Dr. Javier P. Gisbert

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) afecta a tres millones de personas en Europa, y en España su incidencia se ha triplicado en las últimas décadas en niños y adolescentes. Con motivo de la XXVII Reunión Nacional de GETECCU (Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa), cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida de los pacientes con estas enfermedades, hablamos con su presidente, el Dr. Javier P. Gisbert, investigador del CIBEREHD (el área de Enfermedades Hepáticas y Digestivas del  CIBER), y Jefe de la Unidad de Atención Integral al Paciente con Enfermedad Inflamatoria Intestinal del Hospital Universitario de La Princesa, de Madrid, sobre las características y los avances que se han producido en el tratamiento de las dos patologías inflamatorias del intestino más prevalentes en la actualidad en las sociedades desarrolladas: la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.

La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa son las enfermedades inflamatorias intestinales más prevalentes en nuestro medio, ¿influye en esto el estilo de vida occidental?

Probablemente sí. El origen de estas patologías se desconoce; hay muchas hipótesis al respecto, pero no sabemos bien cuál es la causa. Sin duda existe una predisposición genética, pero los cambios relativamente bruscos de frecuencia que estamos observando en la enfermedad inflamatoria no parecen deberse a alteraciones genéticas, porque éstas cambian de forma lenta y progresiva. Sin embargo, cuando el origen es ambiental, es más probable que se produzcan cambios más o menos bruscos de incidencia. Y cuando digo bruscos no me refiero a que ocurran de un día a otro, sino en unas pocas décadas.

Hace tiempo que se ha comprobado que la enfermedad inflamatoria intestinal tiene una mayor frecuencia en los países más desarrollados desde el punto de vista socioeconómico, lo que hace pensar que sí tiene que ver en parte con el estilo de vida y el ambiente occidental. De hecho, por ejemplo en España, que en estas últimas décadas ha mejorado su nivel socio económico, se está describiendo un incremento notable de la incidencia de enfermedad inflamatoria intestinal, y eso también ocurre en otros países que también se están desarrollando rápidamente. Y esto está relacionado no tanto con la alimentación, sino más probablemente con el estilo de vida en general. La hipótesis que se plantea es lo que se denomina ‘hipótesis de la higiene’, que explicado de forma coloquial significa que en países en vías de desarrollo el contacto con los diversos microorganismos y el intestino es muy frecuente desde la edad pediátrica, y eso hace que de alguna manera esté habituado o protegido frente a reacciones inmunológicas que puedan aparecer posteriormente. Por el contrario, cuando las condiciones sociosanitarias son muy buenas, el “exceso” de higiene hace que estos microorganismos, que muchas veces tienen efectos beneficiosos, no induzcan esa tolerancia intestinal que se produce en otros ambientes más desfavorecidos, y de esa manera los fenómenos alérgicos –y esto incluye desde el asma a otro tipo de enfermedades–, pueden tener más probabilidad de aparecer.

Puede que eso también explique que la incidencia de las enfermedades inflamatorias intestinales en los niños se haya triplicado en los últimos 20 años…

También es cierto que ahora estamos más atentos, somos más conscientes, conocemos mejor la enfermedad, y sobre todo realizamos un diagnóstico más precoz, porque realizamos más colonoscopias, por ejemplo, y eso hace que aunque no hubiera más casos, sí se diagnostique un mayor número de ellos. Pero, indudablemente, el notable incremento en la frecuencia hace pensar que existe un aumento real. Y esto se ve también en adultos, pero en los niños es especialmente patente. Con respecto a la posible influencia de la alimentación, los pacientes nos preguntan a menudo, pero a día de hoy no hay ningún alimento que de forma reproducible, clara y consistente, se haya relacionado con la aparición de la enfermedad inflamatoria intestinal, ni con su empeoramiento, por lo que nuestro consejo a los pacientes es que no hagan ningún tipo de restricción dietética y tomen una dieta lo más variada posible; solamente en aquellos casos excepcionales en los que un alimento les siente mal de forma repetida –no una única vez– les aconsejamos que no lo tomen, pero igual que haríamos con otro paciente que tuviera otra enfermedad, o con una persona sana.

A día de hoy no hay ningún alimento que de forma reproducible, clara y consistente, se haya relacionado con la aparición de la enfermedad inflamatoria intestinal, ni con su empeoramiento, por lo que nuestro consejo a los pacientes es que no hagan ningún tipo de restricción dietética y tomen una dieta lo más variada posible

La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa tienen síntomas similares, ¿cómo se determina cuál es la patología que sufre el paciente?

Es verdad que ambas enfermedades comparten muchos síntomas, pero también hay diferencias muy notables; por ejemplo, la presencia de sangre en las deposiciones (que se denomina rectorragia), es mucho más característica de la colitis ulcerosa. Antes o después, a lo largo de su evolución, la mayoría de los pacientes acaban teniendo algún episodio de diarrea con sangre en las deposiciones; sin embargo, en la enfermedad de Crohn la clínica habitualmente es más insidiosa, cursa más con color abdominal, y otros datos que dan pistas como la pérdida de peso, la afectación del estado general, la fiebre, o afectaciones perianales (de la zona cercana al ano), que es algo muy característico de la enfermedad de Crohn, y sin embargo excepcional en la colitis ulcerosa. Sí que hay diferencias, pero hay que solicitar siempre una colonoscopia, que es una prueba fundamental para diagnosticar y para diferenciar entre enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa. Además, después de haber realizado la colonoscopia, en ocasiones se completa el diagnóstico con una prueba para evaluar el intestino delgado, porque con la colonoscopia se visualiza el colon y sólo la parte final de ileon, pero para confirmar si hay afectación de tramos más altos del intestino delgado (cuando sospechamos una enfermedad de Crohn) se suele pedir esa segunda prueba.

¿Y es posible tener ambas enfermedades?

No, lo que ocurre es que se puede estar diagnosticado de una y cambiar el diagnóstico, porque a veces el diagnóstico de colitis ulcerosa o de enfermedad de Crohn no es cien por cien seguro, y en ocasiones el paciente presenta un tipo de colitis, que se llama colitis inclasificada o indeterminada, que no nos permite asegurar la patología con absoluta certeza. Pero incluso en pacientes que inicialmente se pensaba que tenían una enfermedad en concreto, con el tiempo, excepcionalmente, se cambia el diagnóstico porque aparecen nuevos síntomas, o nuevas afectaciones, que confirman que en lugar de ser una colitis ulcerosa se trata de una enfermedad de Crohn. Por ejemplo, si la afectación era del colon y estábamos convencidos de que era una colitis ulcerosa, y más recientemente se afecta el intestino delgado, que es algo que no cuadra en absoluto con la colitis ulcerosa, y sí lo hace con la enfermedad de Crohn.

Fertilidad y enfermedad inflamatoria intestinal

Las mujeres con alguna de estas dos enfermedades que deseen quedarse embarazadas, ¿tienen que someterse a algún tratamiento o cuidados especiales durante la gestación?

En primer lugar, el mensaje que les damos a las mujeres con una enfermedad inflamatoria intestinal es que hagan vida normal, y también en el sentido de la vida sexual y el embarazo; por lo tanto, la probabilidad de que el desenlace del embarazo sea bueno es muy alta, y en la inmensa mayoría de los casos no habrá ningún problema. En cuanto a la fertilidad, la capacidad o probabilidad de quedarse embarazadas es, en general, la misma que en mujeres sanas, salvo raras excepciones de pacientes que han sido sometidas a una cirugía importante como una colectomía total, en las que se puede producir una disminución de la fertilidad. No obstante, hay que tener un especial cuidado en controlar el embarazo de una forma un poco más estricta, porque hay que tratar con contundencia los brotes de enfermedad inflamatoria intestinal que aparezcan, ya que estos brotes sí que pueden afectar de forma negativa a la gestación, aumentando la probabilidad de parto prematuro y de bajo peso del recién nacido. Y en este sentido hay que dejar bien claro a las mujeres que no deben dejar de tomar su medicación habitual de mantenimiento porque, en general, y salvo raras excepciones (como por ejemplo el metotrexato), las medicaciones son seguras durante el embarazo; y si suspenden el tratamiento pensando que puede ser dañino, lo que hacen es aumentar el riesgo de sufrir un brote, que sí que tiene consecuencias negativas. Mi mensaje es que no deben modificar el tratamiento, salvo que su médico se lo recomiende.

Las medicaciones son seguras durante el embarazo; y si las pacientes suspenden el tratamiento pensando que puede ser dañino, aumenta el riesgo de que sufran un brote, que sí que tiene consecuencias negativas

Y en el caso de los varones, ¿afectan de algún modo a su capacidad reproductiva estas enfermedades o su tratamiento?

En general no, aunque hay alguna medicación excepcional (salazopirina) que en los varones produce azoospermia, que es una disminución en el número de espermatozoides; pero se trata de una afectación reversible; es decir, que cuando se deja de tomar esta medicación se recupera la capacidad reproductiva. Y el resto de los tratamientos no disminuyen la fertilidad, y eso incluye los fármacos inmunosupresores y los fármacos biológicos.

¿Los conflictos emocionales pueden influir en la frecuencia e intensidad con la que aparecen los brotes en estos pacientes? ¿Es conveniente que reciban asistencia psicológica?

Los conflictos emocionales, o el estrés, no parece –y los estudios así lo indican– que constituyan un factor de riesgo para sufrir una enfermedad inflamatoria intestinal. No tienen más riesgo de tener una patología de este tipo aquellas personas que experimentan más estrés, y tampoco está claro que cuando ya se sufre una enfermedad inflamatoria intestinal, el hecho de tener un conflicto emocional o una situación estresante pueda favorecer el que se produzca un brote de la enfermedad. Parece que no, pero hay estudios contradictorios. A veces los pacientes nos cuentan que hay una estrecha asociación entre un episodio estresante y el brote, pero muchas otras veces esto no es así. En cualquier caso, lo que sí es cierto es que la presencia de estrés o ansiedad es relativamente frecuente en estos pacientes, pero no porque padezcan una enfermedad de Crohn o una colitis ulcerosa en concreto, sino porque sufren una enfermedad crónica, como otra cualquiera. Por eso los médicos tenemos que ser especialmente sensibles para detectar este tipo de alteraciones emocionales, fundamentalmente depresión o ansiedad, y proporcionar el tratamiento adecuado lo más precozmente posible. En la mayoría de los casos el apoyo del propio gastroenterólogo es suficiente, e idealmente debe ser así, porque no conviene andar cambiando de médico con frecuencia una vez que se ha establecido una buena relación médico-paciente; pero si se detecta una alteración psicológica algo más importante, con datos claros de ansiedad o depresión, muchas veces pedimos ayuda a nuestro equipo de psicólogos o psiquiatras de la unidad de atención integral al paciente con enfermedad inflamatoria intestinal.

Tratamiento y consejos para pacientes con EII

¿Cuáles son los avances en el tratamiento de estas enfermedades crónicas que usted considera más relevantes y se van a tratar en la reunión de GETECCU?

Yo creo que hay un número muy considerable de avances porque existe una actividad frenética investigadora sobre la enfermedad inflamatoria intestinal. Por una parte, está la optimización de tratamientos ya conocidos; aunque no haya grandes novedades en ellos, sí que vamos afinando día a día cómo se deben utilizar de una forma más eficiente, en cuanto a dosificación, en cuanto a inicio más precoz del tratamiento, etcétera. Por otra parte, habría que destacar la reciente aparición de moléculas totalmente nuevas, que actúan sobre dianas terapéuticas distintas, como pueden ser dos fármacos: vedolizumab y ustekinumab.

Hay que destacar la reciente aparición de moléculas totalmente nuevas, que actúan sobre dianas terapéuticas distintas, como pueden ser dos fármacos: vedolizumab y ustekinumab

Los fármacos biológicos ya llevan muchos años formando parte del arsenal terapéutico contra estas enfermedades. Los fármacos anti TNF, que se utilizan de forma rutinaria, han supuesto un avance sustancial, un antes y un después en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal. Pero aún hoy en día solamente alcanzan la remisión –remisión significa que el paciente esté perfecto, no solamente algo mejor– en no más del 50% de los casos, que es una cifra considerable (comparada con lo que teníamos hace unos años), pero que todavía está lejos de ser la ideal.

Además de una correcta adherencia al tratamiento médico, ¿qué otros consejos sobre hábitos de vida deben seguir las personas con enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa?

En las unidades de atención integral al paciente con enfermedad inflamatoria intestinal que tenemos en muchos de los hospitales españoles, organizamos una primera visita de educación sanitaria con la enfermera, en la que se revisa qué es lo que el paciente debe y no debe hacer, y el mensaje es contundente: ‘el paciente puede hacer lo que quiera, siempre que le siente bien’. Así, se aconseja seguir una dieta variada, y el ejercicio, la actividad sexual, o la actividad laboral, tampoco deberían cambiar en nada. El único elemento que está claro que es marcadamente perjudicial es el tabaco, sobre todo en el caso de la enfermedad de Crohn. Lógicamente, sabemos que fumar tiene efectos negativos en el pulmón, el corazón, etcétera y, por tanto, afecta negativamente a la salud, pero en la enfermedad de Crohn en concreto el tabaquismo es tremendamente pernicioso porque no solamente incrementa su incidencia, sino que hace que el curso de la enfermedad sea peor, que se requiera cirugía con más frecuencia, e incluso que después de haberse operado la probabilidad de reaparecer tras la cirugía sea mayor.

También es fundamental el buen cumplimiento del tratamiento. Los pacientes suelen cumplir bastante bien un tratamiento ‘agudo’, cuando se encuentran mal porque han sufrido un brote, pero cuando se recuperan y se les pide que sigan un tratamiento crónico de por vida, que es algo que requieren gran parte de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (porque se trata de una enfermedad crónica que a día de hoy no tiene cura), eso resulta más difícil; así, cuando el paciente se encuentra bien tiende a dejar la medicación. A veces no le explicamos con suficiente claridad al paciente que la misión del tratamiento de mantenimiento es precisamente que siga estando tan bien el resto de su vida. Está demostrado, además, que los pacientes que no cumplen bien el tratamiento tienen más frecuencia de brotes, como no podía ser de otra manera, y esto se asocia también con más complicaciones, más ingresos hospitalarios, y un mayor coste económico.