Dr. José Luis Zamorano

Las enfermedades cardiovasculares continúan siendo una de las principales causas de muerte a nivel mundial, a pesar de que en muchos casos se pueden prevenir con un estilo de vida saludable que debe comenzar en la infancia, llevando una dieta equilibrada y realizando ejercicio físico. Uno de los factores de riesgo más importantes para desarrollar este tipo de patologías es el exceso de colesterol LDL –popularmente conocido como colesterol malo–, cuyos niveles se deben vigilar también en la juventud porque, como afirma el Dr. José Luis Zamorano, vicepresidente de la Sociedad Europea de Cardiología y Jefe de Servicio de Cardiología del Hospital Ramón y Cajal de Madrid, la dislipemia no solo es cosa de la edad media de la vida, sino que puede aparecer a edades más precoces y también en personas mayores, a partir de los 70 años. El cardiólogo, que acaba de participar en la sesión científica 'Lipid Day', organizada por Ediciones Mayo, y en la que se han debatido las implicaciones clínicas de las recomendaciones de las nuevas guías europeas para el tratamiento del colesterol, nos habla sobre los hábitos de vida y las terapias que evitan la hipercolesterolemia y previenen sus complicaciones asociadas.

¿Cuáles son los principales factores de riesgo que hacen que aumenten los niveles de colesterol?

Primero hay que decir que el colesterol, la dislipemia, es un factor de riesgo muy importante para desarrollar enfermedad cardiovascular –angina de pecho, infarto de miocardio, ictus, aneurisma de la aorta…–. En cuanto a por qué aumentan los niveles de colesterol, puede haber causas que no tienen nada que ver con los hábitos del individuo, por ejemplo, la herencia, ya que algunas personas padecen hipercolesterolemia familiar, y esto está predeterminado por la genética. Y luego hay otras causas relacionadas con la vida que llevamos: la obesidad, la dieta inadecuada, la falta de ejercicio…, que contribuyen a que puedan aumentar los niveles de lípidos.

¿Hay síntomas que indiquen que nuestros niveles de colesterol se encuentran por encima de lo saludable?

Cuando uno tiene síntomas ya estamos llegando tarde, y hay que llegar mucho antes; es decir, tenemos que conocer que tenemos dislipemia cuanto antes, y para eso la mejor forma es hacerse un análisis de sangre rutinario, que no es complejo, y lo bueno que tiene es que los parámetros que se pueden medir son fáciles de observar y permiten que se haga un seguimiento al paciente.

La dislipemia es un factor de riesgo muy importante para desarrollar enfermedad cardiovascular: angina de pecho, infarto de miocardio, ictus, aneurisma de la aorta…

¿A qué edad o en qué circunstancias conviene empezar a realizarse estas pruebas?

Esto también depende. Si una persona sabe que en su familia hay un problema genético de dislipemia, debería empezar a vigilar sus niveles de colesterol en la adolescencia. Y si aunque no tenga dislipemia familiar, tiene otros factores de riesgo como ser hipertenso o diabético, estar obeso…, también tiene que iniciar las pruebas a edades más tempranas.

Si una persona sabe que en su familia hay un problema genético de dislipemia, debería empezar a vigilar sus niveles de colesterol en la adolescencia

Es importante recordar que el colesterol no solo es cosa de la edad media de la vida, sino que puede aparecer a edades más precoces, y también en personas mayores a partir de los 70 años. Tenemos menos evidencia en los mayores de 75 años, pero al tratarse de un parámetro fácil de medir toda la población debería saber sus cifras.

Controlar el colesterol para prevenir la patología cardiovascular

Mantener bajos los niveles de colesterol LDL es una de las principales medidas que ayudan a prevenir eventos cardiovasculares pero, ¿cuáles son los niveles que no hay que sobrepasar?

Nuevamente depende del individuo, pero en los pacientes de muy alto riesgo, que son los que tratamos los cardiólogos, y que han sufrido un evento como un ictus, un infarto, una angina…, o son diabéticos, o tienen algún otro factor de riesgo, o una insuficiencia renal avanzada, tienen que tener, de acuerdo a las recientes guías publicadas por la Sociedad Europea de Cardiología, un colesterol LDL –lo que se conoce como el colesterol malo– por debajo de 55 mg/dl, y además un 50% de reducción de su nivel basal. O sea, que si un individuo ha tenido un infarto hace dos meses y su colesterol basal LDL es 100, el nivel debería ser 50.

En la población general abrimos sin duda un poco más la mano, por eso lo importante no es tratar un colesterol más o menos elevado, sino tratar un paciente; es decir, que conociendo los factores de riesgo de esa persona en concreto y las posibles complicaciones que le puede provocar el exceso de colesterol, el médico es el que tiene que decidir cuál es el nivel que no debe sobrepasar.

He leído que puede ser perjudicial que los niveles del colesterol HDL –el considerado ‘bueno’– estén bajos, pero que tampoco es conveniente que suban demasiado. ¿Es importante controlar también los niveles del HDL?

No hay ningún estudio que demuestre que subir el colesterol bueno sin bajar el malo sea beneficioso; es más, al contrario, ha habido algún ensayo clínico que se ha tenido que detener porque las pastillas que hacían subir el colesterol bueno sin bajar el malo resultaban perjudiciales. Por ello, en lo que nos tenemos que enfocar es en bajar el malo, y si eso se acompaña de una ligera subida del bueno, mejor.

El colesterol no solo es cosa de la edad media de la vida, sino que puede aparecer a edades más precoces y también en personas mayores, a partir de los 70 años

Respecto a la bajada del malo, la información que tenemos de los estudios clínicos que se han hecho es que en los pacientes que tienen un colesterol malo muy bajo, en torno a 30, solo hay efectos beneficiosos. Y en bajar mucho, mucho, como cuando nacemos, y tener un colesterol LDL de 10, no tenemos experiencia, pero tampoco es un objetivo terapéutico.

En las nuevas guías europeas para el tratamiento del colesterol apoyan el tratamiento con inhibidores de la PCSK9 para prevenir eventos cardiovasculares en pacientes de muy alto riesgo, ¿en qué consiste este tratamiento?

Lo que dicen las guías es que en primer lugar –el primer escalón– se hable con el paciente y se le explique bien la enfermedad para que entienda qué es el colesterol y realice unos cambios higiénico-dietéticos en sus hábitos de vida. No obstante, sabemos que con este primer escalón la mayoría de las veces no se llega al objetivo terapéutico, porque cuesta mucho cambiar.

El segundo escalón consistiría en administrar estatinas a todos los pacientes de muy alto riesgo, y si no con esto no se alcanza tampoco el objetivo, habría que pasar al siguiente escalón y añadir ezetimibe –un fármaco que inhibe la absorción del colesterol– a las estatinas a dosis altas.

Ningún estudio demuestra que subir el colesterol bueno sin bajar el malo sea beneficioso, por lo que nos tenemos que enfocar en bajar el malo, y si se acompaña de una ligera subida del bueno, mejor

Sin embargo, hay algunos pacientes que con esto todavía no llegan a los objetivos de los que hemos hablado. En esos casos no habría que sustituir este tratamiento por otro, sino que –tal y como dice la guía– se deben añadir estos fármacos, que son los inhibidores de la PCSK9 que has mencionado, y que tienen una peculiaridad, y es que no son pastillas, sino una inyección que el paciente se pone cada 15 días.

Por lo tanto, hay que ir evaluando al paciente en cada escalón. Lo bueno es que se puede medir, y si uno no llega al objetivo terapéutico en un escalón determinado, hay que ir subiendo de escalón, no borrar el escalón anterior. Y, por ejemplo, en las personas con niveles elevados de colesterol de causa hereditaria, que solo con unos hábitos de vida adecuado logremos el objetivo terapéutico sería más la excepción que la regla, y en la inmensa mayoría de los caso necesitan medicación.

El colesterol sube en las mujeres después de la menopausia, ¿se puede hacer algo para prevenirlo?

No habría que hacer nada diferente en las mujeres que en los hombres, simplemente saber que la enfermedad cardiovascular también es cosa de mujeres, porque el problema es que durante muchos años se ha pensado que era cosa de hombres y se ha considerado que el prototipo de paciente de infarto es un señor de mediana edad, que trabaja mucho y tiene mucho estrés; y eso hay que desterrarlo cuanto antes.

Durante años se ha pensado que el prototipo de paciente de infarto es un señor de mediana edad, que trabaja mucho y tiene mucho estrés, pero la enfermedad cardiovascular también es cosa de mujeres

Tampoco hay que cambiar el tratamiento en las mujeres, excepto si la paciente está embarazada o en periodo de lactancia, en cuyo caso hay que comunicar a su ginecólogo los fármacos que está tomando. Pero al resto de pacientes femeninas hay que tratarlas exactamente igual que a los hombres. Y lo importante es que la población sepa que la patología cardiovascular también afecta a la mujer, y que en la menopausia incluso es más grave que en el varón, pero que el tratamiento y las recomendaciones son las mismas para ambos sexos.

En general, ¿cuáles son las principales recomendaciones para mantener unos niveles de colesterol saludables?

Mantener unos buenos hábitos de vida en cuanto a dieta y ejercicio, evitar la obesidad, y controlar el resto de los factores de riesgo, y si no llegamos a objetivos y se trata de un paciente de muy alto riesgo, tiene que tomar estatinas; si no lo consigue así, subir al siguiente escalón que es añadir ezetimibe, y si con esto tampoco se logran unos niveles aceptables subir al siguiente escalón que es añadir inhibidores de la PCSK9.