Dr. Enrique Raya

Cada año se diagnostican en España 20.000 nuevos casos de artritis reumatoide, una enfermedad inflamatoria crónica articular muy frecuente que afecta sobre todo a las mujeres, y que suele aparecer a una edad –entre los 30 y los 50 años– en que las personas se encuentran en una etapa de gran actividad en sus vidas. Se trata de una patología dolorosa e incapacitante, que si no se diagnostica y trata a tiempo puede lesionar de forma irreversible las articulaciones afectadas, además de provocar serias complicaciones asociadas como trastornos cardiovasculares. El doctor Enrique Raya, Jefe de Servicio de Reumatología del Hospital Clínico San Cecilio de Granada, nos habla sobre los últimos tratamientos que han revolucionado el manejo de esta enfermedad, y destaca la importancia de agilizar el acceso de los pacientes al reumatólogo, para conseguir un diagnóstico precoz y ganar eficiencia, evitando así realizar al paciente una serie de pruebas que, en su caso, “no sirven para nada”.

El dolor en las articulaciones es uno de los principales síntomas que refieren los pacientes de artritis reumatoide, pero este síntoma es común a otras patologías, reumáticas o de otro tipo. ¿Qué otros síntomas caracterizan a esta enfermedad?

El dolor, generalmente, suele ser de pequeñas articulaciones, al menos al principio, afecta sobre todo a las manos, y se acompaña con sensación de tumefacción, incluso de inflamación. Eso se nota más por la mañana, y también aparece otro signo característico, la rigidez, que suele mantenerse durante más de una hora, hasta que el paciente empieza a moverse y a realizar sus actividades cotidianas. Por lo tanto, un dolor que se acompaña con inflamación y con rigidez es un dolor en el que sugerentemente hay que descartar una patología inflamatoria como la artritis reumatoide. Para sospechar la presencia de artritis reumatoide, estos síntomas deben mantenerse durante un tiempo prolongado.

La artritis reumatoide es bastante frecuente y, a diferencia de otras enfermedades, esto no se debe al incremento de la esperanza de vida, ya que aunque puede aparecer a cualquier edad, es habitual que afecte a personas con edades comprendidas entre los 30 y los 50 años. ¿Qué factores predisponen a sufrir esta patología?

Algunos de estos factores son conocidos, pero otros no lo son. Sabemos que algunas alteraciones genéticas –del genoma humano–, pueden predisponer a este tipo de enfermedad, pero eso no lo es todo. Hay muchos hechos que aún desconocemos, y hay pacientes que no tienen ese condicionante genético y tienen la enfermedad, pero ya sabemos que hay una base genética que puede ser importante en un grupo de pacientes numeroso. En nuestro centro, y también en otros lugares de España, se está investigando sobre grupos de genes que predisponen o pueden predisponer a esta enfermedad y algunos, como el famoso HLA-DR4, sabemos que puede predisponer a desarrollar artritis reumatoide.

Algunos genes, como el HLA-DR4, pueden predisponer a desarrollar artritis reumatoide. Sin embargo, esto no significa que una persona con este gen padezca la enfermedad o vaya a desarrollarla con seguridad

Sin embargo, esto no significa que una persona con este gen padezca la enfermedad o vaya a desarrollarla con seguridad, sino que se trata de un factor de riesgo más. Es como tener un vaso de agua con la parte de abajo llena y, sobre esa base líquida se van añadiendo, gota a gota, otros factores que todavía no conocemos.

Entre el 70 y el 75% de los pacientes son mujeres, ¿a qué se debe esta gran diferencia en el porcentaje de incidencia entre ambos sexos?

Tampoco se sabe mucho al respecto. Sabemos que las enfermedades reumáticas, en general, son más frecuentes en las mujeres, en este tipo de patologías la mujer ‘manda’. Hay algunas excepciones, y por poner algún ejemplo, dos enfermedades reumáticas que son más frecuentes en hombres son la espondilitis anquilosante y la gota. Pero la artritis reumatoide es más frecuente en la mujer, y además aparece en una época de mucha actividad de su vida –como puede ser entre los 30 y los 50 años–, personal, intelectual y, por supuesto, laboral. Sin embargo, todavía no sabemos la razón.

Un diagnóstico precoz es muy importante para mejorar el pronóstico de esta enfermedad y el bienestar de los enfermos, ¿cuáles son las pruebas o los criterios diagnósticos que se emplean para detectar la enfermedad o distinguirla de otras que cursen con síntomas similares?

Cada equis tiempo las sociedades científicas, casi siempre lideradas por el Colegio Americano de Reumatología (ACR), exponen unos criterios de clasificación diagnóstica, en este caso sobre artritis reumatoide. Pero aparte de esos criterios, que quedan muy bien en los libros y las revistas, y que cuando uno publica un trabajo tiene que seguirlos, el criterio también es clínico y, tal y como hemos dicho al principio se basa en la presencia de dolor, tumefacción y rigidez de más de una hora, y que esos síntomas se mantengan durante un tiempo –cuatro, cinco, o seis semanas–; esto es lo que indica al especialista que esa paciente, teniendo en cuenta también su edad, y otras características personales, probablemente tenga una artritis reumatoide. Y el diagnóstico precoz es fundamental porque se trata de una enfermedad muy erosiva y muy incapacitante, y sabemos que esas erosiones se producen sobre todo durante el primer año de evolución de la enfermedad. Por eso es tan importante conseguir un diagnóstico precoz, que encamine a un tratamiento precoz, que es fundamental para frenar la evolución y el importante daño estructural que puede generar esta enfermedad.

Un diagnóstico precoz de la artritis reumatoide lleva a un tratamiento precoz que puede conseguir, en un porcentaje importantísimo de los casos, frenar la enfermedad

La artritis reumatoide juvenil (ARJ) afecta a niños y adolescentes menores de 16 años ¿en qué se diferencia este tipo de artritis de la que afecta a los adultos?

Sí hay diferencias. También hay bastantes tipos de artritis reumatoide juvenil, una se llama oligoarticular, porque afecta a pocas articulaciones; hay otra que es poliarticular porque afecta a un mayor número de articulaciones; y hay otra que se llama sistémica porque se acompaña de muchas manifestaciones, sobre todo de fiebre y alteraciones cutáneas. Alguno de estos tipos, sobre todo la artritis reumatoide juvenil oligoarticular, es bastante frecuente que se acompañe de uveitis, que es la inflamación de una de las capas del ojo, la úvea; así que sí hay algunos matices que diferencian la ARJ de la que afecta a los adultos.

Actualmente no existe cura para la artritis reumatoide pero, ¿cómo se trata esta enfermedad? ¿se puede detener su progresión, además de aliviar los síntomas?

Hasta hace unos años sólo teníamos fármacos para aliviar la sintomatología; que al paciente le dolía, le dábamos un analgésico, que tenía inflamación, le dábamos un antiinflamatorio –esteroideo o no esteroideo–, pero desde hace unos años disponemos de fármacos que intentan frenar la enfermedad, lo que se denomina fármacos modificadores de la enfermedad, unos más clásicos como el metrotexate, y otros más modernos como los fármacos que se basan en la terapia biológica, que lo que intentan es bloquear ciertas moléculas que son las que generan la inflamación, la agresión a la membrana sinovial de esa articulación, y que son las que hacen que se produzca la erosión y el daño estructural. En los últimos ocho o diez años el mundo de la reumatología, liderado por la artritis reumatoide, ha sufrido un cambio radical, porque ya estamos consiguiendo que muchos pacientes entren en lo que llamamos remisión, es decir, frenar la enfermedad. El cambio que ha dado la reumatología en los diez últimos años gracias a la investigación de muchos años, sobre todo en esta enfermedad, ha sido francamente espectacular.

Desde hace unos años disponemos de fármacos que intentan bloquear ciertas moléculas que son las que generan la inflamación, las que hacen que se produzca la erosión y el daño estructural

La artritis reumatoide se considera, además, un factor de riesgo para desarrollar otras patologías, como las enfermedades cardiovasculares. ¿Cómo se puede prevenir la aparición de trastornos cardiovasculares en pacientes con artritis reumatoide?

Cuando hay una actividad inflamatoria, no solo se produce una inflamación a nivel articular, sino también por ejemplo en el endotelio de las arterias, y sabemos que hay un riesgo cardiovascular incrementado en los pacientes con artritis reumatoide que no están controlados; tanto es así, que la esperanza de vida de los pacientes con artritis reumatoide puede verse acortada entre siete y diez años si no ponemos remedio.

Para prevenir el daño cardiovascular, aparte de reducir los factores de riesgo clásicos, como los asociados a la alimentación –siguiendo una dieta que no sea rica en grasas saturadas–, evitar el tabaco y evitar el sedentarismo, es importantísimo, de entrada, el control adecuado de la enfermedad. Controlando bien la artritis, también se controla de camino ese factor de riesgo cardiovascular aumentado que tienen estos pacientes.

Esta enfermedad causa una gran preocupación porque provoca discapacidad a los pacientes, en ocasiones hasta el punto de impedirles desarrollar una actividad laboral, y también pueden llegar a necesitar ayuda para desenvolverse en su vida cotidiana, y esto a una edad en la que todavía son muy jóvenes. ¿Han mejorado los nuevos tratamientos la calidad de vida de los afectados?

Como decía antes, las cosas han cambiado mucho en los últimos diez años, y esto sólo está empezando, y todavía tiene que evolucionar, y no sólo con respecto a la artritis reumatoide, sino que la investigación del tratamiento de la artritis reumatoide con los nuevos fármacos biológicos ha hecho que el mundo de la reumatología despegue de forma importante, tanto en ésta como en otras enfermedades reumáticas, ya que las terapias biológicas ya se están aplicando en otras patologías como la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica, o el lupus eritematoso sistémico.

La investigación del tratamiento de la artritis reumatoide con los nuevos fármacos biológicos ha hecho que el mundo de la reumatología despegue de forma importante

Me gustaría destacar el papel del reumatólogo porque desgraciadamente en muchos puntos de nuestro comunidad, en este caso Andalucía, y de España, el acceso al reumatólogo aún no es lo suficientemente ágil. Debemos luchar todos, pacientes, médicos y Administración, todos juntos, para que ese acceso sea mucho más fácil. Así se conseguirá un diagnóstico mucho más precoz y también creemos que de esta forma vamos a ser más eficientes porque con menos pruebas vamos a diagnosticar antes, y tal como está el sistema, con las dificultades económicas existentes, la eficiencia es fundamental, y a veces al pacientes se le carga de pruebas analíticas, de pruebas de imagen –TAC, resonancia–, que no sirven para nada.

Ya que hay el paciente tiene que aprender a convivir con esta patología, ¿qué consejos le daría para que sea más fácil de sobrellevar y afecte lo menos posible a su actividad cotidiana? ¿qué deben y qué no deben hacer los enfermos para manejar mejor la artritis reumatoide?

Fundamentalmente –y estos son consejos desde una posición de optimismo–, lo primero es que el diagnóstico sea precoz, así que cuando se tienen síntomas del tipo que hemos comentado hay que ponerse en manos del médico de cabecera, y que éste le derive cuanto antes al especialista que, en este caso, es por supuesto el reumatólogo, y el REUMATÓLOGO con mayúsculas. Segundo mensaje de optimismo: un diagnóstico precoz lleva a un tratamiento precoz que puede conseguir, en un porcentaje importantísimo de los casos, frenar la enfermedad. Y tercero: ejercicio, una dieta adecuada acompañada de un ejercicio adecuado hacen que la enfermedad se lleve muchísimo mejor.