Tratamiento del cáncer de esófago

Más del 80% de los pacientes con cáncer de esófago se diagnostican en fases avanzadas de la enfermedad, por lo que ya sabemos que tendrán una supervivencia muy baja (inferior al 10% a los 5 años).

Las armas terapéuticas existentes para el tratamiento del cáncer de esófago son:

Cirugía

Es el tratamiento estándar del cáncer de esófago en estadios I a III (aunque ya hemos visto el pronóstico a los 5 años). La esofaguectomía (extirpación del esófago) es una cirugía muy agresiva, con elevado riesgo de complicaciones postquirúrgicas y tasa de mortalidad del 5% (hace 20 años era cercana al 20%) gracias a la mejor selección de pacientes, mejoras de las técnicas quirúrgicas y cuidados perioperatorios. A esta técnica hay que añadir la resección de los ganglios linfáticos locoregionales (cervicales, mediastínicos y celiacos).

Quimioterapia preoperatoria

Esta modalidad (sobre todo con regímenes basados en Cisplatino y 5-fluorouracilo) tiene una actividad moderada en fases avanzadas. El objetivo es tratar las micro-metástasis presentes al diagnóstico y reducir el tamaño del primario para un mejor control local del cáncer de esófago. Varios estudios han demostrado que, efectivamente, consiguen mayor control de la enfermedad (parece ser que en los adenocarcinomas responden mejor), pero esto no se traduce en mayor supervivencia tras la cirugía.

Quimioterapia y radioterapia preoperatoria

La radioterapia (RT) como tratamiento único del cáncer de esófago se entiende como tratamiento paliativo, para mejorar el dolor o la dificultad al tragar (odinofagia y disfagia). No aporta ningún beneficio respecto a la cirugía sola, pero en combinación con ciertos fármacos radiosensibilizantes (que incrementan la potencia biológica de la RT a dosis iguales) amplían el control local del cáncer, a la vez que se trata la enfermedad sistémica (las lesiones a distancia). Diversos estudios han demostrado que ese mejor control sobre la enfermedad tiene un impacto en la supervivencia del paciente con cáncer de esófago y una reducción de la mortalidad de hasta el 13% a los 2 años. Este beneficio se observa tanto en los adenocarcinomas como en los escamosos.

Quimioterapia+ Radioterapia (RQT) radical

A raíz de un estudio que comparaba RT sola frente a RQT, y que demostraba que el grupo de pacientes que habían recibido RQT tenían una mayor supervivencia y que esta supervivencia era muy parecida a otros estudios en pacientes operados, se planteó la necesidad (o no) de la cirugía en estos enfermos que recibían el tratamiento combinado. Varios estudios demuestran que el control de la enfermedad es mayor si se completa el tratamiento de RQT con la cirugía, pero la supervivencia es igual. Además hay un aumento de la mortalidad por la cirugía. La duda surge en el subgrupo de pacientes donde con la RQT previa no se controla la enfermedad y se observa que se benefician de la cirugía posterior.

La conclusión que podemos obtener es que la opción de RQT y posterior cirugía se debe ofrecer a los pacientes con cáncer de esófago localmente avanzado (T3-4N0-1M0) que tengan criterios de resecabilidad. Por el contrario, si los pacientes no están en condiciones físicas (por edad, enfermedades asociadas, etcétera) la opción de RQT radical es la más adecuada, así como en aquellos con criterios de irresecabilidad (T4).

Tratamiento del cáncer de esófago en fases avanzadas

En estos casos la quimioterapia (con Cisplatino y 5-fluorouracilo) es de elección, con una tasa de respuestas que no va más allá del 35% (57% con nuevos fármacos como taxanos o irinotecán) y una supervivencia que no llega a los 10 meses. Se consigue control de síntomas (disfagia) en un 90% de los casos.

Tratamiento de soporte

La finalidad de este tratamiento de soporte en el cáncer de esófago es permitir la ingesta de alimentos y mejorar los síntomas. Contamos con la radioterapia y la resección del tumor con láser (en ciertas localizaciones, tamaños y formas). Otra opción es la colocación de prótesis mediante endoscopia para permitir el paso de alimentos, o en aquellos pacientes con fístula traqueo-esofágica para asegurar la integridad del tubo digestivo y respiratorio respectivamente.

Nuevos fármacos para el tratamiento del cáncer de esófago

Se ha observado una sobreexpresión del EGFR (Epidermal Grow Factor Receptor) hasta en un 70%. Se trata de un receptor de la membrana de las células tumorales que al activarse con la unión a proteínas circulantes específicas (ligandos) desencadena una serie de mecanismos intracelulares que al final llevan a la replicación (división) celular y al crecimiento del tumor.

Contamos con fármacos (anticuerpos monoclonales como el Cetuximab, o inhibidores tirosin kinasa como el Erlotinib y Gefitinib) capaces de anular esta interacción (ligando-receptor) de manera que no se activa la cascada de mecanismos intracelulares ni la división celular. Estos nuevos fármacos para el tratamiento del cáncer de esófago, por sí solos, obtienen un 9% de respuestas objetivas (respuestas completas y parciales) y una supervivencia mediana de siete meses. Se están estudiando en combinación con la quimioterapia clásica o radioterapia.