Dr. Jesús Sanz

La espondilitis anquilosante es una enfermedad reumática crónica que se caracteriza por la inflamación de la columna vertebral, lo que provoca un intenso dolor de espalda. Afecta especialmente a adolescentes y jóvenes, y en muchos casos tarda años en diagnosticarse. Además del dolor y la rigidez lumbar, la espondilitis cursa con ciertas manifestaciones extraarticulares, que pueden alertar de su presencia y permitir una detección precoz, lo que mejora su pronóstico. El Dr. Jesús Sanz, reumatólogo del Hospital Puerta de Hierro, de Madrid, nos explica en qué consiste esta enfermedad, cuáles son sus principales síntomas, y el tratamiento y consejos que deben seguir los pacientes.

¿Cuáles son las causas o factores de riesgo que pueden predisponer a desarrollar espondilitis anquilosante?

La espondilitis anquilosante es de causa desconocida, por lo tanto, no sabemos qué factor o factores pueden desencadenar la enfermedad. Lo que sí es conocido es la existencia de una predisposición a padecerla, y en este caso básicamente son los genes los que predicen el desarrollo de la enfermedad. Los individuos que tienen el HLA-B27+ son los que tienen un mayor riesgo de desarrollar una espondilitis, siempre y cuando entren en contacto con un agente externo, que es el que probablemente pone en marcha el proceso de inflamación, aunque no se sabe cuál es, y en cada paciente puede ser muy diferente. En algunos serán antígenos o sustancias extrañas que hay en el ambiente, y en otros casos estos antígenos procederán de gérmenes, como se ha postulado en muchos trabajos. El agente concreto que pone en marcha el proceso podrá variar seguramente de unos individuos a otros, pero esos individuos tienen una predisposición genética a desarrollar la enfermedad. Luego hay otros factores que se ha visto que pueden incidir de manera negativa en el progreso de la espondilitis, como el tabaquismo o la obesidad, por ejemplo.

Los individuos con HLA-B27+ son los que tienen un mayor riesgo de desarrollar espondilitis anquilosante, siempre y cuando entren en contacto con un agente externo, que es el que probablemente pone en marcha el proceso de inflamación

Si existe una predisposición genética, ¿las personas que tengan algún familiar directo al que se le haya diagnosticado espondilitis podrían hacerse alguna prueba para detectarla precozmente?

El determinante genético más conocido de todos, el HLA-B27+, solo explica un tercio de la herencia de la enfermedad; es decir, hay otros genes que están implicados y que todavía se desconocen en su mayoría. Podemos decir que de cada cien personas portadoras del HLA-B27 positivo, sólo aproximadamente el 2 ó 3% va a desarrollar una espondilitis. Si tienes un familiar de primer grado con la enfermedad ese riesgo está incrementado, de tal manera que serán el 20% los que pueden desarrollar espondilitis, pero no hay ninguna necesidad de hacer la determinación del HLA-B27+ en personas sin síntomas, porque lo lógico es que si tu padre o madre es HLA-B27+ tú también lo tengas, ya que se trata de un gen que heredas, lo cual no quiere decir que vayas a padecer la enfermedad. Para detectar precozmente la espondilitis básicamente hay que intentar consultar lo antes posible al reumatólogo, que es el que va a reconocer los síntomas precoces, y el que va a llegar al diagnóstico de una forma más rápida.

¿Y cuáles son esos síntomas que pueden alertar de la presencia de esta patología?

La espondilitis aparece habitualmente entre los 18 y los 30 años. Hay que tener en cuenta que el dolor de espalda es muy común y que hay que poner especial atención en distinguir lo que llamamos dolor de espalda mecánico y dolor inflamatorio. El mecánico duele al moverte, y el inflamatorio es todo lo contrario, duele más en la cama o en reposo, necesitas moverte para que ese dolor vaya disminuyendo, y es muy buen respondedor a los fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Cuando un paciente refiere un dolor de esas características, junto a otros síntomas acompañantes que puede tener, como inflamación de tendones, psoriasis, que haya un antecedente familiar, y otros muchos, los especialistas en reumatología nos ponemos en marcha para hacer un diagnóstico más rápido.

La espondilitis anquilosante presenta también manifestaciones extra articulares. ¿Cuáles son las más frecuentes?

Básicamente hay tres que debemos tener siempre en cuenta cuando vemos al paciente en la consulta. Probablemente la más frecuente, y la que llama más la atención, es la uveítis anterior aguda, que es una inflamación del ojo que ocurre en uno de cada cuatro pacientes aproximadamente. Otra es la psoriasis, que afecta a la piel o a las uñas, y es frecuente también en personas con espondilitis. Y también la enfermedad inflamatoria intestinal, que aunque probablemente solo está presente de forma activa en un 6-8% de los pacientes, hasta en la mitad aproximadamente de los pacientes con espondiloartritis se puede observar cierto grado de inflamación si se les realizan estudios con colonoscopias y biopsias, o sea, que el porcentaje de gente con inflamación intestinal, aunque no con síntomas floridos, es muy alta en esta patología.

La manifestación extraarticular más frecuente es la uveítis anterior aguda, una inflamación del ojo, que ocurre en uno de cada cuatro pacientes aproximadamente

¿Y estos síntomas también podrían orientar sobre el diagnóstico? Es decir, ¿pueden indicar la presencia de la enfermedad en alguien que todavía no tiene dolor lumbar?

Sí. Incluso hay veces que el hecho de tener una uveítis anterior aguda señala la conveniencia de iniciar el estudio y permite diagnosticar antes una espondilitis, y eso ocurre en un porcentaje no despreciable de casos. Y puede pasar igual con una enfermedad inflamatoria intestinal, o con la psoriasis, y por ello se van instaurando fórmulas para derivar pacientes de uno a otro especialista de forma más precoz, y que estos estudios se realicen más rápidamente y sean más especializados.

Además de estudiar la historia clínica, ¿qué pruebas se le pueden hacer al paciente para llegar al diagnóstico de espondilitis?

La historia clínica es fundamental. Las pruebas analíticas aportan poco; pueden revelar un aumento de la proteína C reactiva, que mide en sangre la existencia de inflamación, pero sirve para cualquier enfermedad inflamatoria, no específicamente para la espondilitis, y además en no pocos casos sus valores son normales. Para el diagnóstico de espondilitis nos guiamos fundamentalmente por las pruebas de imagen. La radiografía no es muy útil, porque estos pacientes pueden tardar entre cinco y diez años en desarrollar lesiones radiográficas que hagan pensar que se trata de una espondilitis, pero la resonancia es capaz de detectar precozmente las lesiones agudas, es decir, cuando hay inflamación. La inflamación no se puede detectar en radiografías, pero sí con una resonancia, y esto ayuda en el diagnóstico.

La inflamación no se puede detectar en radiografías, pero sí con una resonancia, que es capaz de detectar precozmente las lesiones agudas, lo que ayuda en el diagnóstico de espondilitis

Antiinflamatorios y terapia biológica para controlar la espondilitis

Una vez diagnosticada la enfermedad supongo que el tratamiento se inicia cuanto antes para intentar evitar su progresión. ¿Cuáles son los pasos que se siguen?

Tras el diagnóstico, lo primero que hay que hacer es explicarle bien al paciente en qué consiste su enfermedad, y con esto ya damos un paso importante, porque cuanto antes conozca el paciente su enfermedad, mejor va a ser la evolución, y por eso lo primero es la educación. Para el tratamiento de la espondilitis disponemos de medidas farmacológicas y no farmacológicas. Hay que tener muy en cuenta que es una enfermedad que se beneficia mucho de la práctica de ejercicio físico y de la fisioterapia, y por lo tanto a estos pacientes hay que educarles en ese sentido, y programarles los ejercicios más adecuados individualmente, dependiendo de su estado de forma y de su edad. En cuanto a los fármacos, se emplean fundamentalmente los antiinflamatorios clásicos, que funcionan aproximadamente en el 70% de los pacientes. Hay un grupo de pacientes en los que no funcionan bien y en los que utilizamos terapia biológica, que consiste en introducir una medicación más selectiva, que bloquea sustancias presentes en la sangre que promueven esa inflamación.

En un grupo de pacientes los antiinflamatorios esteroideos no funcionan bien y les administramos terapia biológica, que bloquea sustancias presentes en la sangre que promueven la inflamación

¿La terapia biológica se considera entonces un avance importante en el tratamiento de esta enfermedad?

Claro. Ha sido un boom en los últimos 20 años sin ninguna duda; ha cambiado absolutamente la historia de la enfermedad y de nuestros pacientes. Somos capaces en la práctica clínica diaria de tener prácticamente el 50% de los pacientes en remisión, de tal forma que es como si esas personas no tuvieran la enfermedad; no están curados, pero están perfectamente controlados, y pueden desarrollar una actividad normal en su vida diaria.

El uso continuado de antiinflamatorios puede provocar secuelas. ¿Cómo controlan esto teniendo en cuenta que esta enfermedad suele afectar a personas jóvenes, lo que supone un largo tratamiento?

Lo ideal es tener un fármaco con el que se alcance la remisión y que el paciente se sienta sano sin necesidad de seguir utilizando medicamentos de forma continuada. Los antiinflamatorios no esteroideos, con los que se controla aceptablemente bien a estos pacientes en muchos casos, tienen el inconveniente de los efectos secundarios, que hace que en un periodo más o menos largo de tiempo tengan que dejarlos, bien por problemas cardiovasculares, bien por problemas renales, o por problemas hepáticos. Es decir, que limitan mucho su uso continuado por sus efectos adversos a medio-largo plazo.

Entonces, ¿incluso la gente que responde bien a los antiinflamatorios, podría necesitar tratarse con terapia biológica para evitar estos efectos adversos?

El uso de la terapia biológica está indicado en aquellos casos en los que el antiinflamatorio no funciona, o cuando está contraindicado, y la contraindicación se da cuando son pacientes con una serie de comorbilidades que no permiten usar los antiinflamatorios no esteroideos.

Dice que realizar ejercicio físico es muy importante. ¿Hay algunos deportes más convenientes para estos pacientes, y otros que estén contraindicados en su caso?

Mi objetivo es que mis pacientes entren en remisión y tengan una vida normal, de forma que en la calle sean indistinguibles de una persona sana. De manera genérica les digo que tienen que hacer todo lo que puedan, sin limitaciones, siempre y cuando la enfermedad esté controlada; grosso modo: ejercicio aeróbico, y evitar deportes de riesgo o deportes de contacto, en los que puedan sufrir traumatismos o fracturas, o en los que se puedan producir caídas. Pero eso es generalizar, y a mí me gusta individualizar las recomendaciones en cada paciente, porque los tenemos de 20 años y de 60, con lo que hay muchas diferencias entre unos y otros.

Aconsejo a mis pacientes que realicen ejercicio aeróbico de acuerdo a su forma física y edad, evitando deportes de riesgo o de contacto en los que puedan sufrir traumatismos

A parte del tratamiento, ¿qué pautas deberían seguir las personas afectadas por esta enfermedad para mejorar su calidad de vida?

Fundamentalmente, conocer bien la enfermedad. Yo creo que pertenecer a grupos de ayuda, hacer fisioterapia en grupo de vez en cuando, ejercicios supervisados…, este tipo de cosas te ayudan a conocer mejor la espondilitis, permiten que te relaciones con personas que tienen tus mismos problemas de salud, y lo abordes de forma más positiva y optimista, y esto es muy importante, porque hay que ser un ejemplo y transmitirlo, y comprender que en la mayoría de los casos podemos controlar la espondilitis de forma significativa y, por lo tanto, transmitir un mensaje de optimismo a este grupo de enfermos repercutirá muy positivamente en su calidad de vida.