Glaucoma de ángulo abierto: causas, síntomas y tratamiento

El glaucoma de ángulo abierto, también conocido como glaucoma primario de ángulo abierto o glaucoma crónico de ángulo abierto, es la forma más frecuente de glaucoma, constituyendo el 90% de todos los glaucomas del adulto. Es una enfermedad crónica, y que afecta a ambos ojos, aunque pueden no estar alterados por igual.

Se caracteriza por el daño progresivo al nervio óptico, que es esencial para la visión. A pesar de que la presión dentro del ojo (presión intraocular o PIO) puede aumentar y causar daño al nervio óptico, el sistema de drenaje del ojo, específicamente el ángulo formado por la córnea y el iris, permanece abierto. Este ángulo abierto permite que el humor acuoso, el líquido claro que nutre el ojo, fluya libremente a través de la malla trabecular (el sistema de drenaje del ojo) hacia el canal de Schlemm y luego fuera del ojo.

Sin embargo, en el glaucoma de ángulo abierto, a pesar de que el ángulo está abierto y no hay obstrucciones visibles, el fluido no se drena adecuadamente. Esto se debe a un mal funcionamiento en el sistema de drenaje que lleva a un aumento gradual de la presión intraocular. Con el tiempo, esta presión elevada puede dañar el nervio óptico, lo que puede llevar a una pérdida de visión periférica y, eventualmente, a la ceguera si no se trata.

Es más frecuente entre los 60 y 70 años, y como factores de riesgo destacan la miopía elevada, la diabetes, y los antecedentes familiares de glaucoma.

Suelen tener una presión intraocular superior a 21 mmHg que produce una pérdida irreversible de las fibras del nervio óptico que conducirá a alteraciones en la visión.

Síntomas del glaucoma de ángulo abierto

El glaucoma de ángulo abierto es particularmente peligroso porque en sus etapas iniciales suele ser asintomático. Muchas personas no son conscientes de que tienen la enfermedad hasta que comienza a afectar su visión central. Así, la mayoría de los pacientes no experimentan síntomas durante años, pero algunos pueden tener síntomas inespecíficos de forma ocasional como dolor de cabeza, disminución de la visión, escozor, enrojecimiento. Pero, por lo general, el glaucoma está ya muy avanzado antes de que el paciente note un descenso extenso en el campo visual, por lo que es importante diagnosticar la enfermedad lo más pronto posible, ya que el aumento de la presión intraocular durante años sin diagnosticar ni tratar puede llegar a producir ceguera.

Los síntomas del glaucoma de ángulo abierto incluyen:

• Pérdida de visión periférica o lateral: este es generalmente el primer signo de glaucoma de ángulo abierto. La persona puede no notarlo hasta que está bastante avanzado.
• Visión en túnel: a medida que la enfermedad progresa, la visión central puede permanecer intacta, pero se reduce significativamente la visión periférica, creando un efecto de "visión en túnel".
• Pérdida de visión avanzada: si no se trata, el glaucoma de ángulo abierto puede llevar a una pérdida significativa de visión y eventualmente a la ceguera.

Por tanto, la detección temprana a través de exámenes regulares es crucial, ya que los tratamientos disponibles pueden prevenir la progresión de la enfermedad y la pérdida de visión, pero no pueden restaurar la visión ya perdida. Por ello, se recomienda encarecidamente realizar exámenes oculares periódicos, especialmente si se tiene un mayor riesgo de desarrollar glaucoma.

Diagnóstico del glaucoma de ángulo abierto

El diagnóstico del glaucoma de ángulo abierto implica varios exámenes y pruebas que ayudan a evaluar la salud del ojo, la presión intraocular y el estado del nervio óptico. Estas pruebas son fundamentales no solo para diagnosticar el glaucoma, sino también para planificar el tratamiento adecuado y monitorear la progresión de la enfermedad. Estas son las pruebas a las que se puede recurrir para detectar este problema ocular:

• Medida de la presión intraocular: se debe sospechar al encontrar una presión intraocular elevada (superior a 20 mmHg) al realizar una tonometría.
• Curva diaria de la presión intraocular (CDPIO): se realiza mediante una serie de mediciones de la presión intraocular (PIO) a lo largo del día realizadas con una tonometría. Este procedimiento se lleva a cabo para evaluar las fluctuaciones en la presión ocular que pueden ocurrir en diferentes momentos. Así, se encuentran oscilaciones diarias en la presión superiores a 5-6 mmHg. La CDPIO es particularmente útil en el manejo del glaucoma. 
• Oftalmoscopia: es una examen del nervio óptico para detectar cualquier signo de daño o cambios patológicos. A menudo implica dilatar las pupilas para obtener una vista clara del nervio, con el objetivo de ver si hay alteraciones en el nervio óptico, en la papila y ver si se ha producido una excavación glaucomatosa. 
• Campimetría: para evaluar los campos visuales y medir la visión periférica, y ver si hay pérdida de fibras del nervio óptico, ya que un aumento de la presión intraocular sin alteración del nervio no se considera glaucoma, sino hipertensión ocular. 
• Gonioscopia: gracias a una lente de contacto portátil con un espejo evalúa el ángulo de drenaje del ojo (el ángulo donde la córnea se encuentra con el iris) para determinar si es abierto o cerrado, lo que ayuda a clasificar el tipo de glaucoma.
• Paquimetría: mide el grosor de la córnea. El grosor corneal puede influir en las mediciones de la presión intraocular, proporcionando una evaluación más precisa durante el seguimiento del paciente con glaucoma.
• Tomografía de coherencia óptica (OCT): proporciona imágenes de alta resolución de las estructuras oculares, incluido el nervio óptico y la capa de fibras nerviosas, para detectar cambios sutiles antes de que sean visibles mediante otros métodos. Puede usarse durante el diagnóstico inicial para obtener una línea de base detallada y luego periódicamente para monitorear la progresión de la enfermedad.

Tratamiento del glaucoma de ángulo abierto

El tratamiento del glaucoma de ángulo abierto tiene como objetivo principal reducir la presión intraocular (PIO) para prevenir el daño al nervio óptico, preservar la visión y detener la progresión de la enfermedad. Hay varias opciones de tratamiento disponibles, que pueden incluir medicamentos, terapia láser y cirugía. La elección del tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad, la velocidad de progresión y la respuesta del paciente a los tratamientos previos.

Las indicaciones para iniciar el tratamiento de este tipo de glaucoma son:

• Alteraciones glaucomatosas en el fondo de ojo (que se ven con el oftalmoscopio).
• Presión intraocular superior a 25 mmHg, independientemente de si hay o no alteraciones en el nervio óptico.

En personas con antecedentes de riesgo de glaucoma se debe seguir un control dos o tres veces al año si todavía no están en tratamiento.

Medicamentos para tratar el glaucoma de ángulo abierto

El tratamiento de elección para el glaucoma de ángulo abierto es el tratamiento con medicamentos, indicando la cirugía solo en casos en los que fallen los fármacos. Será un tratamiento de por vida para conseguir que la presión intraocular permanezca dentro de los límites normales. Para ello, los fármacos se administrarán en forma de colirios inicialmente y, si no es suficiente, se combinarán con otros tratamientos. Son el tratamiento de primera línea para el glaucoma de ángulo abierto.  

Las posibilidades de actuación del tratamiento farmacológico del glaucoma son disminuir la producción del humor acuoso en el ojo, o aumentar su salida (su eliminación) mejorando su drenaje.

Como medicación inicial son muchos los fármacos o gotas para los ojos que pueden emplearse:

• Betabloqueantes (timolol): disminuyen la producción del humor acuoso.
• Agonistas alfa 2 adrenérgicos: también disminuyen la producción del humor acuoso (actúan sobre los cuerpos ciliares).
• Prostaglandinas: facilitan la eliminación del humor acuoso. Además, producen cambios en la coloración del iris.
• Inhibidores de la anhidrasa carbónica: disminuyen la secreción de humor acuoso. Se usan en combinación con otros fármacos.
• Pilocarpina: aumenta la salida del humor acuoso. Actualmente casi no se emplea por sus efectos adversos a nivel ocular (cataratas).

Láser o cirugía para tratar el glaucoma de ángulo abierto

Cuando el tratamiento farmacológico no es suficiente, se lleva a cabo el tratamiento quirúrgico, que consiste en abrir una vía artificial de drenaje para que salga mejor el humor acuoso. Para conseguirlo se pueden emplear distintas técnicas en las que se empleará láser o cirugía convencional o coagulación:

• Trabeculoplastia con láser selectivo (SLT): es un procedimiento común que utiliza energía láser para abrir el sistema de drenaje del ojo (trabécula) y mejorar el flujo de humor acuoso, reduciendo así la PIO. La SLT es efectiva y segura, y puede usarse como tratamiento inicial o complementario a las gotas para los ojos.
• Cirugía de filtración (trabeculectomía): crea un nuevo canal de drenaje para el humor acuoso, reduciendo la PIO.
• Implantes de drenaje: se colocan dispositivos pequeños en el ojo para ayudar a drenar el humor acuoso.
• Minicirugías invasivas (MIGS): un grupo de procedimientos quirúrgicos que ofrecen una opción menos invasiva que la cirugía tradicional, con el objetivo de reducir los riesgos y acelerar la recuperación.

Últimas novedades en el abordaje y tratamiento del glaucoma de ángulo abierto

El tratamiento del glaucoma de ángulo abierto es un campo en constante evolución, con investigaciones en curso destinadas a encontrar formas más efectivas y menos invasivas de gestionar la enfermedad:

• Avances en MIGS: los procedimientos de MIGS se han convertido en una opción popular por su menor riesgo y recuperación más rápida. Hay varios dispositivos y técnicas nuevos disponibles, cada uno con sus propias ventajas y aplicaciones específicas:
  • Hydrus Microstent: aprobado para su uso junto con la cirugía de cataratas en pacientes con glaucoma, el Hydrus Microstent se inserta en el canal de Schlemm para facilitar el drenaje del humor acuoso. Ha demostrado reducir la necesidad de medicamentos para bajar la PIO en algunos pacientes.
  • iStent inject: también aprobado para uso en combinación con la cirugía de cataratas, el iStent inject incluye dos stents microscópicos que se insertan en el canal de Schlemm para mejorar el drenaje del humor acuoso.
  • XEN Gel Stent: un dispositivo de drenaje mínimamente invasivo que se coloca entre la cámara anterior del ojo y el espacio subconjuntival, creando un nuevo camino para el drenaje del humor acuoso. Está indicado para pacientes en los que la terapia médica ha fallado y se ha mostrado eficaz en reducir la PIO.
• Nuevos medicamentos: se están desarrollando continuamente nuevos medicamentos y combinaciones de medicamentos para mejorar la eficacia del tratamiento y reducir los efectos secundarios. Por ejemplo, compuestos que apuntan a vías de señalización novedosas para mejorar el drenaje del humor acuoso o reducir su producción:
  • Netarsudil (Rhopressa): aprobado por la FDA, este medicamento trabaja aumentando el drenaje del humor acuoso y reduciendo la producción de líquido dentro del ojo. Es uno de los primeros en una nueva clase de medicamentos llamados inhibidores de la rho cinasa.
  • Latanoprostene bunod (Vyzulta): también aprobado por la FDA, este medicamento es una forma novedosa de prostaglandina que, además de aumentar el drenaje uveoescleral como otros análogos de prostaglandinas, se descompone en un componente que aumenta el drenaje trabecular.
  • Combinación de latanoprost y netarsudil (Rocklatan): esta combinación, aprobada por la FDA, ofrece el beneficio de reducir la PIO mediante dos mecanismos distintos con una sola gota diaria, mejorando la adherencia al tratamiento y la comodidad para el paciente.
• Terapias genéticas y celulares: aunque aún en fases experimentales, estas terapias buscan abordar las causas subyacentes del glaucoma a nivel genético o celular, ofreciendo la posibilidad de tratamientos más duraderos o incluso curativos en el futuro.
• Tecnología de monitoreo: dispositivos portátiles y sistemas de monitoreo remoto están en desarrollo para permitir a los pacientes y médicos hacer un seguimiento más efectivo de la PIO en casa, facilitando un manejo más personalizado y proactivo de la enfermedad, y ajustándolo a las fluctuaciones diarias en la PIO de cada paciente.