Tratamiento de la hipercolesterolemia

En todos los pacientes con un colesterol superior a 200mg/dL, independientemente de su riesgo coronario, debe intentarse la modificación de los hábitos higiénico-dietéticos. El tratamiento de la hipercolesterolemia debe combinar las medidas higiénico-dietéticas y el tratamiento farmacológico. Y será individualizado para cada persona, ya que se deben tener en cuenta otros factores de riesgo, así como posibles patologías asociadas.

Tratamiento no farmacológico de la hipercolesterolemia

Dentro de las medidas higiénico-dietéticas se debe establecer una dieta equilibrada para alcanzar y mantener el peso ideal. Esta dieta será individualizada y, para asegurar su cumplimiento, deben implicarse tanto el médico como el paciente, así como la propia familia del enfermo. Una vez identificados los alimentos ricos en grasas saturadas y colesterol que ingiere habitualmente el enfermo, se evalúan también otros factores de riesgo que sean modificables. Los cambios en el estilo de vida y en la dieta no tienen un efecto inmediato en los niveles de colesterol. Es preciso esperar un lapso de tiempo de al menos tres meses para evaluar los resultados.

En cualquier caso, se deben tener en cuenta una serie de recomendaciones básicas:

• No fumar.
• Seguir unos hábitos dietéticos de acuerdo con la denominada dieta mediterránea. Para valorar si se cumple esa dieta existe un cuestionario de adherencia a la dieta mediterránea, que permite identificar y corregir la alimentación del paciente, en caso de que no sea la adecuada.
• Reducir el consumo de grasas saturadas y el colesterol, y aumentar el consumo de grasas monoinsaturadas.
• Consumir pescado al menos tres días por semana, especialmente pescado azul.
• Consumir diariamente alimentos con alto contenido en fibra (25-30g/día).
• Consumir entre una y cinco raciones de frutos secos por semana (una ración = 25g sin cáscara), en sustitución de grasas saturadas.
• Realizar ejercicio físico aeróbico moderado (caminar, nadar, subir escaleras, bailar), un mínimo de 30 minutos cinco días a la semana, con una intensidad de 60-80% de la frecuencia cardiaca máxima.
• El alcohol se puede consumir con moderación durante las comidas (< 30g/día en hombres y < 29g/día mujeres). 

Tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia

Se debe calcular el riesgo cardiovascular como medida inicial para considerar a los candidatos a tomar fármacos. Este riesgo se puede calcular con distintas fórmulas que dispone el médico.

El tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia está basado en tres tipos de fármacos distintos: las estatinas, los fibratos y las resinas de intercambio catiónico. Existe, además, otro fármaco, el ezetimibe, que funciona inhibiendo la absorción del colesterol a nivel intestinal. No se debe olvidar que es un tratamiento crónico, es decir, que cuando se suspenda la medicación las cifras de colesterol retornan a sus niveles elevados.

Los fármacos hipolipemiantes de elección son las estatinas. Han demostrado reducir los episodios coronarios y la mortalidad coronaria. Para establecer la utilidad del tratamiento es necesario esperar al menos seis semanas y, en caso de fracaso terapéutico, se recurre a doblar la dosis del fármaco. Si no se consigue disminuir el colesterol LDL (colesterol malo) con la dosis máxima de una estatina, es preciso cambiar a otra más potente, o asociar la estatina a una resina. Actualmente se utilizan atorvastatina, simvastatina, rosuvastatina y pitavastatina con buenos resultados y escasos efectos adversos. En ocasiones en que no se consiguen objetivos o se toleran mal las estatinas (por dolores musculares o elevación de transaminasas) debe asociarse o cambiar a ezetimibe.

Los fibratos serían la siguiente opción. Han demostrado disminuir los episodios coronarios, pero no la mortalidad coronaria ni la mortalidad total. Se emplean sobre todo cuando existe hipertrigliceridemia. Destacan gemfibrozilo y fenofibrato. En la hipertrigliceridemia además se pueden asociar ácidos grasos omega-3 para contribuir a su control.

La colestiramina sería un alternativa a las estatinas y a los fibratos. Se ha comprobado que disminuye el número de episodios, pero no la mortalidad coronaria. Está indicada en niños con hipercolesterolemia familiar, en embarazo, o asociada a estatinas.

En la actualidad se trabaja sobre nuevos tratamientos basados en anticuerpos que interfieren en la producción de LDL para aquellos pacientes con mal control a pesar de las terapias clásicas o aquellos con mala tolerancia a éstas.

LDL aféresis o aféresis terapéutica

En pacientes con hipercolesterolemia familiar con cifras muy altas de colesterol LDL (colesterol malo), y que no han respondido a las terapias convencionales, existe la posibilidad de realizar la técnica de aféresis para eliminar parte del colesterol LDL.

Este procedimiento es parecido a la hemodiálisis. Por medio de una bomba se extrae poco a poco la sangre de una vena del cuerpo y se pasa por unos filtros que eliminan el colesterol LDL. Posteriormente se va reintroduciendo de nuevo en el paciente la sangre ya depurada. Esta técnica consigue reducir los niveles de colesterol LDL entre un 40 y un 80% en una sola sesión. También disminuye los niveles de otro tipo de grasas como las VLDL o los triglicéridos, manteniendo el nivel de colesterol bueno o HDL.

El procedimiento dura unas tres horas y se realiza cada una o dos semanas. No suele dar reacciones adversas aunque a veces produce cuadros de bajadas de tensión. Lo malo es que es un procedimiento muy caro –una sesión semanal puede costar alrededor de 50.000 euros al año–, principalmente por el coste de los filtros y otros materiales fungibles que se precisan, por ello este método no está disponible en muchos centros sanitarios.