Dra. Naia Pereda Barroeta

En su reciente participación en el congreso de mentes brillantes El ser creativo, Naia Pereda Barroeta, doctora en ciencias físicas que trabaja en el servicio de Física Médica del Hospital de Basurto (Bilbao), expuso la ponencia to screen or not to screen, en la que señala que existe un equilibrio muy delicado entre los beneficios y los perjuicios de los programas de cribado del cáncer de mama. Naia, que es coautora del blog de divulgación científica, Desayuno con fotones, que “pretende acercar la física médica a todos los públicos, para dar a conocer las radiaciones y por qué son elementos fundamentales para el diagnóstico y el tratamiento de muchas enfermedades”, explica que es necesario informar a las mujeres y que ellas dispongan de datos reales que les permitan decidir por sí mismas si desean someterse a los programas de cribado.

Eres doctora en Ciencias Físicas, ¿cómo es que decidiste trabajar en un hospital?

Fue por casualidad. Yo acababa de defender mi tesis doctoral y estaba estudiando euskera porque mi idea era trabajar como profesora de universidad, y fui con mi hija –que entonces era un bebé– y mi marido a una casa rural a celebrar mi grado de tesis. Allí conocí a Lorenzo, un técnico de radioterapia, que me dijo que había una físico trabajando con él en el hospital y que era un trabajo muy interesante. Me contó que se colaboraba con los médicos en el diseño de los tratamientos de los pacientes de radioterapia, que llevábamos el control de calidad de los equipos…

A mí la parte humana del trabajo me motivaba, y pensé que trabajar en un hospital, que era algo que nunca me habría planteado porque me dan miedo las agujas, podría ser algo bonito. Preparé el examen de residencia, que es vía MIR como el de los médicos, y aprobé a la primera. Hice la residencia en el Hospital Universitario de Valladolid, y desde entonces estoy trabajando en el Hospital de Basurto.

En los servicios de física médica trabajamos con radiaciones ionizantes, estudiamos cómo los rayos X penetran en el cuerpo humano e interaccionan con él, medimos la dosis, diseñamos los campos de tratamiento de los pacientes oncológicos, realizamos el cálculo de los blindajes de las salas…

Después de catorce años sigo pensando que es un trabajo apasionante, muy variado y creativo. Trabajamos con radiaciones ionizantes, estudiamos cómo los rayos X penetran en el cuerpo humano e interaccionan con él; hay mucha física, y de la bonita, en nuestro día a día. Medimos la dosis, diseñamos los campos de tratamiento de los pacientes oncológicos, ponemos en marcha nuevas técnicas de tratamiento, realizamos el cálculo de los blindajes, porque las salas de tratamiento han de estar blindadas por el riesgo que suponen las radiaciones ionizantes, llevamos todos los aspectos de protección radiológica… eso, junto con otras muchas tareas son responsabilidad de los servicios de Física Médica. Aún así somos un colectivo muy desconocido para la sociedad, e incluso muchos médicos tampoco saben que desempeñamos esta labor profesional dentro de su propio hospital.

El blog ‘Desayuno con fotones’, además de divulgar entre los médicos las aplicaciones de la física en la medicina, quiere acercar este tema al gran público, ¿cómo habéis conseguido convertir la física en algo ameno y accesible?

Sí, el blog Desayuno con fotones es una plataforma de divulgación que pretende acercar la física médica a todos los públicos. Creo que hay cosas que sí se pueden explicar de manera comprensible y estamos haciendo un gran esfuerzo para dar a conocer las radiaciones y que la gente entienda por qué son elementos fundamentales para el diagnóstico y el tratamiento de muchas enfermedades. Una de las mayores fortalezas del blog, y quizá la clave de su éxito, es que tenemos la suerte de contar con más de treinta colaboradores, físicos y médicos, que trabajan en el ámbito universitario y hospitalario, y que lo enriquecen incorporando contenidos de su especialidad. Estamos teniendo muchas visitas en el blog y una interacción muy fluida con los lectores. En ocasiones son ellos los que nos sugieren temas con sus preguntas y comentarios.

En tu ponencia ‘to screen or not to screen’ (cribar o no cribar) adviertes de que no siempre resulta beneficioso someter a población sana a un cribado indiscriminado. Pero siempre nos han dicho que un diagnóstico precoz es beneficioso aunque el cribado pueda producir a veces falsos positivos…

La gente confunde el sobrediagnóstico con los falsos positivos, y son dos conceptos totalmente diferentes. El falso positivo preocupa y hace necesario que se repita la prueba y, a lo sumo, se practique una biopsia que, aunque es más traumática, tampoco supone en la mayoría de los casos un riesgo para la paciente. En el sobrediagnóstico sí hay un tumor, que se empieza a tratar de inmediato aunque no amenace la vida de la paciente, y la mujer se ve profundamente afectada por las consecuencias físicas y psicológicas que implica el haber sido diagnosticada y tratada de un cáncer de mama. Antes esos tumores no se diagnosticaban y las mujeres vivían sin saber de su cáncer de mama, porque no mostraba nunca síntomas.

Cuando a una mujer la estás sobretratando porque se le ha diagnosticado un tumor que no estaba destinado a evolucionar, y se le extirpa el tumor y se inicia un tratamiento, esa mujer piensa que se ha salvado porque, aunque en realidad se le ha tratado sin necesidad, los sobrediagnósticos no se pueden demostrar a nivel individual a día de hoy.

En el sobrediagnóstico hay un tumor, que se empieza a tratar de inmediato aunque no amenace la vida de la paciente, y la mujer se ve profundamente afectada por las consecuencias físicas y psicológicas que implica el haber sido diagnosticada y tratada de un cáncer de mama

Es por ello por lo que cuando te detectan un tumor muy pequeñito no se sabe a priori si va a evolucionar o no; estadísticamente es más probable que no evolucione, pero podría hacerlo, por lo que una vez que se diagnostican todos se tratan.

Pero si se sabe que lo más probable es que no evolucione, ¿no sería mejor adoptar una solución intermedia y, una vez detectado, esperar y repetir la prueba unos meses más tarde?

Ni los médicos ni la sociedad estamos educados para esperar una vez que nos han detectado un cáncer, como dije en la charla, todos tenemos muy arraigado el paradigma del diagnóstico precoz. Aunque lo que comentas ya se ha empezado a hacer con los tumores de próstata. De hecho, el cribado con el análisis del PSA no está recomendado en la población general porque se ha comprobado que no ofrece ningún beneficio.

De todas formas la comunidad médica ya se está haciendo eco de las evidencias y hay un movimiento cada vez más numeroso de profesionales que está reconociendo el sobrediagnóstico y, por otra parte, también se están manifestando para que haya un cambio en la nomenclatura y que se deje de etiquetar con la palabra cáncer a algunas afecciones que no están destinadas a evolucionar. Es lo que ocurre con el carcinoma ductal in situ, el cáncer de mama no invasivo más común, del que un porcentaje muy alto se detecta en las mamografías de cribado y que no causará nunca la muerte de la mujer y, en muchos casos, tampoco síntomas.

Los tumores de peor pronóstico son los tumores de intervalo, los que se detectan por primera vez entre una mamografía y otra mamografía de cribado, porque son los que evolucionan de forma muy rápida

El cáncer de mama es un cáncer muy especial y un importante problema de salud pública. Me parece importante señalar que los tumores de peor pronóstico son los tumores de intervalo, los que se detectan por primera vez entre una mamografía y otra mamografía de cribado, porque son los que evolucionan de forma muy rápida y es muy difícil pillarlos en los programas de cribado.

Yo creo que a la larga se acabarán por eliminar, pero esa es mi opinión personal. De momento Suiza ha sido pionero, ya que el Comité Médico Suizo ha sido el primero que se ha atrevido a recomendar suspender los programas. En  otros países como Estados Unidos, Canadá y Reino Unido hay campañas para informar a las mujeres, con el objetivo de que sea la mujer la que decida si quiere someterse o no a las pruebas. Si no tienes la información estás casi obligada a ir, sobre todo porque todo el mundo piensa que es lo mejor.

Informar a las mujeres para que puedan decidir

¿Podría ser entonces la solución realizar campañas informativas en las que se explicaran claramente los beneficios y los riesgos de los programas de cribado?

“No es correcto hablar en términos de supervivencia, sino de edad a la que fallecen las pacientes, porque lo que hacen los programas de cribado es detectar la enfermedad antes, y la persona no es que viva más, sino que vive más con la enfermedad diagnosticada” 

Yo creo que hay que empezar por ahí, y que sea la mujer, con la información en la mano, la que decida qué quiere; y habrá quienes quieran continuar con las mamografías y quienes no. Las críticas que se están haciendo actualmente es que se están exagerando los beneficios de los programas de cribado, y ocultando o minimizando los perjuicios, manipulando los datos.

En relación a este aspecto hay una cosa importante que no me ha dado tiempo a comentar durante la ponencia, y es que cuando se presentan los resultados epidemiológicos hay un sesgo de anticipación. Se habla mucho en términos de supervivencia, dicen “la supervivencia con los programas de cribado aumenta…”, pero no es correcto hablar en términos de supervivencia, sino de edad a la que fallecen las pacientes, porque lo que hacen los programas de cribado es detectar la enfermedad antes, y la persona no es que viva más, sino que vive más con la enfermedad diagnosticada. Pongo un ejemplo para que se entienda mejor: imagina que a una señora le detectan el cáncer de mama con el programa de cribado a los 50 años, se lo tratan y vive hasta los 70; a otra que no ha pasado por el programa se lo detectan a los 60, y también muere a los 70; ambas por causas diferentes al cáncer. Entonces estiman que una ha vivido 20 años tras el diagnóstico, y la otra sólo 10, pero es que el diagnóstico de la enfermedad no ha tenido nada que ver ni con su muerte ni con la edad a la que han fallecido.

Otro sesgo, el de inclusión, es el considerar que, como hay muchas más mujeres enfermas de cáncer de mama porque se les ha diagnosticado este tumor a muchas más, la tasa de mortalidad entre las enfermas disminuye, lo cual es cierto. Sin embargo, la mortalidad entre la población total no, que es el dato realmente significativo.

Las personas a las que les interesa defender estos programas hacen uso de esos dos sesgos. Y otra “trampa”que también utilizan y que no debería permitirse es el de presentar los resultados relativos: ‘un 25% de reducción relativa de la mortalidad por cáncer de mama’. Suena a porcentaje muy alto, pero realmente lo que significa es que de cada 2000 mujeres que son sometidas a mamografías cada dos años durante diez años se mueren tres, mientras que las muertes serían cuatro si esas mujeres no participaran en los programas de cribado, es decir, la tasa de mortalidad pasa de ser del 0.002% a 0.0015% gracias al diagnóstico precoz. ¿A que cambia ahora la percepción de las bondades de estos programas?

Estadísticamente, como he dicho, los datos se pueden manipular, a lo que hay que añadir que la población no sabemos mucho de estadística, por lo que es muy fácil que nos engañen. Y muchas veces ni los propios médicos tienen suficientes conocimientos sobre estadística que les permitan interpretarlos correctamente.

¿Por qué decidiste investigar sobre los programas de cribado del cáncer de mama?

Fue por el también físico y compañero del blog Desayuno con Fotones, Manuel Vilches. Él observó a mediados de los años 90 cómo de repente empezaron a llegar un montón de mujeres a su servicio de radioterapia para tratarse de cáncer de mama. Y entonces se preguntó: “Dónde estaban todas estas mujeres antes? ¿Qué está pasando con el cáncer de mama?” Se puso a tirar del hilo y se dio cuenta de que en su comunidad autónoma habían empezado con los programas de cribado mamográfico. Hoy, veinte años después, ha profundizado mucho en el tema y es uno de los mayores críticos a los programas de cribado en España. Recomiendo la lectura de una serie de artículos que ha escrito en el blog donde se explica más extensamente lo que estoy comentándote ahora.

Tú eres doctora en física pero, ¿qué dicen los médicos sobre los programas de cribado mamográfico y los riesgos del sobrediagnóstico?

La verdad es que es un tema que en general no gusta. Hay muy pocos médicos que sean críticos, no se atreven a pronunciarse, aunque como he dicho antes, cada vez son más los que a la luz de las nuevas evidencias empiezan a ser escépticos y a presentar dudas acerca de la idoneidad de estos programas. Para formarse una opinión sobre los riesgos de sobrediagnóstico que supone el diagnóstico precoz hay que estar al día de lo que dicen las publicaciones científicas y tener un espíritu crítico y plantearse si lo que ha estado haciendo durante tantos años podría no ser lo más apropiado.

Cada año van saliendo nuevos estudios, y esos estudios son cada vez más desfavorables al cribado. Además, hace 20 años los tratamientos no eran tan eficaces y era más importante detectarlo pronto, mientras que ahora en muchos casos no es tan relevante su tamaño como qué tipo de tumor sea, y en estudios epidemiológicos se ha demostrado que el cribado no reduce el riesgo de metástasis en ningún caso.

Hace 20 años los tratamientos no eran tan eficaces y era más importante detectarlo pronto, ahora en muchos casos no es tan relevante su tamaño como qué tipo de tumor sea, y en estudios epidemiológicos se ha demostrado que el cribado no reduce el riesgo de metástasis en ningún caso

La verdad es que esto resulta inquietante…

Sí, porque no es un asunto sencillo ya que existe un equilibrio muy delicado entre los beneficios y perjuicios del cribado del cáncer de mama. No hay una solución única al problema. Aunque, si pensamos en las mujeres, yo creo que en el fondo se trata de un mensaje tranquilizador porque si se les detecta un tumor asintomático existen muchas posibilidades de que no vaya a más o, en cualquier caso, de que su pronóstico sea bueno, algo que muchas de ellas desconocen.