Dr. Carlos Ferrer Albiach

La segunda causa de muerte en los adultos mayores de 65 años, tras las enfermedades cardiovasculares, es el cáncer, y el tratamiento de los tumores supone un reto en el caso de los pacientes ancianos, porque con frecuencia presentan comorbilidades, como la hipertensión o la diabetes, que además llevan asociado el consumo de medicamentos que pueden interferir con las terapias oncológicas. El Dr. Carlos Ferrer Albiach, Presidente de la Sociedad Española de Oncología y Radioterapia (SEOR), y que ha participado en el I Congreso Nacional de Geriatría Oncológica, celebrado en Madrid el pasado mes de abril, nos explica cómo se aborda el tratamiento del cáncer en las personas mayores, que gracias al aumento de la longevidad y a los avances médicos son ahora pacientes con una expectativa de vida impensable hace 25 años y por ello, afirma este experto, “tenemos que ofrecer a este tipo de pacientes tratamientos potencialmente curativos, de acuerdo a sus capacidades vitales y funcionales”.

En el tratamiento del cáncer la atención multidisciplinar resulta más eficaz. En el caso de los pacientes mayores de 65 años. ¿Cuáles son los profesionales más indicados para un correcto manejo de la enfermedad, y cómo se coordina esta atención multidisciplinar?

En el tratamiento del cáncer, evidentemente, somos muchos los especialistas implicados, porque tumores pueden aparecer en cualquier tejido del organismo; los más frecuentes son los del aparato digestivo, y luego los de próstata en el varón y los de mama en la mujer. Y la decisión terapéutica debe ser tomada por el oncólogo radioterápico, el cirujano del área de interés –que en este caso puede ser otorrino, urólogo, cirujano general…–, y el oncólogo médico. Y también deben participar los patólogos, porque son los que hacen las biopsias y nos dicen a qué tipo de tumor nos enfrentamos, y qué factores de riesgo y pronósticos intervienen después de obtener la pieza quirúrgica y su análisis, y su relación con los estudios inmunohistoquímicos o genéticos.

En ocasiones, y dependiendo de la situación, también puede ser necesaria la participación de psicólogos, y de las unidades de consejo genético cuando observamos que estos tumores pueden tener una relación genética. En estos momentos sabemos que algunos tumores, de próstata, por ejemplo, se correlacionan con la presencia de mutaciones que se agregan en tumores familiares de mama, y que alrededor del 10% de los tumores de mama no solo tienen relación genética, sino que también se agregan con tumores de próstata en los varones.

Este es, más o menos, el abanico de profesionales que participan, y la decisión no está en la mano de uno solo de ellos, sino que se trata de una decisión colegiada, en la que deben sopesarse los pros y los contras de cada tratamiento, los riesgos, valorando las comorbilidades, las enfermedades que pueden acompañar al paciente portador de ese tumor, de manera que se busquen las técnicas más costo efectivas, y con una menor morbilidad y mortalidad para el paciente.

¿Cuáles son las principales diferencias entre pacientes oncológicos mayores y jóvenes que se han de tener en cuenta a la hora de establecer el tratamiento más adecuado para ellos?

Es fundamental tener en cuenta estas diferencias, porque no solo hay que valorar el riesgo anestésico, que en cualquier intervención se va a valorar previamente, sino también la esperanza de vida, la capacidad de relación social que tiene el paciente, su autonomía, si es capaz de vestirse solo o no, su estado nutricional…, todos son factores que nos van a ayudar a tomar la decisión.

En ocasiones hay que realizar una valoración geriátrica integral, que incluye una serie de tablas que requieren un tiempo –a veces más de media hora–, para obtener una visión global que muestre el estado funcional del paciente y su esperanza de vida, que vendrán determinados por esas comorbilidades y por el resultado de esa valoración. Con esta información estaremos en condiciones de establecer un pronóstico, e indicar el tratamiento que más se ajusta a esa situación, porque no todos los pacientes de 65 años o más son iguales, y hay que tomar una decisión adaptada a las características del paciente y, por lo tanto, personalizada.

Comorbilidades en el adulto mayor con cáncer

Muchos mayores de 65 años padecen enfermedades crónicas, especialmente hipertensión y diabetes tipo 2, que requieren medicación. ¿Interfieren estos fármacos en el tratamiento del cáncer?

Sí, hay fármacos con efectos colaterales que pueden interferir en la metabolización de algunos tratamientos oncológicos. En pacientes de más de 60 años, lo habitual es que haya un par de enfermedades acompañantes. La hipertensión y la diabetes, que usted misma ha señalado, son frecuentes a estas edades, y eso se acompaña muchas veces de polifarmacia, y a partir de los 70 es habitual que estén tomando hasta tres fármacos diferentes.

Deben sopesarse pros y contras de cada tratamiento oncológico, los riesgos y las comorbilidades, y elegir las técnicas más costo efectivas

Eso se debe vigilar de una manera estrecha porque hay veces que las vías de metabolización de esos fármacos, sobre todo el metabolismo mediado por el citocromo P450, puede verse interferido en la metabolización de algunos fármacos, como puede ser el tamoxifeno, u otros, y esto podría causar problemas de toxicidad o de infradosificación, porque existiría un aumento de la metabolización de estos fármacos y podrían perder incluso efectividad.

La presencia de ciertas enfermedades, como la insuficiencia cardíaca o renal, ¿puede impedir que se lleven a cabo determinadas intervenciones o tratamientos para combatir el cáncer?

Es muy interesante que me haga esta pregunta porque ahora existe una iniciativa en la que participamos las sociedades oncológicas junto a la Sociedad Española de Cardiología, y estamos haciendo un curso de formación precisamente de cardiotoxicidad. Existen fármacos con cardiotoxicidad ya conocida, como la adriamicina, los anticuerpos monoclonales –que también pueden tener cardiotoxicidad–, e incluso la radiación, y ahora estamos desarrollando una campaña de información y de sensibilización dentro del mundo de la oncología y de la cardiología para que se evalúen muy bien en estos pacientes su fracción de eyección, y las posibles repercusiones que puedan tener.

Hay fármacos con efectos colaterales que pueden interferir en la metabolización de algunos tratamientos oncológicos

En estos momentos la oncología ha avanzado mucho, las tasas de curación en determinados tumores son muy elevadas, y no queremos encontrarnos dentro de diez años con pacientes que sufran una limitación de su calidad de vida y de su estado funcional muy severo a consecuencia de las secuelas de los tratamientos oncológicos. Es decir, las sociedades científicas estamos colaborando para dar la máxima información a los especialistas, y reducir los riesgos de secuelas de los tratamientos oncológicos, a medio y largo plazo.

Nutrición y manejo del dolor en el anciano con cáncer

En el Congreso se ha tratado el tema de la alimentación y la hidratación en los mayores con cáncer. ¿Cuáles son las pautas generales que se indican para mejorar su estado nutricional?

Básicamente las pautas más importantes se centran en llevar una dieta variada, porque los suplementos vitamínicos no tienen una indicación salvo que exista un déficit como tal. Nosotros tenemos unos algoritmos de trabajo nutricionales dentro de los servicios de oncología, para evaluar a los pacientes y comprobar si se encuentran en riesgo de déficit nutricional, y si este es moderado o severo. Si ese riesgo se acompaña de una neoplasia en la que pueda interferir la alimentación, o el tratamiento que se va a administrar puede desencadenar una mucositis que afecte al estado nutricional, de una manera individualizada, y según el resultado y la localización de la neoplasia, se plantean esquemas de tratamiento de soporte nutricional específicos para cada paciente.

Hay pacientes que lo único que requerirán serán consejos de alimentación, como comer de forma más pausada o tomar menos cantidad de alimento repartida más veces al día. Otros pacientes, en cambio, corren un riesgo de déficit nutricional y tendrán que ingerir algún suplemento proteico durante el tratamiento, mientras que otros necesitarán una sustitución completa de la alimentación oral por una alimentación parenteral.

Los pacientes ancianos tienen más riesgo de toxicidad y los opiáceos se deben manejar en dosis más pequeñas, e ir ajustándolas con mucho cuidado

No es lo mismo un tumor de cabeza y cuello, que puede dar problemas de mucositis durante el tratamiento, con lo cual el paciente no va a poder alimentarse, que un tumor intestinal, que puede provocar diarrea, y que nos obligará a plantearnos muy bien la forma de alimentar al paciente –o vía sonda nasogástrica, o vía gastrostomía–, o tendremos que administrar un suplemento nutricional si es un paciente con diarrea que pueda perder proteínas, etcétera. Es un abordaje muy individualizado en función del riesgo que causa el tumor propiamente dicho, y el riesgo causado por los tratamientos oncológicos.

También han hablado sobre el dolor en el paciente mayor con cáncer, y su manejo farmacológico y no farmacológico. ¿Es diferente el abordaje del dolor en el caso de los ancianos?

Sí, los pacientes ancianos tienen más riesgo de toxicidad, más riesgo de interacciones medicamentosas, como decíamos antes, de disminución de la metabolización, y a la hora de manejar los fármacos tipo opiáceo se debe ser siempre un poco más cauto con las persona mayores. Eso no quiere decir que no estén indicados, todo lo contrario, pero sí que muchas veces debemos manejar dosis más pequeñas, e ir ajustándolas de una manera mucho más cuidadosa.

El paciente anciano muchas veces también tiene déficits con secuelas de problemas diabéticos, y tiene determinadas limitaciones para valorar el dolor que requieren una atención más próxima, más dedicada, con una valoración más estrecha.

Avances en el tratamiento del cáncer en adultos mayores

¿Cuáles considera que son los principales avances que se han producido en la Geriatría Oncológica en los últimos años?

Fundamentalmente el avance más importante que se ha producido es que en el colectivo médico hemos tomado conciencia de que el paciente oncológico anciano es un paciente por el que hay que luchar. El crecimiento de la esperanza de vida que se ha producido en los últimos 25 años en la sociedad española y europea ha hecho que mientras hace dos o tres décadas un paciente de 70 años no tenía apenas expectativa de vida –unos dos o tres años–, en estos momentos a los 80 años puede tener todavía diez años por delante. Eso quiere decir que tenemos que ofrecerle a este tipo de pacientes tratamientos potencialmente curativos, de acuerdo a sus capacidades vitales y funcionales.

El paciente oncológico mayor requiere tiempo y dedicación, ya que muchas veces su capacidad de expresión o de entendimiento en las consultas están reducidas

Probablemente es un paciente que a lo mejor no puede estar en condiciones de soportar una cirugía muy larga porque su reserva vital ya no es la misma que la de una persona joven, pero ya disponemos de nuevas técnicas de tratamiento con radiación, como la radioterapia ablativa, la Radioterapia Estereotáxica Extracraneal (SBRT), que permiten tratar con dosis muy altas volúmenes de tejidos muy pequeños, y que consiguen una magnífica tolerancia en este tipo de pacientes.

¿Y cuáles son las medidas que se deberían adoptar, o los cambios a introducir, para que la atención a la población mayor con cáncer mejorase?

El paciente mayor requiere tiempo y dedicación. Muchas veces su capacidad de expresión o de entendimiento en las consultas están reducidas, por lo que son consultas que requieren más tiempo. Yo propondría un aumento de las consultas de enfermería, porque son pacientes que requieren un buen soporte, un tiempo y una dedicación especial, y el crecimiento de las consultas de enfermería, desde la Atención Primaria, hasta los hospitales, ayudaría mucho.

Nuestras consultas están saturadas, y la calidad asistencial mejoraría mucho y se optimizaría el tiempo de los profesionales si el paciente oncológico anciano llegara a la primera visita después de que se hubiera valorado su estado nutricional, el grado de comorbilidades, e incluso la valoración geriátrica integral, en la consulta de enfermería, porque eso permitiría completar la historia clínica rápidamente y tomar la mejor decisión.

Actualmente eso se está haciendo fundamentalmente a base de dedicarle tiempo el médico, y estamos sobrecargando la actividad médica con actividades que los enfermeros, podrían hacer perfectamente, optimizando de esa manera los recursos y ofreciendo una atención adecuada.

La esperanza de vida, la relación social, la autonomía, las comorbilidades, el estado nutricional…, son factores que se valoran para elegir el tratamiento más adecuado para el paciente oncológico anciano