Glaucoma de ángulo estrecho: síntomas y tratamiento

Qué es y causas del glaucoma de ángulo estrecho

El glaucoma de ángulo estrecho consiste en elevaciones episódicas rápidas y severas de la presión intraocular (PIO) por un bloqueo repentino o gradual en la salida del humor acuoso (el líquido claro que circula dentro del ojo) hacia la cámara anterior debido al estrechamiento o cierre del ángulo formado entre la córnea y el iris. También recibe el nombre de ataque de glaucoma agudo, y representa una emergencia médica que requiere tratamiento inmediato para prevenir la pérdida de visión permanente.

Es menos frecuente que el glaucoma de ángulo abierto (aproximadamente su frecuencia es del 5%) y suele tener una predisposición anatómica: ojos con cámara anterior estrecha, ojos pequeños, normalmente con hipermetropía, condiciones que empujan el iris hacia adelante (cerrando el ángulo), o dilatación pupilar en un ojo predispuesto.

Es más habitual en pacientes con más de 50-60 años, sobre todo en mujeres, personas de origen étnico asiático o inuit, y aquellas con antecedentes familiares de glaucoma de ángulo cerrado. El ataque de glaucoma suele afectar a un ojo y se produce por dilatación de la pupila (en ambientes oscuros, ante situaciones de miedo, o por el uso de fármacos que dilatan la pupila, los llamados midriáticos) en pacientes predispuestos anatómicamente.

Síntomas del glaucoma de ángulo estrecho

A diferencia del glaucoma de ángulo abierto, el glaucoma de ángulo estrecho a menudo presenta síntomas notorios, especialmente durante un ataque agudo. Cuando hablamos de la clínica del glaucoma de ángulo estrecho suele identificarse dolor intenso, que comienza de forma aguda y que puede irradiarse hacia la nuca, la frente y la mandíbula, y que puede ser tan severo que puede despertar a una persona durante la noche. También es frecuente que aparezca un dolor intenso que puede estar acompañado por náuseas o vómitos, que pueden ser tan pronunciados que pueden llevar a que la condición sea mal diagnosticada y confundida con una alteración digestiva. 

Las personas con glaucoma de ángulo estrecho suelen notar halos de colores o anillos alrededor de las luces en el ojo afectado, así como emborronamiento súbito de la visión. Antes del ataque agudo pueden percibir estos síntomas de forma ocasional pero retornando a la normalidad, por eso el paciente puede no darse cuenta o no darle importancia, pero sí es importante identificarlos para llegar a un diagnóstico y tratamiento precoces.

Otros síntomas que también pueden aparecer son el enrojecimiento del ojo afectado, la pupila dilatada puede aparecer más grande de lo normal o no responder a los cambios de luz y el ojo duro a la palpación.

Diagnóstico del glaucoma de ángulo estrecho

El diagnóstico del glaucoma de ángulo estrecho es fundamental para prevenir la pérdida de visión y requiere una evaluación exhaustiva por parte de un oftalmólogo. Además de los síntomas que describe el paciente, en la exploración se encontrarán hallazgos que permitirán llegar al diagnóstico: presión intraocular muy elevada, superficie del ojo turbia y deslustrada, iris descolorido, ojo duro, dificultad de visualización del fondo de ojo con el oftalmoscopio, cámara anterior estrecha o colapsada, etcétera.

El proceso de diagnóstico generalmente incluye varias pruebas y exámenes que permiten evaluar la anatomía y la función del ojo. Aquí se describen los pasos y pruebas más comunes en el diagnóstico del glaucoma de ángulo estrecho:

• Examen oftalmológico completo: incluye una revisión de la historia médica y ocular del paciente, seguido de una evaluación de la agudeza visual y la presión intraocular (PIO). La PIO se mide comúnmente mediante tonometría.
• Gonioscopia: es la prueba clave para diagnosticar el glaucoma de ángulo estrecho. Utiliza una lente especial (goniolente) para visualizar el ángulo iridocorneal (el ángulo entre la córnea y el iris), que no se puede ver con los métodos de examen estándar. La gonioscopia permite al oftalmólogo determinar si el ángulo es abierto, estrecho o cerrado, y detectar cualquier anormalidad en las estructuras del ángulo.
• Oftalmoscopía: mediante el uso de una lente de aumento y una fuente de luz, el médico examina el nervio óptico en busca de signos de daño o atrofia, que pueden indicar la presencia de glaucoma.
• Pruebas de campo visual: estas pruebas evalúan la visión periférica del paciente. Pueden detectar pérdidas en el campo visual, que son un signo común de glaucoma avanzado.
• Tomografía de Coherencia Óptica (OCT): la OCT proporciona imágenes de alta resolución de las estructuras del ojo, incluyendo el nervio óptico y la capa de fibras nerviosas. Esto puede ayudar a detectar y cuantificar el daño al nervio óptico debido al glaucoma.
• Mediciones de la PIO a lo largo del día: realizar mediciones de la presión intraocular en diferentes momentos del día puede ayudar a identificar fluctuaciones en la PIO, que es común en el glaucoma.
• Ultrasonido biomicroscópico (UBM) o Imágenes de segmento anterior con OCT: estas pruebas de imagen pueden ser útiles para evaluar el ángulo iridocorneal y las estructuras del segmento anterior en mayor detalle, especialmente en casos donde la gonioscopia no proporciona suficiente información.

El diagnóstico temprano y preciso del glaucoma de ángulo estrecho es crucial para iniciar el tratamiento adecuado y prevenir la pérdida irreversible de la visión. En casos de sospecha de un ataque agudo de glaucoma de ángulo cerrado, donde la PIO aumenta rápidamente y el paciente experimenta dolor ocular intenso y visión borrosa, se requiere atención médica inmediata para aliviar la presión y prevenir daños permanentes en el ojo.

Tratamiento del glaucoma de ángulo estrecho

El ataque de glaucoma agudo es una urgencia que requiere atención inmediata. El tratamiento definitivo del glaucoma por cierre angular o de ángulo estrecho es quirúrgico, pero se inicia con un tratamiento farmacológico.

Los objetivos del tratamiento serán disminuir la presión intraocular, permitir que la córnea recupere su transparencia y aliviar el dolor:

• Lo primero que hay que hacer ante un ataque de glaucoma agudo es disminuir la presión intraocular rápidamente, para lo que se emplearán diuréticos osmóticos, como el manitol intravenoso y los inhibidores de la anhidrasa carbónica orales o intravenosos, para disminuir la producción de humor acuoso. Otros medicamentos pueden incluir beta-bloqueantes, agonistas alfa-2 y análogos de prostaglandinas.
• Posteriormente se administrarán corticoides tópicos para disminuir la inflamación, y mióticos como la pilocarpina, para romper el bloqueo pupilar.
• También se pueden emplear hipotensores como los betabloqueantes.
• Cuando sea necesario se darán fármacos en función de los síntomas: para disminuir el dolor, las náuseas, y sedantes.

Puesto que los factores anatómicos persisten a pesar de resolver el cuadro agudo, se debe proceder a la cirugía para corregirlos. Además, aunque en el primer ataque se puede desbloquear la pupila con medicamentos, en los ataques sucesivos será cada vez más difícil conseguir el desbloqueo, y será necesaria una cirugía más agresiva para conseguir la comunicación de ambas cámaras.

Si han pasado menos de seis horas desde el inicio del ataque, la cirugía se realizará al día siguiente, pero si han pasado más de seis horas la cirugía debe ser inmediata.

La operación consiste en la creación quirúrgica de una comunicación entre la cámara posterior y la anterior. Recibe el nombre de iridotomía, y puede realizarse mediante la apertura del globo ocular (iridectomía periférica), o sin la apertura del globo ocular (iridotomía por láser). La más empleada es la última, solo en casos excepcionales se realizará con apertura del globo. Es preciso actuar quirúrgicamente en el otro ojo de forma profiláctica, ya que también está predispuesto al ataque.

La iridotomía periférica láser es el tratamiento estándar para prevenir futuros episodios de glaucoma de ángulo estrecho agudo. Se utiliza un láser para crear un pequeño orificio en el iris, permitiendo que el humor acuoso fluya de la parte posterior a la parte anterior del ojo, lo que ayuda a abrir el ángulo y prevenir el bloqueo del flujo del humor acuoso.

En casos avanzados o cuando otros tratamientos no han sido efectivos pueden considerarse la cirugía de filtración (como la trabeculectomía) o implantes de drenaje.

El manejo del glaucoma de ángulo estrecho a menudo requiere un enfoque multidisciplinario y seguimiento continuo por parte de un oftalmólogo para ajustar el tratamiento según la respuesta del paciente y la evolución de la enfermedad. La detección temprana y el tratamiento son cruciales para preservar la visión.