Dr. José Manuel Sousa Martín

La colangitis biliar primaria (CBP) es una enfermedad autoinmune muy poco frecuente que provoca un daño al hígado y afecta a las mujeres en un 90% de los casos. Sin un tratamiento adecuado puede llegar a provocar una cirrosis hepática, y el paciente podría necesitar incluso un trasplante de hígado. Con motivo del Día Mundial de las Enfermedades Raras hablamos con el Dr. José Manuel Sousa Martín, especialista de aparato digestivo de la Unidad de Gestión Clínica de Enfermedades Digestivas del Hospital Universitario Virgen del Rocío en Sevilla, y experto en colangitis biliar primaria (CBP), que ha participado en el X Congreso Internacional de Medicamentos Huérfanos y Enfermedades Raras, celebrado en Sevilla entre el 13 y el 15 de febrero, para que nos explique los síntomas y características de esta enfermedad, cómo se diagnostica y, sobre todo, cuáles son los principales avances que se han producido en su tratamiento, ya que la única alternativa terapéutica disponible hasta hace poco no resultaba efectiva en un 40-50% de los afectados, algo que afortunadamente ha cambiado gracias al empleo del ácido obeticólico.

¿En qué consiste la colangitis biliar primaria y cuáles son sus posibles complicaciones?

La colangitis biliar primaria es una enfermedad hepática autoinmune. Autoinmune indica que el propio sistema inmunológico daña a las células hepáticas del organismo; daña tu propio hígado. Es una de las muchas enfermedades autoinmunes que existen, y por ejemplo la mayoría de las patologías del tiroides son autoinmunes, lo que ocurre es que el hígado es un órgano más relevante.

Se sabe, por tanto, que tu sistema inmunológico pierde la regulación habitual para reconocer como propio tu hígado, y hace daño a tu organismo. Sin embargo, no se conoce exactamente el mecanismo por el que se desencadena este proceso autoinmune; hay muchas teorías, pero no se sabe a ciencia cierta. Y es una enfermedad que afecta fundamentalmente a mujeres, en el 90% de los casos.

Ya se ha empezado a utilizar el ácido obeticólico y se están realizando estudios con fibratos, que también podrían ser eficaces para combatir la CBP

Inicialmente la colangitis biliar primaria se caracteriza por alteraciones analíticas, y posteriormente en ciertos casos puede terminar evolucionando a lo largo del tiempo y provocar una cirrosis hepática, e incluso llegar a requerir un trasplante hepático. Ese sería el efecto más grave de la enfermedad, pero en otros pacientes se controla adecuadamente con el tratamiento, y no progresa ni limita las expectativas de vida del paciente. Por tanto, es una patología que puede ser muy leve y no tener una repercusión significativa en la calidad ni la expectativa de vida del afectado, o progresar a una enfermedad grave al desarrollar una cirrosis o requerir un trasplante hepático.

¿Se sabe por qué el 90% de las personas afectadas por esta enfermedad son mujeres, o cuáles son los factores de riesgo que pueden predisponer a desarrollar la enfermedad?

Hay teorías que señalan que el hecho de que la incidencia sea muy superior en las mujeres puede estar relacionada con infecciones urinarias, o que algún tipo de vaginitis puede actuar como gatillo para provocar una reacción inmune anormal, pero no se sabe exactamente por qué. En general, las enfermedades autoinmunes predominan más en mujeres que en hombres por el tema de la regulación del sistema inmune, pero aunque se sepa que las infecciones urinarias son más frecuentes en el sexo femenino y pueden actuar como desencadenante, no está completamente demostrado y no se sabe cuál es el mecanismo que hace que la CBP sea mucho más frecuente en las mujeres.

En el caso de los gemelos idénticos si uno de ellos tiene colangitis biliar primaria la posibilidad de que el otro también la tenga es muy alta

Tampoco se conocen otros factores de riesgo. Se sabe que hay una predisposición genética –aunque afortunadamente no se hereda– y que puedes estar predispuesto a desarrollar la enfermedad, de forma que en el caso de los gemelos idénticos si uno de ellos tiene colangitis biliar primaria la posibilidad de que el otro también la tenga es muy alta.

Hay factores que nosotros llamamos ambientales –bacterias que producen infecciones urinarias o algún tipo de virus– que unidos a una predisposición genética del individuo favorece que se desarrolle la enfermedad, pero no está demostrado.

Como ocurre con todas las enfermedades un diagnóstico precoz es clave para mejorar el pronóstico de los pacientes pero, ¿cuáles son los síntomas que nos pueden alertar de que padecemos este problema hepático? ¿Qué pruebas se emplean para su diagnóstico?

En las fases iniciales la enfermedad no suele dar síntomas, sino que produce alteraciones analíticas que consisten en una elevación de la fosfatasa alcalina y de la gamma-glutamil-transpeptidasa (GGT), así que la mayoría de las veces se diagnostica porque hay una alteración en la bioquímica hepática. La elevación de la fosfatasa alcalina y la GGT casi nunca se deberá a la colangitis biliar primaria, pero cuando estudias una alteración de la bioquímica hepática hay varias posibilidades y una de ellas es que el paciente tenga una enfermedad hepática autoinmune como esta.

Por lo tanto, no podemos decir que aparezcan unos síntomas que hagan pensar que puedes tener una colangitis biliar primaria, sino que las alteraciones analíticas sugieren que podría ser esto, y después hay test que permiten diagnosticar la enfermedad con una alta fiabilidad sin necesidad de realizar biopsia hepática en la mayoría de los pacientes, porque cuando además de las alteraciones analíticas detectamos el anticuerpo AMA (anticuerpo antimitocondrial) en un análisis de sangre no hace falta la biopsia hepática para confirmar el diagnóstico, ya que estos anticuerpos son muy específicos de la enfermedad hepática y aparecen en el 90% de los casos.

La CBP puede tener otras patologías autoinmunes asociadas y acompañarse de problemas de tiroides, sequedad de boca, sequedad de ojos…

Cuando la enfermedad da síntomas hay dos muy llamativos y menos frecuentes en otras enfermedades hepáticas, que son la astenia –término científico para denominar al cansancio– y el prurito o picor en palmas de las manos y plantas de los pies. Eso no significa que un paciente que esté cansado o tenga picores vaya a tener una colangitis biliar primaria, porque hay muchísimas más probabilidades de que el picor se deba a un problema de la piel, y el cansancio puede estar asociado a muchísimas otras cosas.

Nuevas alternativas terapéuticas para la colangitis biliar primaria

La colangitis biliar primaria se trata con ácido ursodesoxicólico (AUDC), ¿en qué consiste este tratamiento?

Es un tratamiento que se administra por vía oral mediante pastillas que son bien toleradas y no tienen efectos secundarios. En la CBP los pequeños conductos biliares microscópicos están obstruidos como consecuencia de la inflamación producida por la reacción autoinmune que hace que sean más estrechos, por lo que la bilis no circula adecuadamente a través de ellos.

El 90% de los pacientes con colangitis biliar primaria son mujeres, y se sabe que hay una predisposición genética a desarrollar la enfermedad

La retención de bilis daña e inflama el hígado, y el ácido ursodesoxicólico (AUDC) es un ácido biliar menos dañino que el que tenemos habitualmente, por lo que equilibra la sobreexposición a las sales biliares y contrarresta la dificultad del exceso de retención de ácido biliar a nivel hepático a consecuencia de la alteración de los pequeños conductos biliares.

Usted dice, sin embargo, que este tratamiento no es efectivo en "un 40-50% de pacientes", ¿qué se hace en estos casos? ¿Se ha producido algún avance en el manejo de la enfermedad?

En estos casos antes no teníamos nada y continuábamos con el mismo tratamiento, y aquellos enfermos que no respondían al AUDC son los que tenían riesgo de progresar a lo largo del tiempo a una enfermedad hepática más avanzada y a una cirrosis hepática.

Desde hace dos o tres años ya se conocen mejor los mecanismos moleculares de la CBP, los mecanismos por lo que se produce el daño hepático, y ya están identificadas muchas dianas sobre las que pueden actuar los fármacos. De hecho, ya hay fármacos, como el ácido obeticólico, que ya está aprobado tanto por la Agencia Europea del Medicamento, como también en España, para aquellos pacientes que no respondan al tratamiento con el AUDC.

En las fases iniciales no suelen aparecer síntomas, sino alteraciones analíticas que consisten en una elevación de la fosfatasa alcalina y de la GGT

Hace un año aproximadamente se ha empezado a utilizar el ácido obeticólico en la práctica clínica. Y se están realizando estudios con fibratos, que también podrían tener eficacia terapéutica para combatir esta enfermedad, aunque no están aprobados aún. Así, hemos pasado de tener una única opción que no resultaba efectiva en casi la mitad de los pacientes, a plantearnos incluso la combinación de tres fármacos en aquellos pacientes que no responden adecuadamente al AUDC.

Además del tratamiento médico, ¿qué otras pautas deben seguir los enfermos para controlar la enfermedad? ¿Es necesario, por ejemplo, que sigan un tipo de dieta específico?

Salvo en fases muy avanzadas de la enfermedad no es necesario que sigan ninguna dieta específica. Deben adecuar su ritmo de vida a sus capacidades, pero no tienen que hacer nada especial, sino simplemente tomar la medicación. Como es una enfermedad autoinmune puede tener otras patologías autoinmunes asociadas y acompañarse de problemas de tiroides, sequedad de boca, sequedad de ojos…, y se hacen tratamientos destinados a esos otros fenómenos autoinmunes que se asocian a la CBP.

También les cuidamos los huesos porque estos pacientes tienen más tendencia a sufrir una descalcificación, y por eso muchas veces les damos suplementos de calcio y vitamina D, pero no hacemos mucho más que ponerles tratamiento farmacológico para la CBP y otros daños autoinmunes sobre el organismo que frecuentemente acompañan a la enfermedad.

¿Se puede hacer algo para prevenir la aparición de esta enfermedad?

No se puede, pero cuanto más precoz sea el diagnóstico más eficaz va a resultar el tratamiento. Por ello, si se descubre una alteración de la bioquímica hepática se puede pensar que una de las posibilidades sea esta enfermedad, pero realmente el porcentaje de pacientes que están diagnosticados en España se estima que es del 80-85%, es decir, que no es una enfermedad infradiagnosticada, ya que afortunadamente tenemos mecanismos muy eficaces para detectarla.