Dr. Jaime Gállego Culleré

El ictus o accidente cerebrovascular –un trastorno repentino de la circulación cerebral que modifica la función de una zona del cerebro– es uno de los principales problemas socio-sanitarios en España. Se trata de la primera causa de mortalidad en la mujer y la segunda global, además de constituir la principal causa de discapacidad en el adulto y la segunda causa de demencia. El problema, además, está previsto que se agrave en solo unos años debido al progresivo envejecimiento de la población española, ya que el 75% de los ictus afectan a personas mayores de 65 años, y se estima que en 2025 alrededor de 1.200.000 españoles habrán sobrevivido a un ictus y, de estos, unos 500.000 sufrirán alguna discapacidad a consecuencia del episodio.

Sin embargo, y como nos explica el Dr. Jaime Gállego Culleré, Doctor en Medicina y Cirugía por la Universidad de Navarra, especialista en Neurología, y coordinador del grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología (SEN), el ictus no solo se puede prevenir, modificando los factores de riesgo que son susceptibles de intervención, y controlando a aquellas personas que presentan factores de riesgo no modificables, sino que se trata de “un claro ejemplo de cómo la atención neurológica urgente, coordinada y multidisciplinar, tanto en la fase aguda como en el proceso de recuperación posterior, puede modificar el pronóstico de los pacientes”.

Ictus: signos de alarma

¿Cualquiera puede sufrir un ictus? ¿Cuáles son los factores de riesgo que lo favorecen?

Efectivamente cualquier persona puede padecer un ictus. Jóvenes o viejos, aunque hasta ese momento se haya disfrutado de una vida plena. Pero sabemos que las posibilidades aumentan considerablemente a partir de los 60-65 años. Hoy en día sabemos que por cada década consecutiva después de los 55 años, se dobla el riesgo de ictus. De tal manera que con el envejecimiento va incrementándose de forma progresiva la posibilidad de padecerlo. Esto se debe en parte a lo que conocemos como factores de riesgo, que son una característica o hábito que favorece, en este caso, la presentación de un ictus a lo largo de la vida. Gracias a los estudios epidemiológicos hemos podido identificar un gran número de factores de riesgo para el ictus: hipertensión arterial, diabetes, enfermedades cardiacas, especialmente una arritmia que conocemos como fibrilación auricular, dislipemia (elevación del colesterol), apnea del sueño, obesidad y hábitos de vida nocivos: tabaquismo, abuso de alcohol, sedentarismo.

La identificación de los factores de riesgo permite establecer medidas de control en las personas que todavía no han padecido la enfermedad o, si ya la han presentado, prevenir o reducir las recidivas

Clásicamente los factores de riesgo se han clasificado como modificables, y no modificables. La edad, el sexo y la historia familiar de ictus son factores no modificables, pero es importante identificar a los pacientes que tienen factores no modificables ya que, aunque éstos no se puedan evitar, sí podemos al menos determinar cuáles son las personas de alto riesgo, en las que la coexistencia de factores modificables exige un control exhaustivo, y que pueden ser susceptibles a otros tratamientos preventivos. La importancia de los factores de riesgo precisamente radica en que su identificación permite establecer medidas de control en aquellas personas que todavía no han padecido la enfermedad (prevención primaria) o, si ya la han presentado, prevenir o reducir las recidivas (prevención secundaria).

¿Cuál es la diferencia entre el ictus isquémico y el hemorrágico?

Hay dos grandes tipos de ictus: el isquémico y el hemorrágico. El infarto cerebral, cuando se obstruye una arteria y no llega sangre a una zona del cerebro; y la hemorragia cerebral, que ocurre cuando se rompe un vaso o una arteria y la sangre se acumula en una zona del área de nuestro sistema nervioso central.

Aproximadamente el 80-85% de todos los ictus son isquémicos, es decir lesiones por falta de aporte sanguíneo al cerebro (infartos cerebrales) y un 15%-20% se deben a la ruptura de una arteria dentro del cerebro, lo que conocemos como hemorragia intracerebral. La gravedad de este tipo de ictus no solo reside en el daño local sino en el aumento de presión que origina dentro del cráneo, lo que afecta a la totalidad del cerebro y puede comprometer la vida. Cuando la hemorragia tiene lugar entre la superficie del cerebro y la parte interna del cráneo se denomina hemorragia subaracnoidea, generalmente por la ruptura de un aneurisma arterial.

En algunas ocasiones el ictus isquémico se precede de síntomas transitorios, por lo general de minutos de duración. Es lo que denominamos como ataque isquémico transitorio, que también requiere una evaluación y tratamiento urgentes por un neurólogo para evitar un infarto cerebral.

¿Se pueden prevenir los ictus?

Sin duda podemos prevenir el ictus. Las medidas de prevención están encaminadas tanto a prevenir un primer episodio de ictus isquémico (prevención primaria) como a evitar las recurrencias en aquellos pacientes que ya han sufrido algún episodio (prevención secundaria).

La prevención primaria del ictus, en la inmensa mayoría de la población, debe estar basada en la corrección de los hábitos de vida

Con el conocimiento de los hábitos de vida saludables y de los factores de riesgo para el ictus es lógico asumir que su detección precoz y corrección o tratamiento constituyen un pilar esencial de la prevención primaria. La prevención primaria, en la inmensa mayoría de la población, debe estar basada en la corrección de los hábitos de vida. Logicamente cuanto más factores de riesgo se tienen más riesgo existe de tener un ictus y más intensa debe ser la intervención sobre ellos.

Es importante que el paciente que sufre un ictus sea tratado rápidamente para evitar secuelas en la medida de lo posible, ¿qué síntomas advierten de la presencia de un ictus?

El ictus en sus dos variedades de presentación, isquémica y hemorrágica, es una verdadera tragedia y una carga social, sanitaria y económica. El ictus es un claro ejemplo de cómo la atención neurológica urgente, coordinada y multidisciplinar, tanto en la fase aguda como en el proceso de recuperación posterior, puede modificar el pronóstico de los pacientes.

El ictus constituye una urgencia neurológica que precisa ser conocida de forma urgente. Es fundamental que el paciente y las personas que lo rodean puedan darse cuenta en seguida de los síntomas de alarma para su traslado inmediato a un centro hospitalario debidamente preparado. Aunque estos síntomas desaparezcan en unos minutos (ataque isquémico transitorio), no debe perderse tiempo alguno y se debe acudir o trasladar de forma inmediata al paciente al hospital para que reciba asistencia neurológica.

La atención especializada en las Unidades de Ictus mejora los indicadores de calidad asistencial, y reduce significativamente los costes económicos que implica la atención a estos pacientes

Los síntomas de alarma de ictus son:

• Pérdida de fuerza de la cara, brazo o pierna de un lado del cuerpo de inicio brusco.
• Entumecimiento o sensación de acorchamiento de la cara, brazo o la pierna de un lado del cuerpo.
• Trastorno brusco del lenguaje. Dificultad para hablar, entender o ser entendido.
• Pérdida de visión en uno o ambos ojos.
• Dolor de cabeza intensa, repentina y sin causa aparente asociada a náuseas y vómitos (no atribuible a otras causas).
• Dificultad para caminar, pérdida de equilibrio o coordinación.

Se ha demostrado que la atención prestada por neurólogos especialistas en enfermedades cerebrovasculares mejora la evolución de los pacientes con ictus y reduce los costes del proceso. Así, la atención especializada que se administra en las Unidades de Ictus mejora los indicadores de calidad asistencial (necesidad de ingreso, readmisión hospitalaria, estancia media hospitalaria, mortalidad y necesidad de institucionalización), y reduce significativamente los costes económicos que implica la atención a estos pacientes.

Cómo tratar el ictus y evitar recaídas

¿Qué es el ‘Código Ictus’?

A lo largo de estos años ha sido preciso insistir que en la mejoría de la evolución global después del ictus, tan importante o más que el desarrollo de tratamientos específicos es el disponer de un plan de atención organizada al ictus. El Código Ictus permite una atención especializada precoz, un mayor uso de terapias trombolíticas y una reducción de las secuelas neurológicas, por lo que constituye un importante pilar en la organización asistencial de la patología cerebrovascular.

El Código Ictus permite la rápida identificación, notificación y traslado a un centro de referencia de patología cerebrovascular de los pacientes con ictus agudo candidatos a beneficiarse de una terapia de reperfusión o cuidados especiales en una Unidad de Ictus y en el menor tiempo posible. Evidentemente, requiere una estrecha coordinación dentro de unos límites geográficos definidos entre los servicios de emergencias médicas, los centros de atención primaria y hospitales comarcales, y el centro de referencia de ictus, donde es posible ofrecer una atención especializada y tratamientos específicos a los pacientes con patología cerebrovascular aguda de forma continuada.

El ‘Código Ictus’ permite una atención especializada precoz, un mayor uso de terapias trombolíticas y una reducción de las secuelas neurológicas

En determinadas ocasiones, las opciones terapéuticas dirigidas a conseguir una rápida y eficaz recanalización arterial se basan en técnicas avanzadas basadas en resonancia magnética multimodal o neurorradiología intervencionista, disponibles únicamente en el centro de referencia. Este es el caso de pacientes con tiempo de evolución entre 4.30 horas y seis horas, pacientes con contraindicaciones para tratamiento trombolítico sistémico por alto riesgo hemorrágico (anticoagulados, cirugía previa u otras condiciones), o en pacientes con oclusiones arteriales resistentes a la trombólisis sistémica (frecuente en oclusiones de la arteria basilar o carótida interna intracraneal).

El óptimo funcionamiento del Código Ictus depende en gran medida del conocimiento por parte de los profesionales implicados (facultativos del departamento de urgencias en los hospitales comarcales, médicos de centros de atención primaria y técnicos, médicos y coordinadores de los servicios de emergencias médicas) de los síntomas sugestivos de ictus y escalas neurológicas básicas, criterios de activación del Código Ictus y protocolos establecidos.

¿Qué medidas debe adoptar una persona que ya ha sufrido un ictus para evitar una recaída?

Durante la hospitalización y después del tratamiento en la que consideramos fase aguda, se inician las medidas encaminadas a reducir el riesgo de recaidas. Es lo que conocemos como prevención secundaria, que abarca desde el estilo de vida a los diferentes tratamientos farmacológicos. Después de sufrir un ictus, un infarto cerebral o un ataque isquémico transitorio (AIT) existe un elevado riesgo de recurrencia, infarto de miocardio o de muerte vascular.

En la hemorragia cerebral, la hipertensión arterial es el factor modificable que más influye en el riesgo de recurrencia, por lo que es importante su adecuado control. La mejor manera de prevenir el ictus es sin duda el control y tratamientos de los factores de riesgo y la corrección de los hábitos de vida: dieta, ejercicio, no fumar y ser moderado en el consumo de bebidas alcoholicas, además del tratamiento específico según su causa (antiagregantes, anticoagulantes orales). Los antiagregantes plaquetarios reducen el riesgo de presentar nuevos ictus, pero también de sufrir un infarto de miocardio. Los anticoagulantes se utilizan para prevenir los ictus por embolismo cardiaco, cuya causa más frecuente es la fibrilación auricular no valvular.

Es muy importante insistir en la adherencia y cumplimiento de estas medidas. Una dieta equilibrada con poca sal, sin grasas saturadas, con consumo de verduras, legumbres, frutas, aceite de oliva y pescado. El ejercicio de intensidad moderada con constancia durante 30-60 minutos diarios y la vigilancia y tratamiento de la tensión arterial, diabetes, dislipemia (colesterol).

¿Qué novedades destacaría en el tratamiento y rehabilitación de los pacientes que han sufrido un ictus?

Las unidades de ictus UI en los Servicios de Neurología constituyen el recurso más eficiente para el tratamiento de la fase aguda del ictus. Este dispositivo asistencial ha demostrado que reduce la mortalidad, la dependencia y la necesidad de cuidados institucionales en los pacientes con ictus. Su beneficio es independiente de la edad, sexo y gravedad del ictus al ingreso, y es similar para los distintos subtipos de ictus. Se mantiene a lo largo del tiempo y es coste efectivo. Sin embargo, persisten desigualdades territoriales que es prioritario subsanar cuanto antes.

La trombólisis intravenosa dentro de las 4.30 horas del inicio de los síntomas es la segunda medida terapéutica que es capaz de mejorar el pronóstico funcional del paciente con infarto cerebral, aunque requiere de neurólogos entrenados en la asistencia a pacientes con ictus en fase aguda en la Unidad de Ictus; de esta manera se garantiza su uso seguro y la indicación adecuada.

La aplicación de técnicas de neuroimagen avanzada: tomografía computarizada (TC) o de la resonancia magnética (RM) nos permite valorar el tejido cerebral en riesgo, lo que es útil en la toma de decisiones para el tratamiento trombolítico en supuestos como el ictus del despertar o para ampliar la ventana terapéutica.

Hoy en día, y en pacientes debidamente seleccionados que no se han beneficiado de la trombólisis intravenosa o en aquellos en los que está contraindicada, se puede recurrir a técnicas endovasculares (intervencionismo neurovascular) o mediante dispositivos de extracción mecánica.

La telemedicina aplicada al ictus (tele-ictus) es un recurso que permite valorar a distancia a los pacientes y así favorecer el acceso al tratamiento trombolítico en aquellos pacientes que lo tienen limitado por razones geográficas. Pero el beneficio del ingreso en unidades de ictus durante la fase aguda sólo es posible mediante el traslado del paciente, y es un factor importante que se debe tener en cuenta a la hora de coordinar y establecer sistemas de ictus. Este sistema, que requiere una formación y entrenamiento específicos, permite acortar los tiempos de intervención en la terapia trombolítica, y seleccionar aquellos pacientes candidatos a procedimientos diagnósticos (RM multimodal, angiografía) o terapéuticos (neurocirugía vascular, neurointervencionismo primario o de rescate) en los centros de referencia.

El sistema sanitario debe asegurar una atención equitativa, continuada y de calidad para todos los pacientes durante el proceso de su enfermedad. El Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares (GEECV) de la Sociedad Española de Neurología ha establecido unas recomendaciones para la organización asistencial del ictus agudo. El Plan de Atención Sanitaria al Ictus (PASI) y su actualización posterior establecen unos niveles asistenciales de ictus en función de los recursos asistenciales disponibles.

Es importante destacar el papel de técnicas avanzadas de imagen para dirigir el tratamiento, y los procedimientos de robótica y electromecánica que mejoran la recuperación motora de los pacientes que han sufrido un ictus

En relación a la rehabilitación, hay que mencionar que además de recibir la mejor atención en fase aguda, hoy está plenamente demostrado que el inicio precoz de la neurorrehabilitación en unidades específicas, la duración adecuada del tratamiento y la intensidad oportuna a cada paciente se relacionan con mayor recuperación funcional con menor tasa de institucionalización y estancia hospitalaria.

Realmente los avances en este campo se producen con una gran rapidez. La investigación con fármacos y nuevas técnicas para estimular la recuperación después de la isquemia cerebral son retos que se están abordando en la actualidad, pero los mecanismos de acción no están del todo claros y deben investigarse más a fondo. Es necesario destacar también el importante papel de técnicas avanzadas de imagen para dirigir el tratamiento, y los procedimientos de robótica y electromecánica encaminados a mejorar la recuperación motora. Finalmente, comentar el papel y beneficio añadido de la tecnología de realidad virtual en la recuperación física y funcional del paciente. La estimulación magnética transcraneal repetitiva ha demostrado tener un efecto positivo en la recuperación motora de los pacientes con ictus, especialmente en aquellos con lesiones subcorticales.

Recientemente la Sociedad Española de Neurología (SEN) ha publicado los resultados de IBERICTUS, una investigación sobre la incidencia de los accidentes cerebrovasculares en España. ¿Cuáles han sido las conclusiones más importantes de este estudio?

El estudio IBERICTUS es un proyecto de investigación que impulsó el Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN (Proyecto Ictus) dirigido y coordinado por el Dr. Jaime Díaz Guzmán. Hasta entonces apenas se habían realizado estudios neuroepidemiológicos en España que analizaran la incidencia de las enfermedades vasculares cerebrales, y los que se habían realizado eran poco homogéneos y de escaso tamaño muestral. Teniendo en cuenta que las patologías cerebrovasculares son en España la primera causa de muerte en las mujeres (y la segunda en los hombres), y constituyen la primera causa de discapacidad adquirida en la vida adulta, era necesario un gran estudio a nivel nacional que analizara la incidencia de estos procesos.

IBERICTUS comenzó hace siete años, y ha recogido de forma simultánea los casos de ictus atendidos en los centros sanitarios de Almeria, Lugo, Palma de Mallorca, Segovia y Toledo, abarcando así toda la geografía española. Todos los casos que se detectaron fueron revisados por neurólogos y estudiados por neuroimagen (generalmente TAC craneal) lo que permitió que se clasificaran correctamente.

Los hallazgos de IBERICTUS, presentados durante la última Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología, acaban de ser publicados en la prestigiosa revista internacional ‘Cerebrovascular Diseases’. Este estudio concluye que cada año se producen en España 187 nuevos casos de ictus/AIT por cada 100.000 habitantes, y que esta patología afecta más a los hombres que a las mujeres. La incidencia de los ataques isquémicos transitorios es de 30 casos por 100.000 habitantes, y la de los ictus establecidos, 150 casos por 100.000/habitantes/año. El 80% de los ictus que se detectan son isquémicos, mientras que el 20% restante son hemorrágicos. La mayoría de los ictus isquémicos se producen por aterotrombosis o enfermedad cardioembólica. Los datos que se han obtenido con este estudio se suman a las conclusiones de otros estudios de calidad realizados en el ámbito de la neuroepidemiología internacional, y posiblemente constituirán un referente en el futuro para llevar a cabo nuevas investigaciones en el campo de la epidemiología de las patologías cerebrovasculares, así como para desarrollar nuevas estrategias terapéuticas y socio-sanitarias para su prevención y tratamiento.