Dra. Paloma García de la Peña

La artritis en cualquiera de sus formas (artritis reumatoide, idiopática juvenil, psoriásica, o espondiloartritis) afecta en España a más de 300.000 personas, y a alrededor de 21 millones en todo el mundo, pero a pesar de su frecuencia –se estima que una de cada 100-300 personas la padecen, especialmente mujeres a partir de la quinta década de la vida–, sigue habiendo un gran desconocimiento sobre estas patologías a nivel general. Para concienciar a la población sobre los problemas a los que se tienen que enfrentar los pacientes que conviven con alguna de estas enfermedades reumáticas crónicas, el mes pasado se llevó a cabo la campaña ‘Octubre, mes de la artritis y la espondiloartritis’, organizada por la Coordinadora Nacional de Artritis (ConArtritis). Hablamos con la Dra. Paloma García de la Peña, Jefa de Servicio de Reumatología del grupo HM Hospitales de Madrid, y experta en artritis y espondiloartropatías, que participó en una de las jornadas incluidas en la campaña, y que nos explica los principales avances que se han conseguido en el diagnóstico y tratamiento de estas enfermedades, y que han ayudado a mejorar significativamente la calidad de vida de estos pacientes.

¿Cuáles son los principales avances que se han producido en el diagnóstico y el tratamiento de la artritis?

En los últimos años disponemos de más herramientas para el diagnóstico de la artritis reumatoide, como una serie de marcadores que se han añadido, como son los anticuerpos antipéptidos citrulinados, ya que antes teníamos solo el factor reumatoide, y ahora tenemos un marcador de enfermedad más. De todas formas, el diagnóstico es clínico, y se da en un paciente que presenta una poliartritis simétrica y crónica; es decir, de más de seis semanas de evolución, y que afecta sobre todo a manos y a pies, aunque también puede afectar a rodillas, caderas, codos…, e incluso a la parte alta de la columna cervical.

A veces hay pacientes en los que inicialmente la artritis no es muy florida, pero tienen dolores articulares, y para esos casos tenemos, por ejemplo, la ecografía, que es rápida e inocua, y a veces nos ayuda a valorar esa mínima artritis que no podemos apreciar por palpación, o bien porque la mano del paciente es más regordeta, o porque son articulaciones más profundas en las que por fuera es difícil valorar la presencia de artritis. La ecografía, por lo tanto, ayuda como herramienta diagnóstica, y también facilita el seguimiento del paciente, si se realiza antes y después de haber iniciado un tratamiento.

La resonancia magnética también sirve en la detección de erosiones precoces que no se ven en una radiografía simple, aunque evidentemente la radiografía simple sigue siendo una herramienta fundamental en los pacientes con sospecha y con diagnóstico de artritis reumatoide.

En cuanto al tratamiento de la artritis, realmente entre los años 1999 y 2000, que fue cuando se comercializó la primera terapia biológica, se ha producido un cambio radical en la vida de los pacientes con artritis reumatoide. Hasta entonces solamente había tratamiento con inmunosupresores –principalmente metrotexato–, y en los últimos años también se había añadido la leflunomida, pero el arsenal de los biológicos nos ha proporcionado muchísimas posibilidades para tratar a los pacientes, y les ha mejorado la vida. Inicialmente teníamos uno infliximab, que es intravenoso, luego apareció el primer subcutáneo, el etanercept, le siguió el adalimumab, y esos eran de la familia de los anti-TNF, pero ahora mismo disponemos de biológicos que actúan directamente sobre ciertos componentes del sistema inmunológico; y eso ayuda mucho. También se han comercializado ahora recientemente fármacos que llamamos pequeñas moléculas, que tienen un mecanismo de acción interno dentro de la célula. Digamos que mientras las terapias biológicas actuaban sobre todo en los receptores de membrana, ahora tenemos lo que llamamos fármacos inmunomoduladores, que son diferentes a los biológicos en cuanto a cómo se sintetizan y a su mecanismo de acción, y en los últimos 20 años estamos asistiendo a una revolución terapéutica.

Además del tratamiento médico, ¿qué otras recomendaciones deben seguir estos pacientes para aliviar los síntomas o reducir la progresión de la enfermedad?

Cuando hablamos de tratamientos y síntomas de cualquier enfermedad, pero sobre todo en el caso de enfermedades inflamatorias como estas, siempre hay unas medidas generales que se deben adoptar. Y el control del riesgo cardiovascular es fundamental, ya que se sabe que la artritis reumatoide, la artritis psoriásica, y las espondiloartropatías son un factor independiente de riesgo vascular, igual que lo es el colesterol alto, la hipertensión, la obesidad… Por ello, si estos pacientes ya de por sí tienen un riesgo cardiovascular asociado a la enfermedad, y además son hipertensos o son obesos, hay que cuidar mucho que no aparezcan lo que en medicina denominamos comorbilidades (otras enfermedades o problemas de salud), e intentar que mantengan un peso saludable y no presenten sobrepeso, controlar la tensión…, y más si también siguen un tratamiento para aliviar los síntomas, como los antiinflamatorios, o bajas dosis de corticoides. Siempre intentamos que estos fármacos se administren durante un periodo de tiempo cortito para controlar la sintomatología en época de brotes, y si un paciente requiere muchos antiinflamatorios y muchos corticoides es porque no está bien controlado, y hay que cambiar el tratamiento o adoptar otras medidas.

El control del riesgo cardiovascular es fundamental, ya que se sabe que la artritis reumatoide, la artritis psoriásica, y las espondiloartropatías son un factor independiente de riesgo vascular, igual que lo es el colesterol alto o la hipertensión

La alimentación también es importante, y deben llevar una dieta sana y equilibrada, con una buena ingesta de calcio y de productos lácteos, porque estas enfermedades constituyen una causa de osteoporosis secundaria, y en estos pacientes, además del riesgo cardiovascular, también hay que prevenir la osteoporosis o, si ya la tienen, tratarla. En definitiva, se trata de evitar complicaciones en diferentes ámbitos, y son pacientes que requieren estar vacunados, por ejemplo con la vacuna de la gripe, y si reciben otros tratamientos deben ponerse la vacuna contra el neumococo. Y antes de iniciar determinadas terapias es necesario que previamente se vacunen contra la hepatitis B, y si van a recibir terapias biológicas siempre comprobamos que el paciente no haya estado en contacto previamente con el bacilo que produce la tuberculosis. Es decir, que hay que tener en cuenta muchas cosas a la hora de tratar a un paciente con artritis y de aconsejarle.

¿En qué consiste la prevención secundaria de la artritis?

La prevención secundaria la explico un poco de la siguiente manera: digamos que todos en la vida jugamos una serie de 'papeletas de lotería' para que nos toque una enfermedad, y hay algunas personas que por predisposición genética tienen más papeletas en esa lotería, porque por sus antecedentes familiares tienen una serie de genes que se relacionan con el desarrollo de ciertas enfermedades reumatológicas. Esto no quiere decir que sean enfermedades genéticas, ni mucho menos, pero sí que esos genes favorecen su aparición. Si un individuo con esa predisposición tiene unos hábitos de vida en los que se añaden factores considerados de riesgo como fumar, o tener una mala higiene bucodental (sufrir una periodontitis no tratada), entre otros, es más probable que desarrolle la enfermedad. Y, en ese sentido, se puede hacer prevención.

Si un individuo con una predisposición genética presenta factores considerados de riesgo como fumar, o tener una mala higiene bucodental, es más probable que desarrolle artritis reumatoide

En la población general –porque no siempre se sabe si se tienen antecedentes, o no– adoptar una serie de precauciones como no fumar, y evitar otros hábitos que por sentido común todos sabemos que no son buenos para la salud, puede ayudar a prevenir en cierta medida estas enfermedades.

Características de las espondiloartritis

¿Qué son las espondiloartritis, y cuáles son sus diferencias con la artritis?

Artritis es un término general para indicar que hay una inflamación en una articulación, y las causas por las que una o varias articulaciones pueden inflamase son múltiples, desde una infección, a diferentes enfermedades reumatológicas, y dentro de las enfermedades reumatológicas hay un grupo que se llaman inflamatorias, en las cuales la principal manifestación es articular (existe una inflamación a nivel articular), porque los reumatólogos también vemos enfermedades sistémicas, que afectan a diferentes órganos del cuerpo y, entre ellas, puede haber artritis.

Las espondiloartritis se caracterizan por una inflamación a nivel de las articulaciones de la columna vertebral, principalmente a nivel dorsal y lumbar, aunque también en algunos casos puede haber afectación a nivel cervical

Centrándonos en el grupo de las artritis inflamatorias la primera que tenemos es la artritis reumatoide, que antes ya he comentado que consistía en una poliartritis crónica simétrica con predominios de manos y pies, principalmente. En el caso de las espondiloartritis lo que las caracteriza es que hay inflamación a nivel de las articulaciones de la columna vertebral –y de ahí viene la palabra 'espondilo'– pero, además, pueden incluir afectación de articulaciones periféricas. No siempre la tienen, y lo que las define es la inflamación a nivel de las articulaciones de la columna vertebral, principalmente a nivel dorsal y lumbar, aunque también en algunos casos puede haber afectación a nivel cervical y, sobre todo, tienen preferencia por unas articulaciones que hay entre el hueso sacro y el hueso ilíaco de la pelvis, por lo que producen sacroileítis.

¿Su tratamiento es similar al de la artritis?

Tiene algunas variaciones respecto al tratamiento de la artritis reumatoide, porque un paciente diagnosticado de una espondiloartropatía que solo afecte a las articulaciones de la columna, inicialmente se puede tratar solo con ejercicio y con antiinflamatorios. Normalmente se prueba, y si el paciente no responde a un primer fármaco antiinflamatorio, se puede cambiar a un segundo fármaco. Y si tampoco responde a ese segundo fármaco, entonces ya directamente se le puede prescribir una terapia biológica. Si el paciente, además de tener afectación en las sacroilíacas, o en las articulaciones intervertebrales, presenta afectación periférica, la cosa cambia. Y el arsenal terapéutico en estos casos también incluye las terapias biológicas, e inmunosupresores como el metrotexato, pero el metrotexato a nivel de la columna no es efectivo.

¿Y es posible prevenir estas enfermedades?

Se pueden aplicar los mismos consejos que en el caso de la artritis, lo que ocurre es que en este caso el componente de la actividad física y del ejercicio es fundamental para evitar la atrofia muscular en todas estas enfermedades. Evidentemente, los pacientes con una artritis periférica cuando están en brote tienen que mantener un reposo relativo, porque si una articulación está muy inflamada, no la puedes sobrecargar, pero una vez que está controlada la inflamación, es necesario que realicen ejercicio, y en las espondiloartropatías es un pilar fundamental del tratamiento, para evitar la rigidez y la anquilosis de las articulaciones.

En las espondiloartropatías el ejercicio físico es un pilar fundamental del tratamiento para evitar la rigidez y la anquilosis de las articulaciones

Las espondiloartropatías tienen una tendencia al anquilosamiento muy importante, y para evitarlo hay que hacer ejercicio, aunque tiene que ser muy dirigido, con ejercicios especialmente adaptados a personas con una espondiloartropatía, pero constituye el pilar fundamental del tratamiento junto al farmacológico.

Abordaje integral del paciente con artritis

En la jornada-coloquio “Frente a la artritis, contigo vamos todos”, organizada por ConArtritis, han hablado sobre la necesidad de que los pacientes reciban atención psicológica. ¿Qué tipo de terapias son las más indicadas para estas personas?

No soy experta en psicología, pero evidentemente la reumatología es una especialidad que también requiere de sus profesionales cierta psicología. Los pacientes pueden necesitar atención psicológica, por ejemplo, por no asimilar que tienen una enfermedad crónica, o por tener alguna complicación que les haga perder su calidad de vida, o el tipo de vida a la que están acostumbrados. En cuanto a la terapia, hay pacientes que pueden requerir tratamiento con algún tipo de antidepresivo o ansiolítico, o terapias conductuales, pero creo que es el profesional experto en psiquiatría o psicología el que debe determinar el tipo de terapia adecuada para cada persona, en función del problema que tenga, y que puede ser desde un trastorno ansioso depresivo, a un problema de no adaptación a un proceso crónico…

Yo comparo las enfermedades crónicas con una montaña rusa en la que puede haber momentos en los que por tus circunstancias personales, que se suman a las complicaciones de tu enfermedad, sientas que no puedes con todo

Yo comparo las enfermedades crónicas con una montaña rusa en la que puede haber momentos en los que por tus circunstancias personales privadas, que se suman a las complicaciones de tu enfermedad, sientas que no puedes con todo, sobre todo en el caso de las mujeres, ya que vivimos una época en la que pretendes ser la madre perfecta, la profesional perfecta…, y la vida en ocasiones te supera. Y eso no quiere decir que uno sea más débil, sino que a veces la fortaleza es saber reconocer que uno puede necesitar ayuda en un momento dado. Yo personalmente como reumatóloga me preocupo mucho por esto porque es un aspecto que hay que cuidar, y si detectas que el paciente tiene un problema de insomnio o de ansiedad, o que no se puede concentrar, o que le afecta la medicación –porque a partir de dosis medias-altas los corticoides producen nerviosismo, o estados de hiperactividad o ansiedad a ciertas personas–, es necesario tenerlo en cuenta.

Y entre profesionales ¿os comunicáis los problemas del paciente? Me refiero a si en estos casos el reumatólogo habla con el psicólogo.

Desde mi punto de vista lo ideal sería disponer de unidades multidisciplinares, o por lo menos unidades integrales, en las que directamente, y dentro del propio servicio, hubiera un especialista, un psicólogo o un psiquiatra. Pero a día de hoy no es la realidad, y que yo sepa actualmente solo hay un servicio dentro de la seguridad pública madrileña que tiene psicólogo, que es el Hospital Clínico, pero a mí me encantaría porque creo que se deberían crear unidades en las que haya un especialista en Psicología, en Nutrición, etcétera, para ayudar a estos pacientes, porque este tipo de servicios actualmente no están contemplados como un tratamiento de fondo que les acompañe a lo largo de la vida, sino que se le proporciona más bien en momentos puntuales. Y, además, hay tanta demanda con el servicio, que a lo mejor cuando te dan la cita el problema se ha agravado mucho, o ya casi ha desaparecido. Y cuando hablamos del empoderamiento del paciente, creo que tenemos que ver al paciente de modo integral, y quizás con la superespecialización este aspecto se ha perdido, y me parece muy necesario retomar la visión integral del paciente.

También se ha abordado el importante papel de las asociaciones ayudando a las personas que tienen esta enfermedad y a sus familiares. ¿Qué actividades o iniciativas desarrollan estas asociaciones?

Las asociaciones desarrollan diversas funciones muy importantes. Una de ellas es que cuando un paciente está recién diagnosticado, una situación que en muchas ocasiones les provoca una especie de shock, o les descoloca totalmente lo que ha sido su vida hasta ese momento, le ayuda ver que hay otras personas diagnosticadas, que se le proporciona información sobre su enfermedad, y que además se le da apoyo en otros aspectos diferentes a lo que es la propia enfermedad en sí. Por ejemplo, hay asociaciones que tienen abogados que les asesoran en temas legales, de cara a las bajas laborales, porque puede ocurrir que al inicio de la enfermedad, o más adelante, ese paciente tenga problemas a nivel laboral porque necesite la baja por estar en brote, y algunas asociaciones pueden ayudar en este aspecto. Otras tienen un listado de fisioterapeutas o psicólogos que colaboran con las asociaciones, porque no es lo mismo un psicólogo general que trata todo tipo de trastornos, que un psicólogo que conoce las especialidades reumatológicas y el tipo de problemas que se suelen asociar a este tipo de enfermedades.

Las asociaciones desempeñan un papel importantísimo para culturizar a la población respecto a las enfermedades reumatológicas

También contribuyen en gran medida a enseñar a la población general qué son las enfermedades reumatológicas. Durante la campaña 'Octubre, mes de la artritis y la espondiloartritis’ hubo muchísimas actividades por toda la geografía española para dar a conocer estas patologías tanto a los afectados y sus familiares, como a la población en general, enseñando cómo se siente una persona que padece artritis. Algo así como 'ponte en la piel de un paciente con artritis'. Por ejemplo, en la Plaza de Callao, en Madrid, se llevó a cabo una actividad que consistía en ponerle guantes gordos a la gente para que intentaran tomarse un café con ellos puestos y comprobaran así las dificultades a las que se enfrentan estos pacientes en su día a día. Y eso es solo una de las manifestaciones de la enfermedad, porque por ejemplo la artritis reumatoide no solo afecta a las manos, sino a muchas otras articulaciones. Pero se trata de culturizar un poco a la población respecto a las enfermedades reumatológicas. Y las asociaciones en esto desempeñan un papel importantísimo.