a los antibióticos, ¿no puede ocurrir que el coronavirus SARS-CoV-2 desarrolle resistencia a las vacunas?

No, el único peligro es que se produjese un efecto adverso de las vacunas en las personas. Lo que ocurre con el virus es que ha generado mutaciones y las vacunas no han cambiado, y al haber cambiado el virus las vacunas disponibles no son las más adecuadas. Pero el hecho de que las personas tengan una mayor inmunidad gracias a las vacunas no supone ninguna ventaja para el virus, ni hace que cambie más. Cuanta más inmunidad tengas, mejor, porque tienes menos posibilidades de ser infectado y menos posibilidades de tener enfermedad grave, y cuanto mayor sea tu inmunidad más preparado estás a la hora de enfrentarte con un virus.

El problema está en que si el virus está cambiando y estás vacunando contra un patógeno que no es exactamente el que está circulando, puede ser contraproducente porque se induce inmunidad sobre todo contra las cepas anteriores, y no tanto contra las cepas nuevas. Eso se puede ver pero, hasta ahora, tres dosis es mucho mejor contra ómicron que dos dosis, a pesar de que a mí me gustaría más una dosis específica contra esta variante.

La tercera dosis ayuda bastante a volver a reforzar la inmunidad y las probabilidades de contraer la infección y de desarrollar una enfermedad grave disminuyen tras su administración

Respecto a administrar tres dosis, cuatro, o las que sean, también hay que tener en cuenta que hemos empezado a contar en dosis por la forma en que se han hecho las vacunas, pero si nos fijamos en muchas de las vacunas pediátricas vemos que la inmunización normalmente consiste en tres dosis, y que muchos de los regímenes vacunales que existen incluyen más de una dosis: la vacuna del tétanos se recomienda ponérsela cada cinco años, sobre todo una vez que llegues a la edad de 50 años, porque a partir de ahí tienes más probabilidades de tener problemas por esta infección. Así que no es algo infrecuente que haya vacunas que consten de más de una dosis, lo importante es cuánto tiempo tiene que transcurrir entre una dosis y la siguiente, y eso se determina con respecto a cuánto tiempo te dura la inmunidad y cuánta enfermedad esté circulando para una vacuna en concreto.

El virus va a continuar circulando, y habrá que seguir vacunando al menos a los grupos de riesgo contra la variante que esté circulando en ese momento

Lo que ha ocurrido con el COVID-19 es que ha aparecido una variante que es lo suficientemente distinta como para que administrar una dosis de refuerzo ayude a disminuir la carga de enfermedad grave que puede causar. Si no hubiese surgido ómicron no estaríamos hablando de poner terceras dosis en todos los grupos poblaciones, sino que seguramente estas terceras dosis estarían indicadas en los grupos de riesgo y esperaríamos un poco más para ponerla en el resto de la población.

Diez veces menos mortalidad gracias a las vacunas

¿Y sería necesario cambiar las vacunas actuales para que se adaptaran a las nuevas variantes que han ido apareciendo, o que se prevé que puedan aparecer?

Es posible que se necesite una vacuna basada en ómicron; a mí me gustaría más que ya hubiese una vacuna destinada a combatir esta variante, porque seguramente funcionaría mejor que ponerse una tercera dosis de las vacunas que se han desarrollado basadas en las variantes anteriores. Pero todavía no tenemos una vacuna basada en ómicron que haya sido probada. La habrá en algún momento y veremos qué tal funciona y si proporciona mejor inmunidad, pero aún no lo sabemos.

Creo que hay que esperar a tener los datos y ver lo que ocurre en personas que tienen dos dosis y han tenido una infección por ómicron, porque seguramente no necesiten una tercera dosis

El virus va a continuar circulando, y habrá que seguir vacunando al menos a los grupos de riesgo contra la variante que esté circulando en ese momento. Algo similar a lo que ocurre con las vacunas anuales de la gripe. Esta estrategia no sería para bajar los contagios o evitar una situación como la que se está produciendo ahora, sino porque si se convierte en un virus con una actividad similar a la que tiene el de la gripe, al igual que existen vacunas contra la gripe, también podrían existir vacunas para el COVID –anuales, o con otra periodicidad–.

En España se recomienda que las personas que han contraído recientemente la infección por coronavirus se pongan la dosis de refuerzo –si no se la hubieran puesto previamente– al cabo de cuatro semanas del diagnóstico, pero los anticuerpos pueden generarse durante semanas tras la infección y en este caso podrían estar bastante elevados, ¿no puede resultar peligroso entonces ponerse la vacuna tan pronto? ¿El hecho de acabar de superar la infección no supondría una protección natural tan eficaz como la de una nueva dosis de vacuna?

Creo que hay que esperar a tener los datos y ver lo que ocurre en personas que han recibido dos dosis y han tenido una infección por ómicron, porque seguramente no necesiten una tercera dosis. Es lo mismo que ocurrió cuando hablábamos de dos dosis y si una persona había estado expuesta al virus solamente necesitaba una, pero de eso nos dimos cuenta un poco más tarde cuando empezamos a tener más información, por eso creo que veremos que los que se hayan infectado después de recibir dos dosis no van a necesitar otra, porque la infección en sí va a actuar como una tercera dosis.

Pero eso se sabrá pronto, y es mejor esperar a disponer de esos datos para poder dar una recomendación. En vez de decir ahora: "espérate cuatro semanas y te pones la tercera dosis", lo que debería hacerse es intentar recoger datos cuanto antes para saber si las personas que se hayan vacunado dos veces y hayan tenido exposición al virus –ya sea ómicron, o delta– necesitan ponerse una tercera dosis, o no.

Una cuarta dosis puede beneficiar a personas inmunodeprimidas que necesiten reforzar su inmunidad, pero ahora mismo no creo que sea necesaria en la población general

Otro de los problemas que encontramos es que cada vez está habiendo más heterogeneidad: hay gente con distintos niveles de inmunidad, diferentes exposiciones (algunos se han infectado dos veces y se han vacunado dos veces; otros tienen dos dosis de vacuna y se han infectado una vez después; otros se han infectado primero y después han recibido dos dosis de vacuna…), esto hace que sea muy difícil determinar cuál es el régimen vacunal que se tiene que dar a todos ellos, sobre todo porque también hay personas que han tenido una infección asintomática y ni siquiera saben que han estado infectados. Eso hace difícil separarlos en grupos y dar pautas concretas para cada uno de ellos.

Siempre y cuando la vacuna no dé lugar a efectos adversos y proporcione un beneficio dentro del grupo en el que se administra, se recomienda que se ponga. Y eso es lo importante, porque aunque yo no hubiera necesitado ponerme una tercera dosis, tampoco me pasa nada por hacerlo, y si con eso se ayuda a reducir el número de infecciones severas habrá merecido la pena.

Si no hubiese surgido ómicron no estaríamos hablando de poner terceras dosis en todos los grupos poblaciones, sino que seguramente estas terceras dosis estarían indicadas en los grupos de riesgo

Aquellos que se hayan administrado las dos dosis de vacuna y después se hayan infectado, tanto con ómicron, como con delta, es muy probable –y en una semanas conoceremos los datos– que no necesiten ponerse una tercera dosis, pero en cualquier caso no les perjudicaría, y eso es lo que hay que mirar, porque el único problema que puede haber es si la tercera dosis te hace perder inmunidad frente a ómicron y aumentarla contra las anteriores. Eso es lo único que todavía está por comprobar; y si eso fuera así entonces no se debería recomendar la tercera dosis porque te haría más susceptible a ómicron, aunque es muy difícil que ocurra esto y es cuestión de que se obtengan rápido los datos y se den recomendaciones vacunales basados en ellos.

La última ola de contagios parece haber dado nuevos argumentos a los antivacunas, porque dicen que si los vacunados y los que ya han pasado el COVID-19 se están infectando de nuevo es porque las vacunas no son efectivas. ¿Qué les diría?

Les diría que si no estuviésemos vacunados habría diez veces más muertes de las que hay ahora mismo. Es verdad que las vacunas no han logrado parar los contagios, pero han logrado parar las muertes y, ¿qué es más importante, que paren los contagios, o que paren las muertes? Sin vacuna la mortalidad hubiese sido diez veces mayor.

Ómicron, ¿es más contagiosa, pero menos peligrosa?

En su opinión, ¿es la variante ómicron menos peligrosa, o el hecho de que haya menos pacientes graves se debe a que muchos estaban vacunados antes de contraer la infección?

Para dar una respuesta adecuada a esta pregunta es necesario tener más datos por varias razones, no solo porque haya mucha gente vacunada, sino porque también la mayor proporción de gente vacunada está en los grupos de riesgo, que eran los que aumentaban mucho la mortalidad del COVID-19. Como la mayoría de los grupos de riesgo están vacunados hay que estudiar cuál es la proporción de enfermedad que causa en el grupo de no vacunados, que son fundamentalmente gente que no está en grupo de riesgo, y la proporción que había de enfermedad grave en esos grupos no es muy alta, lo que hace que sea difícil obtener muchos números de infecciones en no vacunados para estar seguros de si ómicron es menos virulenta que las variantes anteriores en personas que no tienen inmunidad previa.

En personas que tienen inmunidad previa es menos grave; esos datos ya existen. Pero, ¿cuánta inmunidad hay en personas que no están vacunadas cuando lo comparas con variantes anteriores? Eso es más difícil de decir con certeza. Parece que causa menos enfermedad, pero se necesitan muchos datos para poder contrastarlos y estar seguros de que esto es así.

¿Van a dejar de producirse variantes peligrosas del coronavirus a corto plazo, de esas que la OMS considera 'preocupantes' o 'de interés'?

De hecho ómicron, a pesar de la ola de contagios que ha generado no es tan problemática como otras anteriores, y cada vez va a ser más difícil para el virus causar problemas de la magnitud de los que está causando ahora, porque cada vez hay más inmunidad. Y no existe ningún virus respiratorio que se haya quedado en humanos y que de repente cambie para causar un efecto pandémico porque se haya producido una nueva variante. Existen muchos virus respiratorios, y los virus causan pandemias. Y son virus que vienen de un reservorio animal. La gripe la tenemos entre nosotros y provoca pandemias, pero las pandemias de gripe son causadas por virus de la gripe animales que entran en circulación en humanos, no por virus humanos entre los que aparece una variante capaz de originar una pandemia. Las pandemias son producidas por virus que no son humanos y que empiezan a circular entre humanos por primera vez.

Es verdad que las vacunas no han logrado parar los contagios, pero han logrado parar las muertes. Sin vacuna la mortalidad hubiese sido diez veces mayor

Aunque pueden ocurrir nuevas pandemias, por ejemplo, una nueva pandemia de gripe. Otra vez se habla mucho del virus H5 porque hay muchas infecciones con él y no sabemos con seguridad si va a poder causar una pandemia en humanos, pero si no ha sido capaz de hacerlo en los más de 20 años que lleva circulando, no hay razón para que la vaya a causar ahora. Aunque es el mismo tipo de argumento que se utilizó con SARS y MERS, que si estos no fueron capaces de causar una pandemia, ¿por qué SARS-CoV-2 va a causar una pandemia? Pero es que las pandemias son muy impredecibles y no te puedes basar en lo que haya pasado durante 20 años.

¿Hemos aprendido a manejar una pandemia después de convivir casi dos años con el SARS-CoV-2?

Creo que vamos a seguir teniendo problemas. Si observas cómo se ha tratado ómicron ya se ve que no estábamos preparados para esta nueva variante, a pesar de que sabíamos que lo que teníamos que hacer era tener muchos test de diagnóstico a mano y reforzar la sanidad. Pero vino ómicron y no teníamos reforzada la sanidad, ni teníamos la capacidad de disponer de los test necesarios desde el principio para poder estar seguros, o más seguros, de si estábamos contagiados o no. Por lo menos se hace un poco mejor, pero que se haga todo lo mejor que se puede es otra cosa distinta.