Javier Padilla

A finales de 2019 Javier Padilla publicó un libro casi premonitorio de lo que estaba por venir y que, como no podía ser de otra forma, ha adquirido más actualidad si cabe en estos meses de pandemia por coronavirus: ¿A quién vamos a dejar morir? (Capitan Swing). Padilla, médico de familia y comunidad, que acaba de publicar junto al epidemiólogo social y médico especialista en medicina preventiva y salud pública, Pedro Gullón, Epidemiocracia: nadie está a salvo si no estamos todos a salvo (Capitan Swing), responde a su propia pregunta al afirmar que “no admite debate alguno que hemos dejado morir a las personas mayores”. En el libro, Padilla y Gullón reflexionan sobre la pandemia, la salud pública y los sistemas sanitarios, ahondan en las desigualdades que generan situaciones como la que seguimos viviendo con el COVID-19 y plantean alternativas para la reconstrucción de un sistema de salud pública en el que, en su opinión, los sociosanitario tiene que estar en el centro. “El gran cambio epidemiológico en las últimas décadas ha sido la centralidad de las enfermedades crónicas y el aumento de la longevidad, lo que hace que los sistemas se tengan que preparar poniendo lo sociosanitario en el centro”, asegura antes de afirmar que, de lo contrario, seguiremos teniendo sistemas “más generadores de enfermedad que de salud”.

Como explicáis en el capítulo introductorio del libro, las epidemias parten de un sustrato, es decir, de un punto de partida que comprende factores como las relaciones económicas, la movilidad internacional, la explotación de los recursos naturales o la capacidad de los sistemas de salud. La pandemia provocada por la COVID-19, ¿ha demostrado que la acción del hombre y del sistema económico imperante han creado en ese sustrato las condiciones ideales para el desarrollo de pandemias como la que estamos viviendo?

Está claro que las epidemias siempre han existido, existen y existirán, pero también se sabe que desde los años ’80, coincidiendo con la intensificación del sistema económico actual, ha habido un incremento de nuestra vulnerabilidad a las epidemias. Y eso está relacionado con la acción del hombre pero, más concretamente, con la acción económica del hombre en dos aspectos fundamentales: por un lado, la invasión de ecosistemas como medio que facilita el salto de infecciones de animales a seres humanos; y, por otro, la presencia de una movilidad masiva de transportes internacionales que favorece que ese salto pueda diseminarse rápidamente por el mundo. Esas dos características son muy intrínsecas al sistema económico y social en el que nos movemos, por eso era muy difícil que, aun sabiendo que algo como lo que hemos vivido iba a ocurrir, se pudiese frenar a tiempo, ya que implicaría cambiar partes muy esenciales de nuestra actividad económica.

En ese sentido, decís que la pregunta ya no es tanto qué hacer con las epidemias en el momento en el que se desarrollan, sino cómo prepararse para la siguiente. ¿Es un mensaje muy apocalíptico, o realmente todo hace pensar que nos espera un futuro distópico marcado por las pandemias?

Pandemias, como comentaba, siempre ha habido y siempre habrá. Sí que es cierto que en las últimas dos décadas se ha producido una intensificación de estos brotes que, además, tienen un rango de diseminación internacional muy importante. Más que apocalíptico, creo que ese futuro forma parte ya del conocimiento predictivo en el ámbito de la epidemiología.

Desde los años ’80, coincidiendo con la intensificación del sistema económico actual, se ha incrementado nuestra vulnerabilidad a las epidemias

Hemos de ser conscientes de que ocurrirán más pandemias, más o menos importantes en función de los aprendizajes que saquemos de esta. Al final, si miramos cuáles han sido los países que han dado una respuesta más precoz y con mayor capacidad de contención veremos que han sido aquellos que ya habían pasado por una cosa parecida, como Corea, Singapur y Japón. Aquí nunca habíamos tenido la experiencia de ser tan vulnerables y ahora tenemos aprendizajes que sacar para preparar sistemas más resilientes y con más capacidad de actuar ante lo inesperado.

Cuando se desencadena un contagio, escribís, se producen dos fenómenos. Por un lado, una carrera por el desarrollo de nuevo conocimiento sobre la epidemia, que en el caso del COVID19 hemos vivido en vivo y en directo; por otro, la construcción estigmatizada de una otredad a la que culpar por la epidemia, una especie de colectivo de alto riesgo. En el caso de esta pandemia que acabamos de vivir, ¿quién consideráis que ha sido esa “otredad señalada”?

En esta pandemia el otro ha sido muy dinámico. En un momento inicial y agudo ese otro fue la población china y asiática, que en general fue la señalada. Posteriormente, y a nivel interno, se han generado dos grandes núcleos de población a los que señalar por motivos diferentes. Por un lado, el riesgo de enfermar lo externalizábamos hacia los mayores, entre los que se difundió una especie de discurso que casi parecía que contraer la enfermedad era una sentencia de muerte, cuando las estadísticas que teníamos hablaban de una tasa de supervivencia del 80%. Es evidente que el discurso que se generó no fue un discurso cuidador hacia las personas mayores.

Hemos de ser conscientes de que ocurrirán más pandemias, más o menos importantes en función de los aprendizajes que saquemos de esta

Por otro lado, la responsabilidad de los contagios se trasladó hacia los niños y adolescentes. Lo primero que se cerraron fueron los colegios y los últimos en salir de casa fueron los niños en una circunstancia en la que, además, cuando se planteó la salida no se hizo pensando en los niños como sujeto de derecho, sino como si los derechos de los niños estuviesen externalizados en sus progenitores.

Priorizar los recursos sanitarios… o racionarlos

Hablando de los ancianos. Durante la crisis me acordé mucho de tu anterior libro, '¿A quién vamos a dejar morir?'. La respuesta a esa pregunta ha quedado clara, tristemente, durante estos meses de pandemia…

Está claro. No admite debate alguno que hemos dejado morir a las personas mayores. Y además esto va más allá del número de personas que han muerto. Se ve también en el número de personas que no han estado acompañadas, en el cómo se ha hecho. Cuando nos paremos a revisar esto vamos a ver una falta de humanidad absoluta. Y tenemos que analizarlo para que eso no repercuta ahora en cómo cuidamos a las personas mayores que han sobrevivido, que están ahora mismo en residencias y que siguen teniendo una tremenda limitación de visitas, lo que supone un menoscabo del derecho al cuidado de estas personas muy grande. No podemos volver a caer en los mismos errores de antes.

El tiempo de ocio y de cuidados tiene que ser redistribuido de forma equitativa entre toda la población para que tengamos sociedades más justas y más sanas

Esta elección sobre a quién vamos a dejar morir se toma a diario, lo que pasa es que esta pandemia la ha visibilizado mucho más. Aun partiendo de esa base, de que esto pasa a diario y que no se puede evitar al 100%, sin embargo, creo que no se puede omitir un dato: el desmantelamiento del sistema público de salud en países como España. Igual con un sistema de salud más robusto, esa pregunta de "a quién vamos a dejar morir" se hubiese tenido que plantear menos veces, ¿no?

Por supuesto. La toma de decisiones de racionamiento clínico se lleva a cabo en muchas situaciones, pero lo que se hace habitualmente es priorizar más que racionar. Es más bien poner en una lista de espera para acceder al recurso que negárselo, que es lo que ha pasado en esta crisis. Está claro que la dimensión del sistema sanitario ayuda a saber si tienes que racionar mucho o poco, y en España en la última década ha habido un considerable decrecimiento del número de camas con un incremento de la población, especialmente en regiones como Madrid.

En España en la última década ha habido un considerable decrecimiento del número de camas con un incremento de la población, especialmente en Madrid

En general, además, se ha debilitado la situación de los recursos humanos, así que con la llegada de una situación como esta se ha visto que no había músculo para dar respuesta a nivel hospitalario, de atención primaria y de salud pública.

La pregunta anterior me sirve para sacar un tema que tratáis en el libro: el conflicto salud-mercado como base que todo lo explica. En un mundo marcado por la omnipresencia de un capitalismo tan feroz, ¿hay sitio para la salud, o solo para la salud de unos pocos que pueden pagársela?

Esta pandemia ha demostrado que casi todos los países han decidido cerrar una gran parte de su actividad económica para proteger sobre todo a las personas más vulnerables. A ese respecto podemos decir que en un primer momento se pensó en la salud de todos, especialmente de los más vulnerables. El problema es que no vivimos en sociedades con mercado, sino en sociedades de mercado o incluso en sociedades para el mercado, lo que hace que la presión para la reapertura sea feroz. Ahí se ha dejado ver que ha habido una centralidad de lo productivo y que se han dejado de lado otros aspectos que ayudan a mantener la vida, pero que no están encuadrados en ese ámbito de lo productivo, como pueden ser los cuidados no remunerados, todo lo relativo a los niños y la educación, etcétera.

Las enfermedades crónicas y el aumento de la longevidad hacen que los sistemas se tengan que preparar poniendo lo sociosanitario en el centro

La priorización está clara, pero parece que ha quedado muy establecido que, en un primer momento álgido, cuando hay muchas vidas en juego, se tiene que cerrar la actividad económica.

Otro aspecto muy visible ha sido la diferencia entre clases sociales, que también abordáis en vuestro libro. Ha quedado constatado que, en su punto álgido, la epidemia no afecta a todas por igual, y que hay muchas más muertes de personas de clases sociales bajas y empobrecidas. Y las medidas tomadas para hacer frente a la epidemia tendrán consecuencias sobre la salud. Una pandemia como la que acabamos de vivir, ¿va a ser un acelerador aún mayor de las desigualdades sociales?

Muy probablemente. En el momento álgido fue evidente por dos motivos: porque las clases sociales más desfavorecidas estaban más expuestas al virus y porque estas clases, una vez cogida la enfermedad, tenían más factores de riesgo por tener más comorbilidades; luego, una vez superado ese punto álgido, las personas de clase social más vulnerable tienen un mayor riesgo de sufrimiento derivado de la crisis económica que viene después de la pandemia.

Tras la pandemia por coronavirus tenemos que sacar aprendizajes para preparar sistemas más resilientes y con más capacidad de actuar ante lo inesperado

Desde luego la pandemia puede ser un acelerador de las desigualdades, pero también sabemos que ese tercer factor que hemos citado está muy relacionado con la respuesta de los Estados al respecto. La recesión puede hacer daño, pero es la austeridad la que nos mata. Por suerte parece que la respuesta actual no va a tener una carga de austeridad como la que soportamos en 2010. Eso podría amortiguar un poco el efecto de la crisis económica en estas clases sociales más desfavorecidas.

Reconstrucción social tras la crisis sanitaria

Cómo escribís, “las pandemias no acaban cuando terminan, sino que entonces comienza una fase posterior tan importante como la respuesta en la etapa inicial: la reconstrucción”. ¿Qué papel deberían jugar los cuidados (y su visibilización y su puesta en un lugar central) en la reconstrucción tras el COVID19?

Nosotros abogamos por un Sistema Nacional de Cuidados en el que los cuidados queden vertebrados desde el ámbito de lo institucional. La Ley de Dependencia, en su momento, hizo una cosa muy importante al colectivizar un problema que siempre había sido del ámbito de lo íntimo y lo doméstico; el problema es que el desarrollo de esa Ley ha sido muy asistencial y muy infra presupuestado. Creemos que es la hora de dar un paso más allá en el que no se camine hacia una subyugación de lo sociosanitario dentro de lo sanitario –que siempre tiene una gran capacidad para fagocitar todo lo que entra bajo su paraguas–, sino desde una perspectiva en la que sea precisamente lo sociosanitario lo que quede en el centro del sistema. El gran cambio epidemiológico en las últimas décadas ha sido la centralidad de las enfermedades crónicas y el aumento de la longevidad. Eso hace que los sistemas se tengan que preparar poniendo lo sociosanitario en el centro. A día de hoy, en 2020, eso sigue sin conseguirse.

La pandemia ha demostrado que en la Sanidad española no había músculo para dar respuesta a nivel hospitalario, de atención primaria y de salud pública

Y eso en el ámbito de lo institucionalizado, porque está claro que luego están los cuidados que quedan fuera, dentro de las fronteras del domicilio, que son los relacionados con el ejercicio de la maternidad y la paternidad, el cuidado de mayores dependientes, etcétera. Ahí también tiene que haber coberturas. En términos generales las políticas de conciliación suelen caminar cada vez más a favor de esa conciliación, pero lo cierto es que siempre se quedan muy cortas.

En esa reconstrucción, vosotros apostáis por un Green New Deal aplicado al ámbito sanitario. ¿Qué medidas serían imprescindibles en ese Public Health New Deal?

Es una propuesta para abordar la crisis matrioshka que vivimos, ya que es una crisis sanitaria, dentro de una económica, dentro de una ecológica. Creemos que el Public Health New Deal puede ser una forma de trasladar fondos desde el ámbito de lo puramente sanitario hacia el ámbito de las políticas de salud pública. En ese sentido se podrían aplicar medidas concretas como el llevar las políticas de salud pública al ámbito de la fiscalidad saludable, asegurar e implantar de forma generalizada los estudios de evaluación de impacto en salud, que son fundamentales para saber que las políticas que llevamos a cabo en otros ámbitos tengan una capacidad para mejorar la salud de forma real; y, sobre todo, conseguir que la salud pública sea algo más que ese 1%-2% del gasto sanitario público en términos generales.

Parece que la respuesta a la crisis económica actual no va a tener una carga de austeridad como la de 2010, lo que podría amortiguar su efecto entre las clases sociales más desfavorecidas

La salud pública no es una parte de la medicina, sino que la medicina es una parte de la salud pública. La salud pública tiene otras muchas partes: economía, sociología, medio ambiente, etcétera. Si seguimos considerando que la salud pública es una parte de la medicina e, incluso, de la medicina preventiva, entonces seguiremos como estamos, con sistemas más generadores de enfermedad que de salud, que casi podríamos llamar Sistema Nacional de Enfermedad. En cambio, si le damos la vuelta y somos conscientes de que la salud pública tiene que ser lo que vertebre todo, entonces igual damos respuestas diferentes a situaciones como la actual.

Ese Public Health New Deal articularía cuatro derechos que consideráis básicos en esta nueva realidad que parece que va a estar marcada por las pandemias. Habláis de derecho a respirar, a lo próximo, al arraigo y al ocio. ¿Por qué son tan importantes estos derechos ante esta nueva normalidad?

Esos cuatro derechos vendrían a configurar una actualización pospandémica del derecho a la salud. Tenemos una concepción del derecho a la salud muy asistencialista, pero la salud no es la asistencia sanitaria y para preservar la salud necesitamos mucho más que eso. Por eso aludimos a derechos que tienen una gran relación con la crisis matrioshka, ya que son derechos que aluden a reformas necesarias en el ámbito de lo ecológico, de lo económico (renta mínima), y de los cuidados. Hay aspectos como el tiempo de ocio y de cuidados que tienen que ser redistribuidos de forma equitativa entre toda la población para que tengamos sociedades más justas y más sanas. Y eso tiene que ver mucho con la salud, que es mucho más que el tener disponible un respirador cuando es necesario.