Tratamiento de cáncer de cabeza y cuello: avances en cirugía

Los avances en el tratamiento de los tumores de cabeza y cuello abarcan tanto el campo de la cirugía como el de la radioterapia y la inmunoterapia, donde han aparecido nuevos tratamientos que estimulan el sistema inmune del paciente para que sean sus propias defensas las que eliminen los tumores. La cirugía es compleja porque el área afectada está implicada en funciones vitales como la respiración, la alimentación y el habla, y puede producir secuelas importantes como la imposibilidad o dificultad para hablar cuando es necesario extirpar completamente la laringe o la lengua, así como otros trastornos funcionales, rigidez en el cuello…

En la actualidad, apunta el doctor Ricard Mesía, médico oncólogo especialista en Cáncer de Cabeza y Cuello en el Instituto Catalán de Oncología (ICO) que “Las cirugías son menos agresivas, con abordajes transorales que evitan intervenciones a través del cuello y de cicatrices. La radioterapia conformacional incide mucho más en el tumor y menos en los tejidos vecinos, por lo que se reduce mucho la toxicidad. Y el continuo desarrollo de la inmunoterapia está logrando, con nuevos tratamientos, aumentar la supervivencia”.

Por su parte, el doctor Alex Sistiaga, jefe de sección de Oncología de Otorrinolaringología del Hospital Donostia y vicepresidente de la Fundación TTCC, recuerda la importancia en el diagnóstico y tratamiento de contar con un equipo interdisciplinar: “Entre todos los profesionales sanitarios que lo integran tenemos el complejo reto de curar al paciente. Los otorrinos somos frecuentemente la puerta de entrada del paciente y conocemos la anatomía de los lugares donde aparecen estos tumores. Es fundamental que exista una coordinación para el seguimiento del paciente entre los diferentes especialistas en cabeza y cuello: oncólogos médicos, oncólogos radioterapeutas, otorrinolaringólogos, cirujanos maxilofaciales, anatomo-patólogos, nutricionistas, rehabilitadores, psico-oncólogos y soporte familiar y laboral. De hecho, queremos hacer un mapa de las diferentes unidades que hay en el país”.

Desde la SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica) apuntan que los avances se han ido sucediendo en dos escenarios, en la enfermedad local o localmente avanzada resecable e irresecable y en la enfermedad recurrente/metastásica. En el primer caso, la mayoría de los casos de cánceres de estadio I o II, la cirugía o radioterapia es el tratamiento de elección. En cirugía maxilofacial y otorrinolaringológica se han producido una evolución desde técnicas Hasltedianas hacia reconstrucciones e injertos, así como la aparición de la cirugía robótica, que permite resecciones técnicamente antes inalcanzables. También, se han perfeccionado técnicas conservadoras como la laringuectomía supraglótica que permiten mantener la fonación y evitan el traqueostoma. En radioterapia, se ha avanzado en las técnicas capaces de concentrar dosis con menor toxicidad como la radioterapia de intensidad modulada (IMRT).

Por su parte, la incorporación de la inmunoterapia como tratamiento estándar junto a la quimioterapia y la selección de pacientes con PDL1 positivo, gracias a la Medicina de Precisión, han logrado, por primera vez, la mayor tasa de largos supervivientes observada en cáncer de cabeza y cuello recurrente o metastásico, según los resultados del estudio KEYNOTE-048 publicados en The Lancet, que demostraron la superioridad de pembrolizumab en monoterapia y pembrolizumab asociada a quimioterapia basada en cisplatino en el tratamiento de primera línea de estos pacientes.

Tratamiento farmacológico del cáncer escamoso de cabeza y cuello

El cáncer de células escamosas de cabeza y cuello es la sexta neoplasia más común a nivel mundial, y más del 90% de los cánceres de cabeza y cuello son carcinomas de células escamosas que se desarrollan en el epitelio de revestimiento de la mucosa del tracto aéreo-digestivo superior.

El tratamiento que se administra a estos pacientes depende en función del estadio de la enfermedad y sus características. A los que tienen un tumor local o localmente avanzado se les  somete a cirugía o radioterapia acompañada de quimioterapia o terapia biológica, con fines curativos. Pero en pacientes con tumores en fases tempranas la tasa de recurrencia es de entre el 10 y el 20%, y en estadios localmente avanzados oscila entre el 20 y el 50%. Además, en alrededor del 10% de los pacientes presenta metástasis en el momento del diagnóstico.

El cáncer de células escamosas de cabeza y cuello metastásico o recurrente también se puede tratar con el medicamento pembrolizumab, un anticuerpo monoclonal que se une a la proteína PD-1 para ayudar a las células del sistema inmunológico a eliminar a una mayor cantidad de células cancerosas. El ensayo clínico de fase III KEYNOTE-048, en el que han participado científicos del Vall d’Hebron Instituto de Oncología (VHIO), ha demostrado que su uso en primera línea, tanto en monoterapia, como combinado con quimioterapia, mejora los resultados en pacientes con cáncer de células escamosas de cabeza y cuello metastásico o recurrente que expresan PD-L1, según se ha publicado en Journal of Clinical Oncology.

La Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha aprobado el uso de pembrolizumab con o sin quimioterapia en primera línea, basándose en el análisis por biomarcador presentado en el ensayo clínico de fase III KEYNOTE-048.

Técnica del ganglio centinela

En una operación de cáncer de cabeza y cuello, los cirujanos orales y maxilofaciales se encargan de extirpar las áreas tumorales afectadas así como de su reconstrucción, procurando el mínimo de secuelas posible para el paciente.

La técnica del ganglio centinela, capaz de identificar el ganglio linfático que podría verse invadido por el tumor ha empezado a utilizarse de manera protocolaria en cáncer de cabeza y cuello en los servicios de cirugía oral y maxilofacial de diversos hospitales españoles, lo que permitirá evitar la realización de cirugía cervical en casi 8 de cada 10 pacientes, como se puso de manifiesto en el congreso nacional de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial, celebrado en Valladolid.

Hasta ahora se realizaba un vaciamiento cervical a la práctica totalidad de los pacientes de cáncer de cabeza y cuello, bien fuese terapéutico, preventivo o para determinar la extensión de la enfermedad, pero menos de la tercera parte de los pacientes presentaban metástasis ganglionares. La aplicación de la técnica del ganglio centinela y un vaciamiento ganglionar más selectivo, según su estadio, permitirá reducir efectos secundarios de la intervención y acelerar la recuperación del paciente.

La técnica consiste en inyectar un isótopo radiactivo que permite detectar los ganglios en los que se produce el drenaje de la zona tumoral para después determinar de manera intraoperatoria si está infiltrado por células cancerosas, de modo que se puede indicar la necesidad de una actitud más agresiva.

Las metástasis linfáticas se desarrollan en entre un 20% a un 30% de los pacientes con cáncer oral en estadios precoces y en la mayoría de los centros se realizaba hasta ahora disección electiva de cuello, por lo que de un 70% a un 80% estaban expuestos a una eventual morbilidad sin beneficios. La utilidad de la biopsia de ganglio centinela, probada en melanoma y cáncer de mama, se ha visto también validada en cáncer de cavidad oral tras la publicación en 2010 de un estudio en la revista Journal of Clinical Oncology. Para ello se comparó la técnica del ganglio centinela con el resto de ganglios obtenidos en la disección de cuello. Se evidenció que la tasa de falsos negativos en cáncer de suelo de boca alcanza un 25%, no así para el resto de los cánceres orales que alcanzó alrededor de un 10%. Además, no se encontraron falsos negativos en fases precoces ni en los procedimientos realizados por cirujanos con experiencia.

En fases precoces (estadios I y II) la cirugía consigue cifras de curación próximas al 80%. Sin embargo, sólo un tercio de los pacientes son diagnosticados en estas fases, comenta el doctor Redondo. Cuando la enfermedad se presenta en fase local avanzada (estadios III y IV), la supervivencia a los 5 años es del 30% de los pacientes.