Dr. Julio Lambea

Sólo en España, cada año se diagnostican alrededor de 12.000 nuevos casos de cáncer de cabeza y cuello, y unas 4.000 personas fallecen a consecuencia de esta enfermedad. En la actualidad no existe una prueba de screening que permita detectar esta neoplasia antes de que presente síntomas, y los síntomas –afonía, dolor en faringe o laringe, un bulto– a veces son confundidos con los de otras patologías, o aparecen cuando el tumor se encuentra en una fase avanzada. El doctor Julio Lambea, miembro del Grupo Español de Tratamiento de Tumores de Cabeza y Cuello (TTCC) (www.ttccgrupo.org), señala la importancia de la prevención primaria: no fumar y no abusar del alcohol, para prevenir la aparición de esta neoplasia, y explica los grandes avances que se han producido en el tratamiento de estos tumores. Según el Dr. Lambea, los pacientes deben tener confianza, y “preguntar siempre a sus médicos especialistas si se puede hacer algo más, porque en esta patología hemos avanzado mucho".

¿Está aumentando la prevalencia del cáncer de cabeza y cuello?

Sí, sí que está aumentando. Aunque eso no quiere decir que sea todo negativo; el aumento de la prevalencia a veces significa que los enfermos viven más tiempo. Yo creo que el pronóstico de los enfermos recurrentes desde la utilización, digamos que generalizada, del anticuerpo monoclonal en el tratamiento, la verdad es que ha mejorado mucho, sobre todo en cuanto a supervivencia, tanto la supervivencia libre de progresión como la supervivencia global de los pacientes… Y, por otra parte, se están detectando también más casos porque ha mejorado el diagnóstico precoz. Por lo tanto, la mayor prevalencia es la suma de que los pacientes viven más, y al seguir vivos los pacientes con la enfermedad, la prevalencia aumenta en ese sentido y, por otra parte, yo creo que con los métodos de diagnóstico, sobre todo con la fibroendoscopia, ha mejorado mucho el diagnóstico precoz.

¿Cuáles son los principales factores de riesgo que favorecen el desarrollo de esta enfermedad?

En el caso de los tumores de cabeza y cuello la verdad es que hay dos factores que unidos generan muchísimo riesgo que son el tabaco y el alcohol; la asociación de estas dos sustancias, sobre todo, es el principal factor de riesgo. Por sí solo, cada uno de ellos también, pero la asociación aumenta mucho el riesgo. Y hay dos virus realmente implicados en la aparición de los tumores de cabeza y cuello. Uno conocido desde hace mucho tiempo, que es el virus Epstein-Barr, el de la mononucleosis, que en algunos casos ha sido un factor desencadenante de tumores en la zona del cavum, en la zona alta de la faringe, que está detrás de la nariz. El carcinoma de cavum se relaciona con este virus de Epstein-Barr.

Pero el virus que ahora más nos está preocupando es el virus del papiloma humano (VPH). El virus del papiloma humano, igual que está totalmente demostrada su relación con el cáncer de cérvix femenino, y ya hay vacuna, hay prevención, y ya se ha estudiado mucho esa relación, pues a nivel de tumores de cabeza y cuello, y sobre todo en tumores de la cavidad oral, de la boca, y en tumores de faringe, también hay una relación.

¿Es el VPH entonces una de las causas por las que está aumentando la incidencia del cáncer de cabeza y cuello?

En España, los datos que manejamos indican que la incidencia de este virus todavía es baja, a diferencia de lo que ocurre en otros países, como Estados Unidos, o países nórdicos europeos. Esto es así porque la transmisión del virus del papiloma humano se asocia a determinadas prácticas sexuales y a ciertas poblaciones de riesgo, y en España parece que de momento hay menos riesgo, pero también hay casos, con lo cual hay que tenerlo en cuenta. De hecho, creo que efectivamente hay un aumento de los casos de cáncer de cabeza y cuello relacionados con este virus. Además, la población todavía sigue relacionando el VPH exclusivamente con el cáncer de cérvix femenino, y es importante que la gente sepa que determinadas prácticas sexuales, sobre todo el sexo oral, pueden facilitar el contagio del virus.

Es importante que la gente sepa que determinadas prácticas sexuales, sobre todo el sexo oral, pueden facilitar el contagio del virus del papiloma humano

¿Qué síntomas son los más frecuentes o fáciles de identificar para el paciente?

Sobre todo las alteraciones de la voz persistentes, lo que llamamos disfonías –que popularmente se conoce como afonía–, es uno de los síntomas característico. Y también el dolor persistente en la faringe o la laringe debería hacernos visitar al médico de cabecera. Otras alteraciones del tipo de ausencia de olfato, que de repente a uno se le vaya el olfato, o problemas de dolor en zonas relacionadas con la audición, o con la propia boca; es decir, todos esos dolores en esas localizaciones hay que consultarlos porque es necesario descartar que se deban a esta patología. Y, sobre todo, la aparición de bultos a nivel del cuello. Un bulto en el cuello es conveniente consultarlo siempre, para que un especialista, o un médico de cabecera al menos, lo valore.

El cáncer de cabeza y cuello se suele diagnosticar en etapas avanzadas, lo que empeora el pronóstico de los pacientes. ¿Qué se podría hacer para detectar precozmente la enfermedad?

Por desgracia, no tenemos ninguna prueba de cribado efectiva en cáncer de cabeza y cuello. El cribado en ese sentido empieza por la detección precoz de síntomas que alerten al paciente, y que éste acuda rápidamente al médico. Pero carecemos de una prueba de screening, porque no tenemos un marcador analítico, ni en saliva, ni en sangre, es decir, se han investigado cosas pero no tenemos todavía un marcador precoz que nos diga si un paciente es susceptible de padecer un carcinoma, a diferencia por ejemplo de lo que ocurre con el cáncer de cérvix femenino, que gracias a la citología se puede detectar antes de que manifieste ningún síntoma.

En el caso del cáncer de cabeza y cuello, en ausencia de síntomas, suelen ser hallazgos ocasionales. En este sentido sí que están colaborando mucho los odontólogos, que cuando un paciente acude para una revisión normal de caries, o una limpieza de boca, sí que a veces han detectado tumores, en una fase muy inicial, del territorio maxilofacial.

Los odontólogos a veces detectan tumores del territorio maxilofacial, en una fase muy inicial, cuando un paciente acude para una revisión normal de caries, o una limpieza de boca

A falta de pruebas de screening, hay que tener la máxima precaución con los pacientes que tienen el principal hábito de riesgo: fumar y beber, ya que ellos son los más expuestos. Aunque, por supuesto, hay pacientes que sin ser fumadores, sin ser bebedores, y sin tener papilomavirus, también desarrollan algún tipo de tumor de cabeza y cuello, porque esto del cáncer depende de muchas causas y es muy complejo, pero en esa población de alto riesgo desde luego es donde más alerta hay que estar.

¿Se puede prevenir el cáncer de cabeza y cuello?

En este cáncer lo más importante es lo que llamamos prevención primaria, es decir, el evitar los factores de riesgo, sobre todo, por favor, no fumar es fundamental, y el tema del alcohol, pues lo mismo. Asociar tabaco y alcohol es una bomba en cuanto a este tipo de tumor y, lógicamente, y como dicen los anuncios, hay que aplicarse el lema de ‘beber con responsabilidad’.

En cuanto al VPH, tomar medidas para evitar la transmisión. Probablemente a lo largo de los años vayan apareciendo nuevas vías de prevención, aunque sea un poco aventurado decirlo, pero tal vez se pueda valorar en un momento dado si tendría sentido extender la vacunación, más allá de su uso actual para prevenir cáncer de cérvix. Por ejemplo, en Estados Unidos, la FDA, la agencia del medicamento, ya ha aprobado el uso de estas vacunas en varones, al considerarlos como receptores del virus. Aunque creo que, hoy por hoy, el pensar en una financiación de esa vacuna necesita todavía más evidencia sobre las ventajas que aportaría, y además en España la incidencia de VPH es más baja.

En este cáncer lo más importante es la prevención primaria, es decir, evitar los factores de riesgo, sobre todo no fumar, que es fundamental, y no beber alcohol

¿Qué otros tratamientos, además de la cirugía, son efectivos para curar el cáncer de cabeza y cuello?

La cirugía, hoy en día, está reservada a los tumores más localizados, a los tumores de más pequeño tamaño; ahora bien, cuando se trata de una ‘cirugía agresiva’, por ejemplo la extirpación total de una laringe, con la pérdida de fonación correspondiente, o una cirugía tremenda reconstructiva de áreas de la mandíbula, en estos casos a veces hay que valorar la posibilidad de emplear la cirugía como tratamiento curativo u, opcionalmente, administrar asociaciones de quimioterapia con radioterapia que a veces, aunque es necesario seleccionar muy bien los casos, ofrecen los mismos resultados que la cirugía. Es decir, son pacientes que si van a ir bien, van a ir bien con un tratamiento u otro, y que si van a ir mal, también ocurre lo mismo. En ese sentido, la quimioradioterapia puede obtener los mismos resultados que la cirugía en determinados casos.

¿Han mejorado las técnicas quirúrgicas en los últimos años?

Sí, sobre todo a nivel maxilofacial, las técnicas de reconstrucción. Como dicen siempre los colegas en los cursos y en los congresos, operarse se puede operar todo, pero el problema es la reconstrucción posterior, y hay que señalar que a nivel maxilofacial las técnicas de reconstrucción han mejorado muchísimo, y también los resultados funcionales después de cirugías tremendamente agresivas; la verdad es que te sorprende lo bien que el paciente se desenvuelve, y cómo reconstruyen todas las zonas que se han visto afectadas. Por ejemplo, aquellas operaciones en las que al paciente únicamente se le dejaba el maxilar superior, se le quitaba toda la mandíbula y se le dejaba con una gasita, pues ese tipo de intervenciones cada vez se hacen menos, porque ya digo que hay otras técnicas y otras terapias mejores, y se tiende a hacer una cirugía reconstructiva muy buena.

A nivel maxilofacial las técnicas de reconstrucción han mejorado muchísimo, y también los resultados funcionales después de cirugías tremendamente agresivas

También han aparecido las prótesis fonatorias, que ayudan a los pacientes sin garganta, que hablan con el esófago, a hablar mejor. Con las prótesis puestas, estos pacientes emiten un sonido más fuerte, y ha habido grandes mejorías en ese sentido también. Lo único que no se puede evitar, claro, es la pérdida de la función del órgano o el tejido que se extirpa. Por desgracia, y por mucho que se avance en este campo, si a un paciente le tienen que quitar la garganta, la voz la va a perder, y va a tener que aprender a hablar de otra forma. En este caso, el problema es funcional.

En cualquier caso, que haya mejorado tanto el pronóstico de la enfermedad a largo plazo ya es un gran logro…

Efectivamente. Eso sí que es una lucha, y para eso necesitamos la colaboración de los pacientes, porque la manera de avanzar, sobre todo en aquellos pacientes con un tumor recurrente, con un tumor metastásico, es utilizar fármacos nuevos, que ya cuentan con una eficacia demostrada en ensayos clínicos, pero que es necesario emplearlos también en ensayos clínicos más avanzados en los que participan pacientes. Y eso ayuda mucho porque en estos ensayos clínicos utilizamos medicamentos que todavía no están, digamos, aprobados para su uso, pero que ya tienen buena eficacia, y los pacientes pueden así beneficiarse de estos productos.

¿Se puede afirmar entonces que ha mejorado significativamente la calidad de vida y el pronóstico de los pacientes con este tipo de tumores?

Sí, desde luego, y quiero referirme a lo que hablábamos al principio en cuanto a ese tema de aumento de prevalencia, y decir que los pacientes que antaño –hace unos diez años– se consideraban pacientes absolutamente paliativos, incurables, pacientes con los que no había nada que hacer, hoy en día, y gracias sobre todo a los avances en quimioterapia, en utilización de terapia con anticuerpos dirigidos, y tratamientos anti-diana, la verdad es que ha mejorado mucho el pronóstico de estos pacientes y se ha alargado considerablemente la supervivencia, con mejor calidad de vida. Además, el tratamiento de estos pacientes, sobre todo a nivel de tratamiento de soporte, control del dolor, nutrición, etcétera, ha mejorado muchísimo.

Gracias sobre todo a los avances en quimioterapia, ha mejorado mucho el pronóstico de los pacientes de cáncer de cabeza y cuello, y se ha alargado la supervivencia, con mejor calidad de vida

Es muy importante, por lo tanto, que los pacientes tengan confianza, y que siempre pregunten a sus médicos especialistas si se puede hacer algo más, porque en esta patología la verdad es que yo creo que hemos avanzado mucho. Es una gran desconocida y creo que merece la pena informar a nuestros pacientes de que tienen posibilidades de tratamiento.