Adelaida Sarukhan

Científicos de todo el mundo estudian el coronavirus SARS-CoV-2 desde todas las vertientes posibles, tomando como referencia otros patógenos de la misma familia a los que ya nos hemos enfrentado, como el SARS (síndrome respiratorio agudo grave) o el síndrome respiratorio por coronavirus de Oriente Medio (MERS), pero todavía quedan muchas incógnitas por resolver sobre su origen –aunque hay hipótesis que apuntan a que su huésped original pudo ser una serpiente, un pangolín, o incluso que evolucionó en el intestino de perros callejeros que comieron carne infectada de murciélago–, el porqué de su elevada capacidad de transmisión, o las razones por las que en algunas personas es asintomático o muy leve, y en otras provoca gravísimas complicaciones que les pueden causar la muerte. Adelaida Sarukhan, doctora en inmunología, experta en virus emergentes, y redactora científica en el Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal), centro impulsado por la Fundación La Caixa, nos resuelve algunas de las dudas sobre el COVID-19, cómo puede protegernos la inmunidad de grupo, qué factores tener en cuenta para levantar el confinamiento, y qué estrategias llevar a cabo para evitar futuras pandemias.

Trabajas en el Instituto de Salud Global de Barcelona (ISGlobal). ¿Qué investigaciones se están llevando a cabo en este centro para combatir el COVID-19?

Hay una serie de proyectos que se han comenzado a poner en  marcha, y uno de los más importantes es determinar la prevalencia de la infección en trabajadores sanitarios del Hospital Clinic, y esto se hace buscando anticuerpos contra el virus en la sangre de estos profesionales para comprobar si han pasado la infección, o no. Se llaman estudios de seroprevalencia.

Un ensayo del ISGlobal con trabajadores sanitarios prueba la cloroquina como profilaxis, es decir, como medida preventiva para evitar la infección por coronavirus

Otra investigación importante es un ensayo clínico usando cloroquina, pero no como tratamiento del COVID-19, sino como profilaxis; es decir, como medida preventiva para evitar la infección, o mitigar los síntomas del COVID-19, que también se está llevando a cabo en el Hospital Clinic con trabajadores sanitarios. Y hay otro proyecto del grupo de inmunología de ISGlobal, en el que se están desarrollando test, pruebas serológicas, con el objetivo de detectar anticuerpos contra el virus, pero con una metodología que permite detectar diferentes tipos de anticuerpos y contra diferentes antígenos o proteínas virales. Aunque hay muchos otros estudios en marcha.

Si se obtuvieran buenos resultados en el ensayo clínico con cloroquina como profilaxis para los profesionales sanitarios, ¿se podría utilizar también para proteger a la población más expuesta o de riesgo, como los ancianos, mientras que no dispongamos de una vacuna?

Claro, esa es la idea. Se está probando ahora en trabajadores sanitarios porque es una población a la que resulta fácil hacer un seguimiento y que está particularmente expuesta, y a la que nos interesa a todos proteger, pero obviamente esto se podría luego aplicar a otras poblaciones más vulnerables o susceptibles a desarrollar enfermedad grave, como por ejemplo las personas de mayor edad, o los pacientes con enfermedades crónicas.

Los casos asintomáticos o leves de coronavirus no detectados impiden saber cuánta gente ha sido infectada, y por eso se compara la pandemia con un iceberg cuyo tamaño desconocemos

¿Crees que son suficientes las medidas de confinamiento y distancia social que se han establecido en países como España o Italia, o habría que hacer algo más para frenar la propagación del coronavirus?

Yo creo que las medidas de confinamiento han sido bastante restrictivas y ya han empezado a tener un efecto, tanto en Italia como en España, al igual que en otros países como Francia, donde desde que comenzaron a poner estas medidas de confinamiento está habiendo una clara disminución en el número de casos y muertes. Obviamente, cuanto antes se pongan estas medidas, mejor.

Incidencia de la pandemia por coronavirus e inmunidad de rebaño

El inmunólogo, Alberto Mantovani, Director Científico de Humanitas en Milán, que colabora desde hace años con la Universidad de Wuhan, reconoce en una entrevista en El Mundo que “aún sabemos muy poco de este enemigo” y que “sólo estamos viendo la punta del iceberg”. ¿Tú qué opinas?

Sí, efectivamente, estamos viendo la punta del iceberg, y no sabemos qué tan grande es el iceberg; en el sentido de que este virus tiene una particularidad, y es que provoca un rango de síntomas muy amplio. De hecho, como ya sabemos, puede desde no provocar síntomas o que sean tan leves que al afectado le pasan desapercibidos, o piensa que fue simplemente un dolor de cabeza, u otra molestia pasajera, hasta provocar síntomas menos leves, moderados, graves, e incluso la muerte.

Se desconoce si la inmunidad que se genera tras pasar el COVID-19 es igual de fuerte o duradera en pacientes asintomáticos versus pacientes con síntomas

A consecuencia de esto todos aquellos que no desarrollen síntomas, o que desarrollen síntomas tan leves que casi no se enteran, serán casos no diagnosticados, porque nunca van a llegar al hospital, ni a buscar atención sanitaria. Eso significa que todos estos casos se nos están escapando, están volando bajo el radar, y por eso se pone el ejemplo del iceberg –cuyo tamaño desconocemos–, y una de las preguntas que con más frecuencia nos hacemos sobre esta pandemia es cuánta gente ha sido realmente infectada por el virus.

¿Y no es positivo que haya una gran cantidad de personas que hayan estado infectadas por el SARS-CoV-2 y lo hayan superado sin necesidad de atención médica, de cara a la inmunidad de grupo?

Claro, esto de hecho sería una buena noticia, porque cuanto mayor porcentaje de la población haya pasado la infección, más probabilidades hay de que se llegue a esta inmunidad de rebaño de la que tanto se habla. La otra incógnita a resolver es qué tipo de inmunidad están desarrollando estas personas que han superado la infección pero casi no han tenido síntomas, o han tenido síntomas muy leves.

A diferencia del virus de la gripe, parece que el SARS-CoV-2 muta poco, y es posible que si hacemos anticuerpos ahora nos sigan protegiendo dentro de un año

Algunos efectivamente desarrollan anticuerpos y la manera de detectar estas infecciones no diagnosticadas es buscar anticuerpos contra el virus, pero lo que no se sabe es si esta inmunidad es tan fuerte o tan duradera en pacientes asintomáticos versus pacientes con síntomas. Y, en general, incluso en pacientes que han desarrollado síntomas no se sabe cuánto tiempo durará esta inmunidad; esta es otra de las incógnitas. Se espera que se mantenga durante un par de años, pero podría ser menos.

En el caso de la gripe, por ejemplo, se puede contraer la infección todos los años, ¿no?

Sí, pero el problema de la gripe es que es un virus que muta mucho, y cada año presenta una cara diferente, para hacer frente a la cual los anticuerpos del año pasado no sirven. Esto podría no ser el caso con el coronavirus SARS-CoV-2. Por el momento se ha visto que es un virus que muta relativamente poco y, con un poco de suerte, si hacemos anticuerpos ahora, dentro de un año nos seguirán protegiendo.

¿Podría ocurrir también que los que ya han pasado el COVID-19 volvieran a contraer la infección, pero de forma más leve?

Podría ser, sí. Y también se habla de una posible inmunidad cruzada con otros coronavirus. No sé si sabes, pero nosotros convivimos con otros coronavirus desde hace tiempo, que son los que producen el resfriado común, y no se sabe todavía si puede haber una cierta inmunidad cruzada, es decir, anticuerpos que hacemos contra los coronavirus del resfriado común –aunque no son muy duraderos– tal vez podrían protegernos un poco contra este nuevo coronavirus. Las preguntas referidas a la inmunidad contra este virus son las cuestiones más importantes y más urgentes de resolver.

El sistema inmune de las hembras de ratón responde de forma diferente al de los machos, y podría ser que el sistema inmune en las mujeres responda mejor a este virus que el de los varones

Respuesta inmune frente al COVID-19

Como experta en virus emergentes, ¿por qué cree que este virus es tan grave e incluso mortal en algunas personas, y tan leve que pasa desapercibido en otras? ¿Tiene que ver con el sistema inmune?

Sí, es una muy buena pregunta, y se piensa que una de las respuestas claves es precisamente el sistema inmune, la capacidad de respuesta del sistema inmune. La  gente mayor, en general, tiene una respuesta inmune menos eficiente que la gente joven, y esto podría ser una explicación. Las personas con condiciones crónicas también tienen un sistema inmune, si no menos eficiente, al menos alterado, o tienen patologías inflamatorias, y la inflamación tampoco es buena para este tipo de procesos. Por eso se piensa que es sobre todo el estado del sistema inmune el que va a determinar que unas personas puedan pasar la infección con pocos síntomas, y otras personas acaben en la UCI con respiradores.

¿Y se sabe ya por qué mueren muchos más hombres que mujeres a causa de este virus?

No, aunque sí se sabe que en general hay algunos factores de riesgo, como son la obesidad, la diabetes, la hipertensión, las enfermedades cardiovasculares, o el hecho de haber fumado, y que a veces este tipo de condiciones crónicas es un poco más frecuente en hombres que en mujeres, lo que podría explicar en parte esta diferencia. Pero puede haber otros aspectos que influyan y que no hemos descubierto aún.

Para empezar a salir del confinamiento es esencial realizar test de forma masiva que permitan detectar todos los casos con infección activa, aislarlos, y trazar y aislar a los contactos

Por ejemplo, en el caso de los ratones se sabe que el sistema inmune de las hembras responde de una manera un poco diferente al de los machos; y puede ser concebible que el sistema inmune en las mujeres esté respondiendo mejor a este virus que el de los varones; pero esto es una teoría que todavía hay que estudiar.

Hay varias investigaciones muy avanzadas sobre una potencial vacuna, una de ellas se está llevando a cabo en España en el grupo liderado por Luis Enjuanes en el CSIC, que ha dicho que “las vacunas más rápidas estarán listas en 6-8 meses”. ¿Significa eso que el próximo otoño estaremos listos para prevenir el COVID-19?

Me parece que seis-ocho meses es demasiado optimista. La mayoría de los expertos hablan de 18 meses, y me parece más prudente hablar de 12-18 meses, porque una vacuna hay que probarla desde cero; es decir, primero hay que desarrollarla, y aunque ya hay algunas vacunas que estaban desarrolladas, luego hay que testar su seguridad; es lo que se llama un ensayo clínico en fase I –que es la primera fase de un ensayo clínico–, y solo después de comprobar que es segura se puede empezar a probar su eficacia. De momento, las tres vacunas candidatas más avanzadas de las que yo tengo constancia están todavía en fase I.

La venta de animales domésticos y salvajes, hacinados y en malas condiciones higiénicas, favorece que un virus adquiera la capacidad de saltar de una especie a otra

Cómo levantar el confinamiento de forma segura

Los gobiernos establecen las medidas de aislamiento social en base a las indicaciones de los científicos, o así debería ser, ¿cuáles cree que deberían ser los factores indispensables a tener en cuenta antes de levantar las restricciones?

Precisamente un epidemiólogo de Harvard hacía una muy buena analogía y decía que “hemos logrado llegar al bote salvavidas, pero ahora no sabemos llegar hasta la costa”, es decir, que hemos logrado confinarnos, y con más o menos éxito comenzar a frenar la propagación del virus –cada país a un ritmo diferente–, pero ahora no sabemos cómo salir de la cuarentena. Es una situación sin precedentes, no hay experimentos con controles, y apenas hay experiencia previa con esto.

La deforestación, el comercio de animales salvajes, el hacinamiento de la población, la falta de higiene y la globalización han facilitado el aumento de zoonosis

Algunas de las cosas que te he comentado antes nos servirían mucho, como por ejemplo saber cuánta gente ha pasado ya la infección y cuánta gente hay inmune pero, mientras no sepamos esto, hay que atender una serie de criterios y más o menos todos los expertos coinciden en que es fundamental aumentar la capacidad de diagnóstico, para lo que es necesario realizar test de forma masiva que permitan detectar todos los casos con infección activa, aislarlos, y trazar y aislar a los contactos. Ese es un elemento esencial para poder empezar a salir del confinamiento.

Otro elemento esencial es estar seguros de que hemos aprovechado estas semanas de confinamiento para aumentar la capacidad sanitaria en cuanto al número de camas en UCI y demás servicios, y también que hemos desarrollado la capacidad de identificar posibles contactos de infectados. Muchos países ya están usando aplicaciones móviles que permiten trazar los movimientos de las personas y comprobar si estuvieron o no en contacto con un infectado, para poder así indicarse que permanezcan en cuarentena.

Por tanto, las claves son: alta capacidad diagnóstica, de detección de casos, de aislarlos, y de identificar a sus contactos; haber aumentado la capacidad del sistema sanitario. Y, obviamente, no se puede empezar a desconfinar si no se ve claramente que están disminuyendo los casos y las muertes, y que esa tendencia a la baja se confirme pasados unos días; hasta ese momento no se puede levantar el confinamiento.

¿Cree que se debería mantener el confinamiento durante más tiempo en los colectivos más vulnerables?

Sí, los colectivos de riesgo yo creo que hasta que no haya una vacuna, o constancia de que ya se haya llegado a un nivel de inmunidad suficiente para establecer una especie de protección de inmunidad de rebaño, o que haya un tratamiento eficaz, o un tratamiento profiláctico efectivo, la población vulnerable como los mayores de 60 años y las personas con patologías crónicas tendrán que seguir un cierto confinamiento y un distanciamiento físico.

La falta de inmunidad frente al coronavirus favorece enormemente su propagación, independientemente del calor o del frío

¿Crees que la subida de las temperaturas que se espera para los próximos meses ayudará a detener la propagación del coronavirus, tal como vaticinan algunos?

Todos estamos cruzando los dedos, pero la verdad es que no hay mucha evidencia de que vaya a ser así. No por el momento, en todo caso. Hay que pensar que esto es un nuevo virus para el cual no tenemos ninguna inmunidad, y que se puede propagar como fuego en un bosque seco; por lo tanto, incluso si su capacidad de transmisión bajara un poquito en el verano, yo creo que no será suficiente para que eso tenga un impacto significativo en su transmisión. Además, en Singapur y en otros países se ha observado la transmisión a pesar de temperaturas relativamente elevadas. La falta de inmunidad frente al coronavirus favorece enormemente su propagación, independientemente del calor o del frío.

Zoonosis y prevención de nuevos brotes de coronavirus

Las enfermedades de origen animal (zoonosis), incluido el coronavirus, han aumentado en los últimos años. ¿Qué medidas deberían adoptarse para evitar que esto siga ocurriendo y se vuelva a producir una pandemia como la actual?

Hay factores muy claros que están haciendo que las zoonosis emerjan cada vez más rápido; uno de ellos es la deforestación y la invasión de ecosistemas y de hábitats por el hombre, que hace que entremos en contacto con animales con los que antes no teníamos contacto. La otra es la venta ilegal de animales salvajes en estos mercados tan comunes en China, ya que así fue como surgió el SARS y como ha surgido también el SARS-CoV-2, en mercados que se reparten por el país asiático y en los que se venden animales domésticos y animales salvajes, que están hacinados y en condiciones higiénicas poco estrictas, lo que favorece enormemente que un virus pueda adquirir la capacidad de saltar de una especie a otra. En este caso no se sabe con certeza cuál fue el animal desde el que saltó –aunque se piensa que de un pangolín– al hombre, y de ahí a poderse transmitir de persona a persona.

La deforestación, la venta y comercio ilícito de especies animales salvajes, los grandes hacinamientos de población, unas inadecuadas medidas de higiene, la globalización –que contribuye a que cualquier patógeno se propague de forma mucho más rápida–…, son los principales factores que han propiciado en aumento de zoonosis. En este caso los factores que he mencionado son los que claramente han influido para que la enfermedad se haya convertido en una pandemia pero, además, también tienen consecuencias negativas a nivel medioambiental como la pérdida de biodiversidad, el cambio climático etcétera.

¿Y qué estrategias se deberían adoptar para prevenir nuevos brotes, si es que es posible prevenirlos?

Hay que subrayar la importancia de invertir más recursos en ciencia, en innovación y en sanidad, que hay que considerarlos como bienes públicos. Los virus continuarán saltando de una especie a otra porque esto es selección natural y no podemos hacer nada contra ello, lo que sí podemos hacer es limitar los factores de los que te hablaba: la venta ilícita de animales salvajes, la deforestación y la pérdida de biodiversidad, porque además esto tendrá grandes impactos positivos sobre la salud, y no solo con referencia a posibles virus, sino en la salud en general –menos contaminación, freno del cambio climático, etcétera–.

Eso por una parte, y por otra invertir más en ciencia, en innovación, en educación y en salud; es decir, poner el énfasis en la prevención, porque más vale prevenir que tratar, económicamente cuesta mucho menos, y socialmente también.