Tratamiento del cáncer de laringe

La cirugía continúa siendo el pilar fundamental del tratamiento curativo del cáncer de laringe, aunque en los últimos años el tratamiento combinado de radio y quimioterapia (RQT) se ha convertido en una opción de similares resultados preservando el órgano en estadios avanzados. Veamos las características de cada tipo de tratamiento:

Cirugía:

• Funcional: además de la extirpación total (radical) del tumor, permite conservar la laringe (la función). Esta técnica incluye cirugía láser.
• Radical: en este caso la intención curativa está por encima de la función del órgano, por lo que la calidad de vida empeora, ya que suele conllevar pérdida de la voz (como la laringectomía total o total ampliada).
• Mixta: donde se intenta preservar la función fonatoria a pesar de la mutilación quirúrgica.

La cirugía se completa con la resección (extirpación) de los ganglios cervicales. Desde este punto de vista, podemos encontrarnos con pacientes sin o con afectación ganglionar en el estudio de extensión. Aproximadamente el 40% de los pacientes N0 (ver punto anterior ‘Estadificación del cáncer de laringe’) al diagnóstico presentan metástasis ganglionares en la resección quirúrgica, aunque esto varía en función de la localización del tumor; por ejemplo, los tumores glóticos, al tener poco drenaje linfático, si son N0 de inicio no se suele hacer vaciamiento ganglionar, al contrario de los supraglóticos. En cualquier caso, el vaciamiento ha de ser bilateral y funcional o radical. En los pacientes N+ al diagnóstico se realiza un vaciamiento bilateral cervical radical.

La diferencia entre funcional y radical es que en el primero se resecan los ganglios y el tejido alrededor, y en el segundo, además de los ganglios y el tejido, se reseca el músculo esternocleidomastoideo, la vena yugular interna y el nervio espinal. Hoy día, casi todos los pacientes reciben tratamiento funcional conservador y se complementa con radioterapia (RT).

Radioterapia:

La radioterapia representa un tratamiento alternativo a la cirugía en tumores T1 o T2, así como tratamiento complementario (adyuvante) a la cirugía en estadios localmente avanzados, y el tratamiento de elección en enfermedad irresecable. La mejora de la tecnología en el tratamiento de imágenes (RNM, TAC, helicoidal, PET, etcétera), de las técnicas de radioterapia (intensidad modulada, hiperfraccionada, acelerada, etcétera) suponen una mayor precisión a la hora de delimitar el volumen tumoral, siendo más radicales y menos tóxicos en tejidos sanos circundantes.

Otro aspecto importante es su combinación con quimioterapia (QT) y con nuevas terapias (llamadas terapias diana) en tumores localmente avanzados, con impacto en el control local de la enfermedad y en la supervivencia global; esto se ha demostrado tanto en el escenario adyuvante (QT) como en la enfermedad irresecable (con quimio y terapias diana) frente a radioterapia sola.

Gracias al mejor conocimiento de la biología molecular se ha comprobado una sobreexpresión del EGFR (Epidermal Grow Factor Receptor) en la mayoría de los casos. Se trata de un receptor de la membrana de las células tumorales que al activarse con la unión a proteínas circulantes específicas (ligandos) desencadena una serie de mecanismos intracelulares que conducen a la replicación (división) celular y al crecimiento del tumor. Actualmente se dispone de fármacos (anticuerpos monoclonales como el cetuximab), capaces de anular esta interacción (ligando-receptor), de forma que no se activa la cascada de mecanismos intracelulares y no se activa la división celular. 

Quimioterapia (QT):

Los tumores de la esfera ORL se consideran muy quimiosensibles; se estima que con la quimioterapia se puede alcanzar una tasa de respuestas objetivas del 90%, y hasta un 60% de respuestas completas. Se puede plantear:

• Quimioterapia en enfermedad metastásica o recurrente irresecable: control de síntomas y mejora de la calidad de vida del paciente.
• Quimioterapia Neoadyuvante: antes del tratamiento radical (bien sea cirugía o radioterapia), para aumentar las posibilidades de preservar el órgano.
• Quimioterapia concurrente a la RT: ya hemos visto en qué casos.
• Quimioterapia adyuvante: tras el tratamiento radical (cirugía o radioterapia), con el objetivo de prevenir las recidivas locales o a distancia.

Futuro del tratamiento del cáncer de laringe

Las estrategias presentes y futuras se dirigen a la optimización de tratamientos conservadores, ya que el deterioro funcional de estos pacientes es muy importante, a la vez que se mejora la supervivencia. Estas pasan por el uso de quimioterapia neoadyuvante (tripletes de taxanos-platinos y 5FU)y tratamientos que combinen quimio clásica con anticuerpos monoclonales o radioterapia.

Por último, el estudio de los mecanismos de resistencia y de factores predictivos de respuesta al tratamiento del cáncer de laringe nos facilitarán el diseño de nuevas estrategias que mejoren el pronóstico y la calidad de vida de estos pacientes.