Dr. Antonio Collado

El dolor musculoesquelético crónico es la principal característica de la fibromialgia, que fue reconocida como enfermedad por la Organización Mundial de la Salud hace 26 años y para la que todavía no existe cura, aunque en su tratamiento se han producido avances importantes, afirma Antonio Collado, Doctor en Medicina y Especialista en Reumatología, presidente y miembro fundador de la Sociedad Española de Fibromialgia y Síndrome de Fatiga Crónica y coautor de La fibromialgia. Consejos y tratamientos esenciales (Amat editorial). Con motivo del Día Mundial de la Fibromialgia, este especialista nos habla sobre las terapias más eficaces para controlar sus síntomas y consejos para mejorar la calidad de vida de los afectados, y aprovecha para agradecer la excepcional labor de las asociaciones de pacientes que ofrecen un apoyo incondicional a todos los afectados.

Dicen que la fibromialgia es la causa más común de dolor crónico generalizado musculoesquelético y que en España la padece el 2,45% de la población adulta aproximadamente. ¿En qué consiste exactamente esta enfermedad?

Efectivamente, la fibromialgia es la causa más frecuente de dolor crónico generalizado o extenso. Este tipo de dolor afecta al 10% de la población general y la fibromialgia constituye la tercera parte de esta prevalencia, aproximadamente. Es la primera enfermedad clasificada dentro de lo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce como dolor crónico extenso primario –aquellos dolores que no son secundarios exclusivamente a una enfermedad o lesión–. La prevalencia del 2,45% en la población española que ha encontrado el estudio EPISER probablemente sea mayor porque al aplicar otros criterios está llegando a entre el 3 y el 5% en casi toda Europa.

Afecta principalmente a la mujer, aunque el hombre también la puede padecer, y se caracteriza por una alteración en el sistema nociceptivo –un sistema de alarma que componen los nervios que viajan por las estructuras corporales– tanto morfológica, como funcional, que hace que se altere de tal manera que empiece a producir dolor espontáneo en prácticamente todo el sistema musculoesquelético. Esta alteración se produce en las fibras del dolor y en su organización dentro de la médula y el cerebro por causas que no conocemos.

¿Existen características fisiológicas o del entorno que puedan predisponer a una persona a desarrollar fibromialgia?

Conocemos algunos factores de riesgo, como los antecedentes familiares –predisposición familiar–, sabemos que es más frecuente en la mujer, y hay ciertas características a nivel individual, como padecer migraña o dolor pélvico, que pueden ser indicios de la futura aparición de fibromialgia, aunque no siempre es así.

La enfermedad suele aparecer de forma progresiva, con síntomas que al principio son intermitentes y que después se vuelven continuos, y cuando esto ocurre en la mayor parte de los casos empieza afectar funcionalmente a las actividades de la vida diaria, porque este dolor con frecuencia se acompaña de sensación de fatiga, de alteraciones del sueño…, y en ese momento la enfermedad ya está muy expresada y es cuando el paciente acude al médico.

¿Es posible hacer algo para prevenir su aparición?

Si se detecta a tiempo se puede mejorar y estabilizar y prevenir el desarrollo de una enfermedad más grave, porque en muchas personas se inicia con síntomas moderados. En los pacientes de entre 45 y 55 años, que es una de las etapas con más carga de la vida –a nivel laboral, social o familiar–, es un momento crítico para intervenir si la fibromialgia se manifiesta de una forma más moderada o leve, porque pueden empeorar cuando se someten a situaciones de carga física o a estresores sociolaborales o estresores familiares que no se resuelven y pueden empeorar el sistema nociceptivo y agravar la sensibilización al dolor. Ese es el momento justo para poder iniciar estrategias de prevención.

El problema es el retraso diagnóstico de la fibromialgia, que en España se sitúa entre seis años y siete años. Esto se debe a diferentes variables; el paciente suele tener síntomas que son moderados, intermitentes, recurrentes, que atribuye a factores de carga o de estrés. Cuando acude al médico, a veces le hacen alguna radiografía y no encuentran alteraciones. Hay muchos factores que influyen en el retraso del diagnóstico y cuando la enfermedad ha progresado su impacto ya es preocupante y puede ser irreversible.

La fibromialgia es la primera enfermedad clasificada dentro de lo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce como dolor crónico extenso primario

Es importante tener en cuenta los factores de riesgo mencionados para poder identificar a las personas que tienen más posibilidades de desarrollar la enfermedad. Aunque no tenemos un marcador biológico, como por ejemplo en el caso de la diabetes, sí podemos estar atentos a los factores que pueden desencadenar o agravar la fibromialgia, sobre todo el hecho de tener un dolor recurrente.

Si no existen pruebas específicas, ¿cómo se diagnostica la fibromialgia?

Hay dos situaciones; una de identificación de posible fibromialgia, personas que tienen síntomas y no cumplen criterios completos, que es la situación ideal para el tratamiento. Y la otra situación es aquella en la que el diagnóstico se realiza aplicando los criterios clínicos que tenemos en la actualidad y que cuando se cumplen la enfermedad ya está bastante avanzada y, en muchas ocasiones, ya existe afectación severa. Por eso lo ideal es identificar al paciente que tiene signos compatibles con fibromialgia, pero no criterios completos.

En ambos casos se puede tratar al paciente, aunque en el primer caso se pueden emplear tratamientos preventivos –como los cognitivo-conductuales, que tienen mucha importancia, y también farmacológicos–, mientras que en el segundo los esfuerzos terapéuticos son mucho mayores, y en los pacientes gravemente afectados los resultados son menores.

Cómo manejar la fibromialgia: los tres pilares del tratamiento

¿Cuál es el tratamiento indicado para la fibromialgia? ¿Se han producido avances en los últimos años?

Se han producido avances en los últimos 25 años porque antes no teníamos nada, aunque son insuficientes porque se necesita más investigación para identificar moléculas o vías de tratamiento que sean mucho más específicas para la enfermedad desde el punto de vista biológico.

En estos años hemos identificado un patrón terapéutico que ha permitido el control de la enfermedad a largo plazo y se basa fundamentalmente en tres aspectos: un tratamiento farmacológico dirigido por un médico, un tratamiento que llamamos de adecuación funcional que se basa en cambios en el manejo de la actividad que se está realizando, que se aborda desde el punto de vista cognitivo-conductual y tiene que estar dirigido por un profesional especializado en psicología y manejo del dolor y por terapeutas ocupacionales que saben trabajar la ergonomía y las situaciones de carga. Y el tercer pilar del tratamiento, que es el ejercicio físico.

Los antecedentes familiares de fibromialgia o padecer migraña o dolor pélvico pueden ser indicios de la futura aparición de la enfermedad

El ejercicio físico produce beneficios a nivel biológico, no solo mejoras en el estado de salud, sino también en los mecanismos cerebrales de control del dolor. Pero esta actividad física debe estar adaptada al paciente, no se le puede decir: “vaya usted a hacer ejercicio físico” porque sería como decirle a un diabético “aliméntese usted mejor”; eso no sirve porque debe ser un ejercicio adaptado específicamente a las personas con fibromialgia.

Ocurre igual con los cambios conductuales; no se trata de dar consejos como “reduzca usted el estrés, o trabaje menos”, igual que no le puedes decir a un diabético “coma usted menos”, sino que le tienes que dar una dieta, unas indicaciones sobre hábitos de alimentación… En el caso de la fibromialgia sería lo mismo. En resumen: farmacología, tratamientos de adecuación funcional o cognitivo-conductuales y ocupacionales y el ejercicio físico.

¿Cuáles son los ejercicios más recomendables para estos pacientes?

Hay que individualizar cada caso porque no es lo mismo un paciente con una fibromialgia moderada y una condición física y de salud aceptable que le permita realizar un ejercicio cardiovascular que vaya aumentando progresivamente, que un paciente con afectación severa, o incluso un síndrome de fatiga crónica que le provoca intolerancia al esfuerzo que supone el ejercicio.

Pero para dar un consejo general, generalmente los ejercicios aeróbicos suelen dar mejores resultados siempre que sea posible hacerlos, algunos ejercicios de fuerza, y también son útiles, sobre todo al principio, los ejercicios de estiramiento. Algunas técnicas como el taichí o el yoga suelen ser aconsejables.

¿Existen terapias alternativas que hayan demostrado efectividad para aliviar los síntomas de la fibromialgia?

Actualmente de lo que se habla es de terapias complementarias, y en el caso de la fibromialgia al no existir un fármaco que cure la enfermedad todas se consideran complementarias porque es necesario utilizar terapias que sean sinérgicas. Fuera de la farmacología, las intervenciones cognitivo-conductuales y el ejercicio físico sí que hay algunas cosas que se pueden hacer para mejorar la situación.

Por ejemplo, es muy importante la alimentación, que la dieta sea adecuada al paciente. Y sabemos que la obesidad es un factor de riesgo y de empeoramiento. Además, la propia enfermedad tiene la capacidad de provocar obesidad por la menor movilidad del paciente, por ingestas inadecuadas asociadas al estado físico y emocional, y probablemente relacionada con mecanismos hormonales que hacen que las personas con fibromialgia tiendan a engordar con facilidad.

Cuando los pacientes con fibromialgia se someten a situaciones de carga física o a estresores sociolaborales o familiares que no se resuelven se puede agravar la sensibilización al dolor

Por tanto, en el tratamiento debe incluirse una dieta adecuada, que se debe basar en lo que llamamos alimentación antiinflamatoria, que incluya ácidos grasos omega 3, frutos secos, pescados azules, verduras, poca carne, y sea rica en vitaminas y antioxidantes, porque esta enfermedad, como el dolor crónico, también lleva a mecanismos de oxidación importantes que repercuten en el estado de salud. Los suplementos alimenticios, sin embargo, no han demostrado claramente beneficios.

También se utilizan técnicas como la estimulación transcutánea para aliviar el dolor localizado. La higiene del sueño es fundamental. Los trastornos del sueño son un factor de riesgo, pero también un signo que ayuda a detectar la enfermedad, porque cuando una persona con un dolor recurrente empieza a tener alteraciones del sueño eso también es un indicador precoz. Para mejorar la calidad del sueño es importante no utilizar fármacos exclusivamente sedantes porque empeoran la calidad del sueño a largo plazo y tienen otros efectos adversos, como la dependencia.

Mitos sobre la fibromialgia que hay que desmentir

Un capítulo del libro está dedicado a mitos sobre la fibromialgia, ¿cuáles son los principales que es conveniente desmentir?

Todavía existe una percepción general, incluso entre los profesionales, de que la fibromialgia es una enfermedad derivada de factores psicológicos y del estrés. Esto no es cierto. El estrés es una situación fisiológica que nos prepara para afrontar los problemas y abordar su solución. Que una persona sufra estrés de forma aguda, aunque sea fuerte, no tiene por qué condicionar el tipo de enfermedad; de hecho, no se ha visto que la enfermedad se produzca con mayor frecuencia después de grandes estresores.

Cuando los estresores provocan una situación emocional continuada y no se encuentra la solución eso constituye un importante factor de carga para el sistema nociceptivo, el cerebro y el organismo en general y puede provocar el empeoramiento de una enfermedad que ya está presente, pero eso no significa que el hecho de sufrir estrés sea una causa de la fibromialgia.

El dolor no tiene piedad. Cuando se establece y se cronifica no hay forma de resolverlo con resistencia; siempre pierdes esa batalla

También es habitual quitarle importancia al dolor, porque es algo que todo el mundo experimenta en algún momento. Ese es un mito que hay que desterrar porque la fibromialgia es una enfermedad importante con graves consecuencias y aunque el dolor sea difícil de objetivar desde fuera produce muchos estragos. No hay que olvidar que el dolor crónico está clasificado como una enfermedad; ya no es solo un síntoma. Y no tiene piedad. Cuando se establece y se cronifica no hay forma de resolverlo con resistencia; siempre pierdes esa batalla.

Y, a nivel social, ¿qué estrategias se deberían incorporar para mejorar la vida de estos pacientes?

Queda mucho camino por recorrer a nivel sanitario y social. En nuestro país tenemos una práctica inadecuada en el tratamiento del dolor. En España no existe un plan nacional de abordaje del dolor crónico. Esa situación genera unas cargas socioeconómicas tremendas. La fibromialgia discapacita a más del 40% de los afectados y eso supone entre 8.000 y 11.000 euros por paciente al año, entre costes directos e indirectos, incluyendo la atención sanitaria y el desarrollo de discapacidad que no se trata.

En España no existe un plan nacional de abordaje del dolor crónico

Otro déficit es la falta de profesionales dedicados al dolor crónico desde diferentes especialidades. No solo en el ámbito de la anestesiología que es la especialidad clásica que ha abordado el dolor agudo, sino en otras como la reumatología, la rehabilitación, la psicología, la neurología…, que tienen mucho que ver con el dolor crónico y en las que no hay profesionales incentivados para poder capacitarse en su manejo.

La fibromialgia está un poco desamparada porque tras el diagnóstico no hay especialistas que se dediquen a ella; algunos reumatólogos lo hacen, pero muy pocos. Se han creado algunas unidades en algunos territorios del país, y por ello las unidades del dolor dirigidas por anestesiólogos tendrían que convertirse en unidades de dolor crónico que puedan atender también a pacientes con fibromialgia y con carácter multidisciplinar, que es lo más importante.

Desde el punto de vista sociológico los retos también son muy importantes porque estamos hablando de un 40% de discapacitados con grandes dificultades para atender las labores habituales y el reconocimiento de algún grado de invalidez en ellos no llega al 20%, por lo que hay un déficit de reconocimiento en las dificultades. Además, tampoco hay planes de salud laboral dentro de las empresas ni en las mutuas destinados a la prevención de la discapacidad en las personas con fibromialgia, o a reconocerla una vez establecida.