Dr. Iñaki Martín Lesende

Las enfermedades crónicas son la principal causa de discapacidad y muerte a nivel mundial, y consumen un elevado porcentaje de recursos, lo que supone una elevada carga para el sistema sanitario. Además, el grupo de población más propenso a padecer una o varias de estas patologías es el formado por los mayores de 65 años, y el progresivo envejecimiento de la población aumentará la prevalencia de las enfermedades crónicas, lo que hace imprescindible adoptar medidas para hacer frente a este reto de salud pública. Hablamos con el Dr. Iñaki Martín Lesende, especialista en Medicina Familiar y Comunitaria, y responsable de proyectos de investigación y docencia relacionados con la atención a las personas mayores y las nuevas tecnologías (telemonitorización) aplicadas a sus necesidades, que recientemente ha participado en el VIII Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente Crónico, que se ha celebrado en Madrid con el objetivo de avanzar en los modelos asistenciales que mejoren la atención al paciente crónico.

Cada vez hay un mayor número de pacientes crónicos y pluripatológicos debido al envejecimiento de la población y a los avances en medicina que permiten salvar la vida de personas que antes fallecían a consecuencia de sus enfermedades. Esto implica dedicar más recursos para atender a estos pacientes. ¿Cuáles son las estrategias o medidas que se están adoptando para poder asumir este reto?

Hay que distinguir los dos grupos de pacientes: los crónicos, y los pacientes pluripatológicos, o más complejos. El paciente que tiene alguna enfermedad crónica de cierta relevancia y que puede tener afectado, o no, su funcionamiento habitual, o funcionalidad. Estos pacientes han ido en aumento por los cambios demográficos, debidos al envejecimiento fundamentalmente, a una menor natalidad en los países desarrollados, y a una serie de mejoras, no solo médicas, sino también sociales y ambientales. Esto ha llevado a que las previsiones sean bastante alarmistas en cuanto al número de personas con 65 o más años o, lo que es más importante, de más avanzada edad, de 75-80 años o más, que se estima que constituyen el segmento de población que más va a aumentar. Esto va asociado a una mayor prevalencia de enfermedades crónicas. A mí me cuesta separar el abordaje del paciente con enfermedades crónicas del anciano porque muchas veces se solapa. Con respecto al que tiene enfermedades crónicas hay algunas estrategias bastante consensuadas que se están llevando a cabo. Una de ellas, por ejemplo, es la estratificación, que permite saber qué pacientes tienen mayor o menor complejidad de enfermedad, o asociaciones de enfermedades crónicas, y unos adecuados medios de registro compartidos con todas las personas que cuidan a estos pacientes. También hay consenso en que sea la Atención Primaria el medio idóneo de coordinación, de atención, que hay que promover más para la atención de estos pacientes. Han aparecido nuevas figuras: hay enfermeras de enlace, algunos hospitales especializados en pacientes crónicos, equipos de soporte…, y yo destacaría también la auto-responsabilidad del paciente, el autocuidado, y el empleo de nuevas tecnologías. Hay más estrategias, pero básicamente serían esos cambios en cuanto a la estratificación y registro de los pacientes en general, el protagonismo de los medios asistenciales (fundamental la Atención Primaria, nuevos equipos de soporte, nuevas tecnologías…). Eso en cuanto al enfermo crónico, con independencia de su edad.

Los pacientes pluripatológicos, aunque no son tantos –pueden suponer una quinta parte o menos de todos los pacientes con enfermedades crónicas–, consumen una parte muy importante de los recursos sanitarios; se estima que en algunas comunidades hasta un 70% de los recursos sanitarios se emplean en este tipo de pacientes

Y luego hay un subgrupo de pacientes al que cada vez se le da más importancia, que es el de los pacientes complejos o pluripatológicos, y nosotros hemos trabajado en un proyecto que hemos desarrollado de telemonitorización en el domicilio con ellos. Estos pacientes son tremendamente relevantes porque aunque no son tantos –pueden suponer una quinta parte o menos de todos los pacientes con enfermedades crónicas–, consumen una parte muy importante de los recursos sanitarios –se estima que hasta un 70% de los recursos sanitarios se emplean en algunas comunidades en este tipo de pacientes–, y el paciente pluripatológico complejo es aquel que asocia una serie de enfermedades de importancia. A mí me gusta definir el pluripatológico de acuerdo a tres aspectos; en primer lugar, que tengan una serie de enfermedades asociadas, que además son aquellas que se relacionan más con deterioro y pérdida de función, como pueden ser los problemas cardiovasculares, fundamentalmente la insuficiencia cardíaca, problemas bronquiales –fundamentalmente EPOC–, problemas osteoarticulares, que hasta las últimas encuestas de salud se decía que era la primera causa de discapacidad, y otras enfermedades crónicas relevantes, como puede ser neurológicas, hepatopatía, o condiciones que también afectan mucho la función y el estado de salud, como una obesidad importante. En segundo lugar, estas patologías tienen que tener una repercusión en su funcionalidad, en las tareas que desarrollan en el día a día. Esto se suele evaluar, por ejemplo, con el Índice de Barthel, que mide actividades básicas de la vida diaria, como necesitar asistencia para moverse, para comer, para vestirse, para arreglarse, es decir, que requiere soporte de otras personas. Se sabe que la funcionalidad, cómo desarrollan estas funciones, es lo que mejor define el estado de salud de esas personas. En principio, es raro que un paciente con patologías relevantes avanzadas no tenga un grado de deterioro funcional. Y el último aspecto sería que a causa de sus enfermedades, de su alteración funcional, sea necesario dedicar a este paciente una serie de recursos sanitarios de importancia, por ejemplo, que haya tenido ingresos hospitalarios recientes. Si coinciden esos tres aspectos: patologías, alteración funcional, y uso de recursos, te encuentras con una serie de pacientes que consumen mucho, se deterioran, y son una diana muy importante a tener en cuenta.

¿Cómo cree que se pueden reducir costes de manera más efectiva en el manejo de los pacientes crónicos pluripatológicos que necesitan un seguimiento continuado?

Hay varias estrategias, y muchas de ellas son similares a las que se emplean con pacientes crónicos, pero más potenciadas o con mayor intensidad, por ejemplo, la estratificación y disponer de adecuados medios de registro es fundamental, porque además supone una comunicación entre distintos niveles asistenciales; el hecho de que tengamos bien definidos a estos pacientes, no solo registrados, porque a veces la estratificación falla porque no están adecuadamente definidos. El medio asistencial seguiría igual, es decir, la Atención Primaria es el medio donde más se sigue a estos pacientes, y donde se les puede instruir en el tema de auto cuidados, pero tal vez en ellos tenga más importancia, por ejemplo, el despliegue de figuras específicas especializadas en su cuidado. Los profesionales son muy importantes en el cuidado de la cronicidad, pero en el caso de los pluripatológicos más, como pueden ser los trabajadores sociales, los fisioterapeutas, etcétera. Y en las unidades de cuidados paliativos, debido a que estos pacientes tienen una elevada mortalidad, sería muy importante racionalizar cómo se les atiende, con un sistema más paliativo que curativo, y evitando el encarnizamiento terapéutico. Y también las experiencias en nuevas tecnologías, como la telemonitorización, han dado muy buenos resultados.

Esto en cuanto a estrategias globales. También hay hospitales de subagudos, específicos para ellos, en los que se aplican las medidas que he comentado, pero con más intensidad. Y luego hay aspectos de tratamiento más generales, como puede ser fomentar la actividad física regulada, cuidar la dieta, controlar la medicación y la polifarmacia, que va casi siempre asociada al manejo de estos pacientes, y evitar ingresos hospitalarios siempre que sea posible, u otras situaciones de estrés, que a veces les deterioran más.

De hecho, hay personas mayores que tras un ingreso en el hospital presentan un deterioro cognitivo mayor que el que tenían antes de la estancia hospitalaria. En el caso de que fuese posible, ¿no sería mejor que se les ofreciese atención médica a domicilio?

Sí, sí, por supuesto, una de las claves es intentar esto porque, por ejemplo, en el caso de hospitalización se sabe que el 30% de los pacientes mayores de 65-70 años salen funcionando peor, con un peor estado de salud y de funcionalidad, y un 30% de ellos ya no recupera esa función, por lo que es muy importante adoptar medidas destinadas a evitar ingresos o crear situaciones estresantes, cirugía, etcétera. ¿Y cómo se hace esto? Pues como comentas, con unidades de soporte domiciliario, Atención Primaria orientada a estos pacientes, figuras claves específicas en la atención domiciliaria que a veces disminuyen los ingresos… Incluso hoy en día se están usando índices de fragilidad, de deterioro, para identificar a priori a las personas que se puede beneficiar o no de una cirugía, precisamente porque a veces se sabe que un ingreso, una cirugía, una caída…, les pone en peor situación todavía que el remedio que supone la intervención.

Tras un ingreso hospitalario el 30% de los pacientes mayores de 65-70 años presentan un peor estado de salud y de funcionalidad, y un 30% de ellos ya no recupera esa función, por lo que es muy importante adoptar medidas destinadas a evitar ingresos o crear situaciones estresantes

Avances tecnológicos al cuidado de la salud

Los avances tecnológicos permiten el uso de lo que se conoce como teleasistencia o telemedicina. Los pacientes crónicos y pluripatológicos, suelen ser personas mayores, ¿funciona también en su caso este sistema?

Nosotros hemos llevado a cabo una experiencia que ha durado unos cinco años, y que ha consistido precisamente en una telemonitorización de pacientes complejos. Una telemonitorización clásica, con un aparataje, un Smartphone, un pulsioxímetro, la toma de tensión, el peso…, adaptándolo a lo que necesitaba cada persona. Se trataba de pacientes muy complejos; la media de edad era de 81 años, con un nivel de deterioro muy importante en actividades básicas (más del 80%), asociando dos enfermedades tan relevantes como la insuficiencia cardíaca y la EPOC en un 50% de los casos, y sin embargo los resultados han sido espectaculares, y han sido publicados en varios sitios. Con respecto a lo que me preguntabas, muchas veces es el paciente quien asume la telemonitorización, y otras, personas de su entorno, familiares, cuidadores…, pero la verdad es que a pesar de la media de edad, y que a veces se piensa que no son capaces de manejarse con estos aparatajes, el índice de pérdidas, de gente que no ha podido seguir, o que no ha sabido hacerlo, ha sido muy bajo. Es más, tenemos algún dato, algún estudio, en el cual vemos que los profesionales sanitarios hacen un peor cumplimiento y seguimiento de estas tecnologías que los propios pacientes. Y además es otra oportunidad para que conozcan y se involucren en su enfermedad, y en nuestro caso un alto porcentaje de pacientes sabía valorar perfectamente su saturación, su respiración, si ganaba o perdía peso; en definitiva, es una excelente forma de involucrarse en su propio cuidado.

Los expertos señalan la conveniencia de que los profesionales sanitarios prescriban a sus pacientes la consulta de webs que contengan información basada en evidencias científicas, explicada en términos comprensibles por el usuario. ¿Se podrían utilizar entonces esas webs como plataformas de formación para los pacientes y sus familiares?

Rotundamente sí. En las consultas de Atención Primaria una de las funciones que podemos desempeñar, tanto si se trata de personas mayores como si son jóvenes, es ayudar a los pacientes a encontrar la información útil, a discriminar, porque hay mucha información en Internet, pero mucha es irrelevante, o no exacta, mientras que hay otra muy adecuada. Hay instituciones que tienen páginas sobre cuidados, sobre manejo del paciente con mucho deterioro o el paciente menos deteriorado, recomendaciones sobre actividad física…, todo esto es accesible gracias a muchas páginas web. Y con esto ocurriría como con la telemonitorización, que a veces el paciente no es capaz de manejar un ordenador y saber buscar lo que necesita –aunque se está viendo que no hay que minusvalorar esta capacidad en los adultos mayores, porque cada son más los que acceden a estas nuevas tecnologías–, pero tienen también soporte de familiares y cuidadores. En mi consulta cada vez veo a más gente mayor acceder a todas estas nuevas tecnologías y, como mínimo, son capaces de navegar por Internet buscando datos de su interés.

Dado que estos pacientes son mayores, y en muchos casos están incapacitados y necesitan que otras personas les ayuden, ¿hay programas destinados a los cuidadores para enseñarles a manejar a estos enfermos, o cómo actuar en casos de agravamiento de los síntomas, por ejemplo?

Sí, casi todas las instituciones sanitarias o socio-sanitarias desarrollan programas prácticos de atención al cuidador, instruyéndoles en el propio cuidado, o bien enseñándole a identificar situaciones con síntomas de alarma o, lo que es muy importante, ayudándoles a protegerse a sí mismos del desgaste que supone el cuidado, porque cuando hablamos de cuidar solemos referirnos al cuidado de personas que tienen bastante necesidad de atención. Por ello, hay programas sociales, como el programa Respiro, en el que se hacen cargo del enfermo para que el cuidador se libere, hay grupos de auto-ayuda para el cuidador, grupos de formación para saber cómo cuidar mejor y que esto también repercuta en su propia salud… Y luego también hay muchas asociaciones de patologías y enfermos crónicos que tienen sus propias estrategias. Creo que esto siempre va a ser poco, porque desafortunadamente la mayor carga de atención a estos pacientes recae sobre el cuidador, que además suele ser un familiar, no profesional, para el que a veces supone mucho desgaste, muchas horas de atención. Actualmente se produce además otro fenómeno y es que como la gente cada vez vive más años, se solapa el cuidado a las personas mayores con el cuidado a personas desempleadas, a hijos que están a su cargo, nietos… Hay algún dato interesante de la Unión Europea donde se ve que un alto porcentaje de personas mayores suponen el sustento de muchas familias, y de los hijos y nietos.

Actualmente, como la gente cada vez vive más años, se solapa el cuidado a las personas mayores con el cuidado a personas desempleadas, a hijos que están a cargo del cuidador, a nietos…

Los pacientes pluripatológicos necesitan una atención multidisciplinar, en la que intervienen distintos especialistas, ¿cuál es la mejor forma de coordinar esta asistencia?

Yo soy médico de familia y desde mi punto de vista la Atención Primaria es la mejor forma de coordinar la asistencia de todos los especialistas, porque la mayoría de estos pacientes pasan la mayor parte del tiempo en la comunidad y son atendidos en el centro de salud, tanto cuando están en una situación más o menos compensada, como cuando se descompensan. Pero no hay que olvidar otras actuaciones que ya he comentado y son claves; por ejemplo, algunas comunidades tienen geriatras que se ocupan de pacientes con patologías más avanzadas o bajo una visión más integral, mientras que en otras comunidades son los internistas, a veces a través de hospitales especializados, los que se ocupan del cuidado de estos pacientes avanzados. Y como ya he dicho: cuidados paliativos, atención domiciliaria, trabajadores sociales, enfermeras especializadas…, tal vez conviene huir un poco de qué rol es el principal, y centrarnos en cómo podemos integrar todo esto, y que cada uno cumpla su papel. Y Atención Primaria probablemente es el medio que más continuidad y más coordinación puede ofrecer, porque es el que está más en contacto con los pacientes.

Nosotros hemos hecho un análisis sobre la mortalidad de estos pacientes pluripatológicos que hemos tenido en el estudio de telemonitorización, que es muy elevada, ya que tenían una mortalidad de un 30% anual cuando valoramos todo en conjunto. Hemos observado que estos pacientes todavía siguen falleciendo prioritariamente en el hospital –en nuestro caso un 83,1%–, y sin embargo hay encuestas que señalan que estos pacientes prefieren estar en un medio más confortable, que suele ser el domicilio. Por eso quiero resaltar que es importante que cuando llegan a etapas avanzadas se priorice el cuidado paliativo y que sea menos agresivo, evitando el ingreso hospitalario y, cuando esto no sea posible, que haya menos instrumentalización, porque un paciente puede tener una descompensación y necesitar un ingreso, pero sin olvidar nunca los cuidados paliativos, sobre todo porque en la actualidad las enfermedades crónicas son las principal causa por las que una persona se encuentra en una situación de final de la vida, de paciente terminal, más que el cáncer.