Dr. Francisco Carmona

La endometriosis es una patología crónica que se caracteriza por dolor (durante la menstruación, al mantener relaciones sexuales…) y puede causar infertilidad, y que afecta en España a una de cada 10 mujeres en edad reproductiva (entre un millón y medio y dos millones). A pesar de su prevalencia se tarda una media de 8,3 años en diagnosticar y una de las principales razones de que ocurra esto, asegura el Dr. Francisco Carmona, experto en esta enfermedad ginecológica, es una falsa creencia muy extendida: “que el dolor de regla es normal”. El Dr. Carmona, que es profesor titular de la Universidad de Barcelona y jefe del Servicio de Ginecología del Hospital Clínic de Barcelona, y acaba de publicar Endometriosis. La guía para entender qué es y cómo cuidarte (Grijalbo), un libro escrito en lenguaje sencillo para ayudar a las pacientes a mejorar su calidad de vida, nos explica en qué consiste esta enfermedad, qué síntomas alertan de su aparición, cómo se diagnostica y se trata, y qué hábitos pueden contribuir a que las afectadas se encuentren mejor. El especialista aconseja a las mujeres “que no se conformen si van al médico a consultar por un dolor invalidante y les dicen que no tienen nada y es normal: que sigan buscando ayuda porque cada día hay más recursos, más información y centros donde se entiende y se trata bien la endometriosis”.

¿Por qué se produce la endometriosis, existen factores de riesgo que hagan a una mujer más propensa a desarrollar esta patología?

No sabemos exactamente cuál es el origen de la enfermedad, pero sí conocemos algunos datos que, no ya en la infancia, sino incluso antes del nacimiento, indican que la mujer puede ser más propensa a tener endometriosis. Sabemos, por ejemplo, que las niñas que han nacido prematuras o con bajo peso, o aquellas que han sido alimentadas con biberón en lugar de con lactancia materna tienen más riesgo de padecer endometriosis cuando sean adultas.

Aunque no es una enfermedad hereditaria como tal, sí tiene una base genética, y por lo tanto hay familias con más riesgo de desarrollar endometriosis porque sus genes las hacen más propensas. Si una mujer tiene una familiar afectada de endometriosis su riesgo individual se multiplica por más de dos, pero si esa endometriosis está asociada a factores genéticos el riesgo se multiplica hasta por siete o por ocho.

Hay que luchar contra esa percepción social de que la regla duele y eso es normal, y hablar sobre ello contribuye de alguna manera a combatir esa creencia errónea

También sabemos, por ejemplo, que las niñas que practican un deporte intenso durante la pubertad –me refiero a deportes de alta exigencia, a las deportistas que se dedican a la competición– tienen más riesgo de endometriosis que las que hacen ejercicio moderado. Y los abusos físicos o psicológicos en la infancia o adolescencia se asocian también con más riesgo de endometriosis en la edad adulta. Por lo tanto, aunque no sepamos el origen de la enfermedad conocemos factores de riesgo que se repiten de manera frecuente en las mujeres con endometriosis.

En ese caso, para prevenir su aparición, únicamente se podrían evitar ese tipo de cosas, ¿no?

Sí pero, más que para prevenir su aparición, el hecho de que estos factores de riesgo fuesen conocidos de forma generalizada, sobre todo por los profesionales sanitarios, nos ayudaría mucho para hacer un diagnóstico precoz. Y cuando la madre de una adolescente de 16 o 17 años con ciertos síntomas nos dice que fue prematura, que fue alimentada con biberón…, esto puede contribuir a que identifiquemos más rápidamente la enfermedad y hagamos un diagnóstico precoz.

Teniendo en cuenta que la endometriosis es una enfermedad bastante prevalente –afecta a una de cada 10 mujeres españolas en edad reproductiva–, ¿por qué suele retrasarse tanto su diagnóstico?

Básicamente porque tenemos la idea de que el dolor de regla es normal. Es un concepto que nos han marcado a fuego nuestros ancestros y aceptamos como normal –incluidos los sanitarios, los médicos, el personal de enfermería…– que a una mujer la regla le provoque un dolor invalidante. La sociedad en general no encuentra raro que una mujer no vaya a trabajar o no pueda quedar con sus amigos porque tiene la regla. Pero también se piensa que es muy floja porque otras también la tienen y no es para tanto.

El dolor es muy difícil de cuantificar porque es subjetivo, pero tenemos herramientas que nos permiten acercarnos al concepto de normalidad o anormalidad

Hay un estigma muy claro. Es una enfermedad que afecta solo a mujeres y a un ámbito muy concreto; no es como el lupus, que es más común en las mujeres pero afecta al riñón y otras zonas del organismo, sino que se circunscribe al área genital femenina y provoca dolor durante la menstruación y al mantener relaciones sexuales, infertilidad… Por eso creo que el género está muy marcado y hay que luchar contra esta percepción social de que la regla duele y eso es normal, y hablar sobre ello contribuye de alguna manera a combatir esa creencia errónea.

Lo raro de asumir que es normal sentir dolor al tener la regla es que muchas mujeres no experimentan ningún tipo de molestia durante la menstruación y eso ya debería hacer sospechar que el dolor alerta de un problema.

Efectivamente, y en el caso de las mujeres para las que la regla es una experiencia horrible no es culpa de ellas porque sean flojas, sino que les ocurre por alguna razón y muchas veces los médicos ni siquiera investigamos. El dolor es muy difícil de cuantificar, no se puede medir como la fiebre o como la glucosa, porque es algo subjetivo, pero tenemos herramientas que nos permiten acercarnos al concepto de normalidad o anormalidad.

La ecografía transvaginal en manos expertas es un método diagnóstico prácticamente infalible, en el que uno puede ver las lesiones casi en el cien por cien de los casos

Y cuando le pides a una mujer que te diga cuánto le duele en una escala en la que 0 es no me duele nada y 10 es el peor dolor que tú puedes imaginar, todo lo que sea 4 o más debe considerarse anormal y ser motivo de investigación; es decir, si a mí una mujer me dice que tiene un dolor de regla de 5, debo decirle que no es normal y que deberíamos intentar averiguar la causa. Pero no lo hacemos: ni siquiera preguntamos cuánto te duele en esos términos que he explicado.

¿Qué otros síntomas además del dolor durante la menstruación pueden hacer sospechar que una mujer padece endometriosis?

La endometriosis da tres tipos de síntomas básicos que muchas veces se asocian: el dolor que al principio es en forma de dolor de regla –dismenorrea–, pero luego se va haciendo más intenso, se alarga en el tiempo y también aparece durante la ovulación, y se convierte en dolor pélvico que a veces se mantiene todo el mes: la mujer tiene algunos días buenos, pero un montón de días malos.

El dolor con el coito sería el segundo síntoma típico: al mantener relaciones sexuales, y sobre todo cuando la penetración es profunda, a la mujer le duele mucho, y también puede experimentar dolor con el orgasmo o después del orgasmo. Las molestias se van extendiendo a otros órganos, ya que a medida que la enfermedad avanza se produce dolor al orinar, al hacer de vientre, trastornos digestivos…

Y el otro síntoma muy importante que presentan muchas mujeres es la infertilidad. Se estima que entre un 30% y un 40% de las afectadas tienen dificultades para quedarse embarazadas. Y también vemos con frecuencia trastornos del sangrado: reglas muy abundantes, sangrados entre una regla y la siguiente…

Entre un 30% y un 40% de las mujeres con endometriosis tienen dificultades para quedarse embarazadas

Además, con el paso de los años el dolor crónico se puede generalizar a todo el cuerpo, y la paciente puede desarrollar problemas psicológicos, depresión, ansiedad…, porque va al médico, explica que le duele, no le hacen caso, se enfrenta a la incomprensión social, de los compañeros de trabajo, de las amistades, de la pareja, que muchas veces no entiende que no quiere tener relaciones porque le duele. Es un círculo vicioso en el que los trastornos psicológicos y emocionales se suman y agravan los físicos. También puede experimentar fatiga crónica, trastornos del sueño, y muchas veces se pueden asociar afecciones autoinmunes o de otro tipo, como lupus, problemas de tiroides… La lista de síntomas, comorbilidades y enfermedades asociadas puede ser muy larga.

Y para confirmar el diagnóstico de endometriosis, ¿qué tipo de pruebas se hacen?

Lo primero es sospecharlo y para ello recomendamos escuchar a la paciente porque ella te lo explica: dolor de regla con menstruaciones muy abundantes, o dolor durante las relaciones sexuales. Y nosotros prescribimos técnicas de imagen, básicamente la ecografía transvaginal, que en manos expertas es un método diagnóstico prácticamente infalible, en el que uno puede ver las lesiones casi en el cien por cien de los casos.

Con el paso de los años el dolor crónico se puede generalizar a todo el cuerpo, y la paciente puede desarrollar problemas psicológicos, depresión, ansiedad…

A veces la ecografía no es suficiente y hacemos resonancia magnética, pero es preferible la ecografía, que es un método fácil, sencillo y al alcance de la mayoría de los ginecólogos. Creo que hoy en día la cirugía –la laparoscopia– debería desempeñar un papel marginal en cuanto al diagnóstico, aunque el tratamiento es otra historia.

Cómo afecta la endometriosis a las posibilidades de embarazo

¿Cómo se trata la endometriosis? ¿Se puede curar?

El problema está en que al desconocer la causa no podemos hacer tratamientos etiológicos, pero conocemos muchos aspectos de la enfermedad. Por ejemplo, que los síntomas empiezan porque el endometrio, que es la parte interna de la matriz que cada mes se prepara para que la mujer se quede embarazada, aparece fuera de la matriz –en la pelvis, en los ovarios, o en otras partes del cuerpo– cuando no se produce la gestación, y como es un endometrio absolutamente normal también responde y se prepara cada mes para que la mujer se quede embarazada.

Las pacientes con endometriosis pueden experimentar fatiga crónica, trastornos del sueño, e incluso se pueden asociar afecciones autoinmunes, como lupus, problemas de tiroides…

Así, cuando la mujer tiene la regla, la tiene por el endometrio normal y por el que está fuera de sitio, y esa regla que no tiene salida es la responsable de los síntomas. Lo que intentamos hacer es disminuir ese crecimiento endometrial ectópico a base de tratamientos hormonales, que son muy eficaces contra los síntomas, pero se considera una patología crónica que la gran mayoría de las veces desaparece cuando la mujer se queda menopáusica, porque al carecer de hormonas que generen el crecimiento del endometrio la enfermedad se duerme, aunque los focos siguen estando allí.

También sabemos que esa regla que aparece fuera de sitio produce dolor al estimular una reacción inflamatoria en el cuerpo, y podemos tratar a la paciente con sustancias que inhiban esa reacción inflamatoria, y aunque el tratamiento principal son las hormonas, las sustancias antiinflamatorias ayudan mucho, y la dieta o los suplementos con actividad antiinflamatoria también son beneficiosos.

Con las técnicas de reproducción asistida en general las tasas de embarazo son prácticamente iguales que en mujeres sin edometriosis

Hay un arsenal bastante completo de opciones terapéuticas, y en ciertos casos en los que la enfermedad está muy avanzada o las circunstancias concretas de esa mujer así lo aconsejan podemos recurrir a la cirugía y extirpar esos focos de endometrio. No siempre se hace porque pueden reaparecer y con el tratamiento hormonal a lo mejor se consigue lo mismo sin operar, pero si la paciente tiene un nódulo de endometriosis que por ejemplo le está estrechando el uréter y el riñón está en riesgo, o tiene el intestino a punto de cerrarse, o si la enfermedad afecta a un nervio, puede ser necesario operar.

En función de las circunstancias concretas se determina el mejor tratamiento. Es posible que la paciente no se quede embarazada porque la reacción inflamatoria que produce la endometriosis afecta a los óvulos, a los espermatozoides, a los embriones…, e impide la concepción. En ese caso se puede operar para eliminar todos los focos y que al menos durante un tiempo –ocho, 10 meses, o un año– disminuya esa reacción inflamatoria y se abra una ventana de oportunidad para que se pueda quedar embarazada de manera espontánea sin tener que recurrir a la fecundación in vitro.

Pero muchas de esas pacientes al final tienen que recurrir a las técnicas de reproducción asistida, ¿no?

Sí, muchas veces sí. Aunque por suerte en ellas funcionan igual de bien que en las mujeres sin endometriosis, ya que el óvulo está en su folículo en el ambiente inflamatorio de la endometriosis y se ve afectado al salir, así que lo que hacemos es sacarlo directamente del folículo, fecundarlo en el laboratorio, e introducirlo en el útero de la paciente, que suele estar bien, por lo que con las técnicas de reproducción asistida en general las tasas de embarazo son prácticamente iguales que en mujeres sin edometriosis.

Durante el embarazo desaparece la menstruación y esto evita que el endometrio invada otras zonas, ¿Mejora entonces el estado de la paciente?

Sí, la mayoría de las pacientes mejoran durante el embarazo, aunque no podemos decir que eso sea universal y les ocurra a todas, porque algunas pueden empeorar, e incluso hemos visto casos en los que se han producido complicaciones del embarazo, por lo que es conveniente vigilarlas estrechamente durante la gestación. Y, sobre todo, hay que desterrar la idea de que el embarazo cura la enfermedad. Porque es cierto que puede mejorar mucho durante el embarazo, pero una vez que has dado a luz y has terminado de dar el pecho, vuelves a estar como estabas, y además teniendo que encargarte de un niño.

Hay, por tanto, que desterrar, ese mito, y es que aún se sigue recomendando a las mujeres que se embaracen porque así se curarán. Sí se puede aconsejar que si quieren tener hijos lo hagan cuanto antes por si luego se complica. Y si el especialista piensa que puede tener problemas también le puede aconsejar que congele óvulos. Pero si en ese momento la mujer no desea quedarse embarazada no le puedes recomendar que lo haga para que mejore su endometriosis.

En su libro he visto que habla de terapias complementarias para mejorar la calidad de vida de las mujeres con endometriosis. ¿Cuáles son las más recomendables, y por qué?

La primera la dieta que, como he comentado, modula la inflamación que se produce en los focos de endometriosis. Hay alimentos proinflamatorios, que aumentan la inflamación en el cuerpo porque su digestión es difícil, como el gluten, las carnes rojas, la lactosa… Los alimentos antiinflamatorios, como las frutas, las verduras, el pescado azul, o ciertas especias como la cúrcuma, o un antioxidante como el resveratrol, ayudan a que baje la inflamación y la oxidación que se produce en esos focos y mejoran el bienestar de la paciente.

La endometriosis puede causar complicaciones del embarazo, por lo que es conveniente vigilar estrechamente a las afectadas durante la gestación

El ejercicio físico, por otra parte, modula cómo las hormonas del ovario actúan sobre los tejidos, y practicar un ejercicio moderado en la forma que sea –como por ejemplo Pilates o yoga– contribuye a que la mujer se encuentre mejor. Es conveniente controlar el peso, porque la obesidad también perjudica. Hay técnicas de relajación útiles como el yoga, la meditación o el midfulness, que pueden favorecer que la mujer experimente una disminución en su percepción del dolor. Y también podrían servir las técnicas de acupuntura, la medicina tradicional china, grupos de apoyo donde se mantenga contacto con otras pacientes que cuenten su propia experiencia…

Habría que abordar este problema de una manera muy amplia y multidisciplinar, por parte de médicos expertos en la enfermedad y psicólogos. Hay muchas cosas que se deben y se pueden hacer, y un último mensaje a las mujeres es que no se conformen si van al médico a consultar por un dolor invalidante y les dicen que no tienen nada y que es normal: que sigan buscando ayuda porque cada día hay más recursos, más información y centros donde se entiende y se trata bien la endometriosis y se consigue mejorar la calidad de vida de las pacientes con esta afección.