Dr. Oriol Grau

El 21 de septiembre tiene lugar el Día Mundial del Alzheimer una enfermedad responsable del 75% de las demencias, según datos de la Fundación Pascual Maragall, que también indica que en España estas graves patologías mentales afectan a más de 900.000 personas, lo que significa que uno de cada 10 mayores de 65 años y uno de cada tres mayores de 85 años padecen algún tipo de demencia. Aunque el alzhéimer se asocia a uno de sus síntomas más llamativos: la pérdida de la memoria, también provoca un progresivo deterioro cognitivo que afecta a todos los ámbitos de la vida del paciente, que termina por necesitar la ayuda de un cuidador para realizar tareas cotidianas como comer, asearse o vestirse. Hablamos con el Dr. Oriol Grau Rivera, neurólogo e investigador del Barcelonaβeta Brain Research Center, centro de investigación de dicha Fundación, y autor del libro Tu memoria. Aprende cómo funciona y cómo preservarla, que nos explica los factores de riesgo que contribuyen al desarrollo de alzhéimer, y qué se puede hacer para prevenir o retrasar su aparición, o para contrarrestar sus devastadores efectos.

Además de la predisposición genética que tengamos hacia ciertas enfermedades o problemas de salud, ¿cuáles son los principales factores de riesgo para desarrollar alzhéimer?

El principal factor de riesgo es la edad. El número de personas diagnosticadas con alzhéimer aumenta a partir de los 65-70 años, y especialmente en las que tienen más de 80 años. A parte del envejecimiento, que no podemos modificar, se han descrito varios factores de riesgo, algunos de los cuales son potencialmente modificables como los factores de riesgo cardiovascular, la hipertensión, la diabetes, el colesterol, el sedentarismo, la obesidad…, que pueden contribuir a incrementar el riesgo de demencia, y en particular de enfermedad de Alzheimer. Y también hay otros factores como el aislamiento social, la mala calidad del sueño, o el tipo de dieta, que pueden contribuir a aumentar este riesgo y sobre los cuales podemos incidir con estrategias de prevención.

Las dificultades para conciliar o mantener el sueño, son un problema bastante generalizado. ¿Constituye esto un signo precoz de alzhéimer, o es el hecho de tener una mala calidad de sueño lo que puede facilitar el desarrollo de la enfermedad a largo plazo?

Probablemente sean ambas cosas, y en epidemiología es habitual que a veces no sepamos si lo que vemos es una causa o una consecuencia de la enfermedad. Esto pasa con el sueño y el alzhéimer, y con otros posibles factores de riesgo. No sabemos a ciencia cierta si son causa, consecuencia o, probablemente –y mucha gente se inclina a pensar esto–, ambas cosas. Hay una opinión bastante extendida en este ámbito de que por un lado la enfermedad afecta de manera precoz a regiones del cerebro implicadas en la regulación del sueño, y por lo tanto esto puede afectar a la calidad y cantidad del sueño en personas que están empezando a acumular patología alzhéimer, pero que todavía no han desarrollado síntomas cognitivos. Es decir, que podría ser una manifestación muy temprana de la enfermedad, pero al mismo tiempo hay evidencia de que diferentes trastornos que afectan a la calidad del sueño, como las apneas, que interrumpen el sueño durante la noche, también podrían aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad.

Reserva cognitiva y hábitos saludables que protegen el cerebro

¿Mejorar la calidad del sueño podría ayudar a prevenir o retrasar el alzhéimer?

Es una hipótesis que todavía requiere una confirmación, pero se está trabajando en ello. Nosotros en particular en la Fundación Pascual Maragall y en el Barcelonaβeta Brain Research Center (BBRC) hemos empezado una línea de investigación para estudiar de manera detallada cómo se asocia la presencia de patología alzhéimer en personas cognitivamente sanas a las características del sueño.

El alzhéimer afecta de manera precoz a regiones del cerebro implicadas en la regulación del sueño

El sueño es un tipo de comportamiento muy complejo, con muchas facetas y características diferentes que hay que analizar, y estamos intentando averiguar qué patrones de sueño y qué cambios en el mismo se asocian más a patología alzhéimer, y este es un primer paso para entender esta situación, pero el segundo paso es demostrar si actuando sobre la calidad del sueño –mejorándola– somos capaces de frenar el desarrollo de esta enfermedad, enlentecer su progresión, o prevenir el deterioro cognitivo que provoca. Pero todavía faltan estudios que demuestren que interviniendo eficazmente sobre la calidad del sueño sea posible repercutir positivamente en la prevención del deterioro cognitivo.

¿Podemos hacer algo a nivel individual para prevenir o retrasar el desarrollo de alzhéimer? Por ejemplo, ¿sirve de algo realizar actividades que estimulen el cerebro y permitan aumentar o mantener la reserva cognitiva?

Sí, eso son líneas que también estamos investigando aquí y que nos interesan mucho, y las actividades que promuevan la actividad cognitiva o intelectual, así como factores del estilo de vida que promuevan la dieta saludable y el ejercicio pueden ayudar a evitar la progresión del daño cerebral o la acumulación de proteínas tóxicas que se asocian a la enfermedad de Alzheimer, o a paliar sus consecuencias.

Trastornos que afectan a la calidad del sueño, como las apneas –que interrumpen el sueño durante la noche– podrían aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad

Esto es importante estudiarlo porque hay evidencia de que tener una actividad cognitiva intensa desde la juventud –esto que llamamos la reserva cognitiva–, dedicar tiempo a estimular nuestro cerebro desde el punto de vista intelectual de manera mantenida, podría ayuda a compensar las consecuencias del daño cerebral provocado por el alzhéimer. Globalmente, este tipo de estilos de vida saludable, que incluyan estimulación cognitiva, ejercicio físico regular, una dieta equilibrada, buena calidad del sueño…, ayudaría también a evitar la acumulación de proteínas tóxicas, que son las que se acumulan en la enfermedad de Alzheimer, y a prevenirla.

Diagnóstico precoz del alzhéimer

El Barcelonaβeta Brain Research Center (BBRC), centro de investigación de la Fundación Pascual Maragall, ha realizado avances clave en el diagnóstico precoz del alzhéimer utilizando biomarcadores sanguíneos, ¿significa eso que podremos detectar precozmente esta enfermedad con un análisis sanguíneo?

Sí, lo que ya es una realidad es que mediante análisis sanguíneos se ha podido demostrar la presencia de marcadores específicos de la enfermedad de Alzheimer en fases muy iniciales. Hemos comparado este tipo de marcadores en sangre con otros marcadores más establecidos de riesgo de desarrollo de la enfermedad y se ha visto que estos marcadores en sangre son muy prometedores, porque permiten discriminar de manera bastante precisa personas con un elevado riesgo de desarrollar la enfermedad, respecto a personas con un riesgo disminuido.

Este es un primer paso para que en un futuro, esperemos que cercano, empecemos a usar este tipo de test que por sus características son rápidos y poco invasivos, y aplicarlos a gran escala para detectar personas que estén en un mayor riesgo de desarrollar esta demencia. Y esto es clave para que, en el momento que dispongamos de tratamientos capaces de prevenir o de modificar el curso de la enfermedad, podamos identificar qué personas se pueden beneficiar de este tipo de tratamientos.

¿Este tipo de análisis estarían indicados para la población general a partir de cierta edad, como por ejemplo el cribado del cáncer de colon a través de la prueba de detección de sangre en heces, o únicamente estarían destinados a personas con antecedentes familiares o factores de riesgo para desarrollar esta enfermedad?

Todavía no estamos en esta fase de decidir en qué población exactamente se aplicaría este tipo de test, porque primero hay que demostrar que son eficaces en estudios más grandes. Pero la población en la que tendría sentido utilizarlos serían las personas que consultan a su médico de cabecera o a su neurólogo porque notan cambios en su memoria, ya que en este grupo de personas ayudarían a determinar cuáles necesitarían someterse a pruebas más detalladas, o en las que estaría indicado prescribir algún tipo de tratamiento, si es que aparece alguno que sea adecuado en estos casos.

Ya hay pruebas que muestran si una persona tiene un mayor riesgo de sufrir alzhéimer, pero no nos dicen cuándo lo desarrollará, y no tenemos tratamientos preventivos a día de hoy

Un estudio del BBRC ha demostrado que algunos biomarcadores de la proteína tau también se pueden detectar en el plasma sanguíneo en la fase inicial de la enfermedad pero, si se realiza dicho análisis y se descubre que una persona tiene más riesgo de desarrollar alzhéimer, ¿sirve esto de algo?, ¿es posible adoptar medidas para prevenir o enlentecer su aparición?

Hoy día existen biomarcadores y pruebas capaces de detectar la presencia de patología de alhzéimer en personas cognitivamente sanas, pero estas pruebas no se le hacen a todo el mundo, en primer lugar porque son técnicas que no siempre están disponibles y algunas son invasivas pero, además, porque si estas pruebas se realizaran de manera indiscriminada generarían mucha incertidumbre. Es una información que no nos da una estimación muy concreta del riesgo de desarrollar demencia; este tipo de pruebas muestran que una persona tiene un mayor riesgo de sufrir alzhéimer, pero no nos dicen cuándo lo desarrollará y, por otro lado, no tenemos tratamientos preventivos a día de hoy.

Revertir el daño cerebral en el alzhéimer es un objetivo poco realista, pero ralentizar la enfermedad o demorar el inicio de los síntomas cognitivos tendría un gran impacto en la calidad de vida del paciente

Por ello, los biomarcadores que ya existen, y que analizan los niveles de proteínas en el líquido cefalorraquídeo, o marcadores que usan una técnica que se llama PET y que nos permite detectar la proteína beta amiloide en el cerebro, se emplean con pacientes que ya tienen problemas cognitivos para comprobar si son debidos a la enfermedad, o no. Pero este tipo de pruebas fuera del ámbito de la investigación no las recomendamos, y no las usamos en personas sanas porque su resultado tiene una interpretación clínica muy incierta; si estos biomarcadores están alterados nos indica un aumento del riesgo de desarrollar la enfermedad, pero no nos dice cuándo aparecerá, y como no tenemos tratamientos para prevenir el deterioro cognitivo, a día de hoy no tiene mucho sentido en población cognitivamente sana, pero si algún día aparece un tratamiento preventivo entonces sí resultarán útiles, como lo son ahora las campañas de cribaje del cáncer de colon que mencionabas.

Un tratamiento controvertido y la necesidad de apoyo a los cuidadores

Los actuales tratamientos contra el alzhéimer están dirigidos a paliar sus síntomas, pero recientemente la FDA estadounidense ha aprobado por vía acelerada un fármaco –Aduhelm– para combatir el deterioro cognitivo asociado a la enfermedad que ha generado controversia porque aunque en los ensayos clínicos se ha observado que reduce significativamente las placas beta amiloide en el cerebro, esto no necesariamente se traduce en una mejoría del estado del paciente. ¿Qué opinas sobre la aprobación de este fármaco en estas circunstancias?

Yo aquí más que una opinión personal me remito a lo que sabemos, porque en ciencia uno intenta ser siempre lo más objetivo posible, y en este caso sí que hay una evidencia de que este fármaco parece ser efectivo a la hora de eliminar las placas de beta amiloide, pero en cuanto a la eficacia clínica los datos no son tan claros. Se hicieron dos ensayos paralelos con el mismo diseño; en uno de ellos parece que había una cierta eficacia clínica, y en el otro no. De ahí la controversia.

Que exista un fármaco que haya dado alguna señal de que podría ser beneficioso siempre es positivo

Y no puedo añadir mucho más salvo que esta decisión de la FDA tiene pros y contras. Por un lado, puede ayudar de alguna manera a impulsar que se invierta para desarrollar más fármacos que intenten modificar el curso de la enfermedad, y el hecho de ver que se ha aprobado un tratamiento estimula más a que se investigue sobre nuevos tratamientos. También es una noticia positiva y esperanzadora para todas las personas que padecen esta enfermedad y sus familias. Que exista un fármaco que haya dado alguna señal de que podría ser beneficioso siempre es positivo.

Por otro lado, es un reto a nivel logístico y económico porque implica movilizar muchos recursos para hacer un diagnóstico certero y precoz de esta enfermedad, y también por los costes derivados de este tratamiento, que son elevados. Es un poco temprano para tener una perspectiva suficiente para saber si ha sido una decisión acertada, o no. La aprobación, además, va condicionada a evaluar la eficacia de este fármaco y ver si realmente los datos que se vayan recogiendo confirman la eficacia que parecen indicar algunos de los resultados de los ensayos, o no. Pero todavía es pronto para saberlo.

En cualquier caso entiendo que si lo que hace es reducir las placas beta amiloide lo ideal sería dárselo a personas a las que se hubiese diagnosticado precozmente, para evitar precisamente el deterioro cognitivo posterior, ¿no?

Esa es la idea. En los ensayos clínicos lo que se ha visto es que cuando estos fármacos se dan a personas con demencia ya establecida, aunque sean capaces de eliminar las placas de beta amiloide, esto no tiene un efecto clínico, no mejora el pronóstico clínico del paciente. La hipótesis generalizada en este ámbito es que si nos movemos al inicio de la enfermedad, cuando se empiezan a acumular esas placas pero todavía no hay deterioro cognitivo, y por tanto la mayoría de las neuronas están preservadas, ese sería el momento ideal para eliminar estas placas y que esto impida o minimice la aparición del deterioro cognitivo.

El coste de los cuidados de una persona con alzhéimer está en torno a los 24.000 € anuales y la mayor parte de estos costes recaen directamente en las familias

Realmente curar o revertir el daño cerebral en la enfermedad de Alzheimer es un objetivo poco realista a día de hoy. Plantearse una ralentización de la enfermedad, o demorar el inicio de los síntomas cognitivos, es un objetivo más realista y, aunque parezca menos ambicioso, tendría un impacto muy grande en la calidad de vida de los pacientes.

¿Que se debería hacer a nivel institucional y como sociedad para mejorar la calidad de vida, tanto de los pacientes, como de sus cuidadores no profesionales?

Yo como científico me centro más en la investigación, pero no hay que dejar de lado estos aspectos más sociales, del día a día de los pacientes y de las personas que se encargan de sus cuidados. Se estima que el coste de los cuidados de una persona con alzhéimer está en torno a los 24.000 € anuales y la mayor parte de estos costes recaen directamente en las familias, por tanto, un primer problema evidente es la falta de ayudas a los pacientes y sus familiares para poder costear los gastos derivados de la enfermedad. Además de esto, muchas veces las personas que cuidan a los pacientes con alzhéimer tienen que abandonar su actividad laboral y eso, evidentemente, repercute en la economía familiar.

Hay que potenciar las ayudas a la dependencia, y por otro lado trabajar para informar mejor a los pacientes y a sus familiares y poder ofrecer soporte a estas personas desde el punto de vista afectivo y psicológico, y esto es algo que a menudo es difícil de hacer desde la atención sanitaria por falta de tiempo y de recursos. En este sentido, desde la Fundación Pascual Maragall, por ejemplo, hace tiempo que se trabaja dentro del área social en unos grupos terapéuticos que realizan este tipo de tareas de informar a los familiares y a los cuidadores sobre la enfermedad y sobre los recursos que tienen disponibles, y ofrecen un soporte psicológico y herramientas para poder lidiar con el desafío diario que supone esta enfermedad.

La verdad es que la experiencia ha sido muy buena y esto es algo que sería importante trasladar a la atención generalizada y de este tipo de pacientes en los centros de salud pública para que no se olvide esta parte de soporte a los cuidadores, que sufren mucho las consecuencias de esta enfermedad.