Tratamiento del cáncer de hígado

El cáncer de hígado puede afrontarse desde diversos tratamientos, que dependerán del estado del paciente y del tumor. La resección quirúrgica, junto con el trasplante y la ablación son las únicas que ofrecen posibilidades de curación:

Resección quirúrgica

Dado que en la mayoría de los pacientes hay una cirrosis de base, hay que establecer de manera muy estricta los criterios de selección, para evitar una insuficiencia hepática posterior. Los mejores candidatos para una resección quirúrgica son los que tienen tumores únicos, están asintomáticos y tienen una función hepática conservada. En estos casos se pueden conseguir tasas de supervivencia a los 5 años del 70%. Los factores predictores de recurrencia son la invasión vascular, presencia de lesiones satélites, bajo grado de diferenciación, el tamaño del tumor, el nivel de AFP y los márgenes de resección positivos.

Trasplante de hígado

Esta es la mejor opción, ya que extirpa la lesión y además cura la enfermedad hepática preneoplásica que hubiera. Los mejores candidatos para un trasplante son aquellos con tumores de menos de 5 cm o con dos o tres tumores menores de 3 cm. Si el paciente cumple con una de esas dos condiciones, que se han denominado los criterios de Milán, se establece que el paciente puede ser seleccionado para trasplante, pues se obtiene una supervivencia similar a los pacientes sin cáncer hepático.

El mayor problema es la escasa oferta de este recurso, ya que los pacientes fallecen o progresan mientras están en la lista de espera (de donante muerto). Para intentar evitar la pérdida de pacientes en la lista de espera se han propuesto nuevos sistemas de clasificación para asignar enfermos a dicha lista, como el MELD (Model of End-staged Liver Disease), se trata de un modelo matemático de predicción de vida de un paciente con cáncer hepático basado en bilirrubina, pruebas de coagulación y función del riñón. Es más objetivo que la clasificación de Child-Pugh, va de 6 a 40 y los pacientes con mayor puntuación tienen mayor prioridad de recibir el transplante.

Otra opción razonable es el donante vivo, en la que se ha demostrado un beneficio en los análisis costo-efectividad cuando el tiempo de espera es mayor de siete meses. La morbi-mortalidad del donante ronda el 0,3-0,5%. En este caso, los criterios oficiales de trasplante (criterios de Milán) no tienen por qué mantenerse. En este sentido se han hecho varios estudio para poder ampliar estos criterios, siempre y cuando se mantengan las mismas supervivencias. Se ha establecido un nuevo criterio que se denomina 'up to seven siendo el nº 7 el resultado de la suma de los nódulos tumorales y el tamaño de los mismos. Con este sistema se podría ofertar el trasplante a mayor número de pacientes.

Ablación

Se trata de aplicar energía térmica (calor) por radiofrecuencia mediante un electrodo directamente sobre la lesión. Se recomiendan para lesiones menores de 3 cm (aunque sean múltiples), siempre que estén en el interior del parénquima y alejadas del hilio hepático (entrada del hígado), de grandes vasos (porta, vena o arteria hepática) o de otras estructuras próximas como estómago, colon o vesícula biliar, por el mayor riesgo de perforación de estas estructuras debido al calor. Tiene respuestas muy buenas (tasa de recurrencias del 5-20%) y con excelente tolerancia por parte del paciente. Los efectos secundarios graves no son frecuentes, pero pueden consistir en fallo hepático, trombosis venosa portal, absceso hepático, derrame pleural, quemaduras cutáneas… y se ha descrito un síndrome post-ablación que es autolimitado y consiste en síntomas gripales y elevación de transaminasas.

La radiofrecuencia ha sustituido otras técnicas de ablación como la aplicación de frío (crioablación) o la inyección de alcohol (etanol), ya que ha demostrado su superioridad en todos los estudio comparativos. Se puede hacer por vía percutánea (a través de la piel) o laparoscópica mediante control radiológico (ecografía).

Quimioembolización

Teniendo en cuenta que la mayor parte del aporte sanguíneo del hígado proviene de la arteria hepática, se han desarrollado distintas técnicas para privar de dicho aporte a las zonas donde está el tumor ocluyendo la arteria de ese territorio; esto es la embolización. Se puede hacer con partículas (incluso alcohol-etanol-) o con quimioterapia (TACE: TransArterial ChemoEmbolization). La técnica consiste en canalizar la arteria hepática y allí soltar la quimioterapia acompañada (o no) de sustancias que retienen más tiempo la quimioterapia en la zona donde se ha liberado y que son procoagulantes, es decir, favorecen la formación de un trombo (coágulo) en la arteria hepática. El efecto adverso más común es el síndrome postembolización (similar al síndrome postablación) y menos frecuentes son la colecistitis isquémica, el hipotiroidismo o el derrame pleural.

Nunca se consiguen tasas de respuesta mayores del 50% y muy pocos consiguen beneficios sobre la supervivencia.

En general se recomienda en pacientes sintomáticos, con hepatocarcinomas no resecables en los que el tumor es demasiado grande para la radiofrecuencia.

Tratamiento médico

En el cáncer hepático ningún tratamiento médico es curativo. Clásicamente se ha considerado un tumor quimioresistente por la existencia de múltiples genes responsables del desarrollo de resistencias a fármacos; además la hepatopatía de base que presentan la mayoría de los pacientes, condiciona la tolerancia a gran parte de los fármacos empleados. Los tratamientos médicos disponibles son los siguientes:

Quimioterapia

La eficacia de la quimioterapia en el cáncer hepático es modesta, ningún esquema de monoquimioterapia o poliquimioterapia ha demostrado tasas de respuesta mayores del 25%. Se han utilizado regímenes basados en antraciclinas, 5FU, gemcitabina o capecitabina sin ningún impacto sobre la supervivencia global. Los esquemas con poliquimioterapia sólo aumentan la toxicidad, sin tener mejores resultados. Es por ello que hay que buscar otras vías de tratamiento.

Terapias moleculares

El mejor conocimiento de las vías moleculares y de señalización celular en el origen de los tumores (carcinogénesis) ha hecho posible el desarrollo de gran cantidad de moléculas que resultan eficaces en el tratamiento de distintos tumores. Es lo que conocemos como terapias diana (y oncología traslacional).

Fruto de esta disciplina han aparecido fármacos de administración oral como sorafenib alcanzando estabilizaciones hasta en un 40% de casos, con supervivencias medianas de 9,2 meses, con impacto en la supervivencia global y con muy poca toxicidad. Contamos con otros fármacos llamados diana como sunitinib, bevacuzumab, etcétera, con tasas de respuesta que rondan el 18% y con medianas de supervivencia de 15 meses solos o en esquemas de combinación con la quimioterapia clásica.

Otras terapias para el tratamiento del cáncer de hígado

La somatostatina o interferón alfa son fármacos que han tenido su utilidad en el pasado, pero que ahora ya apenas se usan. La hormonoterapia con tamoxifeno se ha utilizado durante muchos años como tratamiento de primera línea en ausencia de otros fármacos más activos, ya que se demostró la presencia de receptores de estrógenos en el 30% de los hepatocarcinomas. Muchos estudios han demostrado que no hay tal efecto antitumoral ni beneficios sobre la supervivencia por lo que ya no se considera una opción de tratamiento.