Estadificación y clasificación pronóstica del cáncer de testículo

Los resultados de los estudios radiológicos y clínicos, anteriormente comentados en el diagnóstico del cáncer de testículo, se utilizan para asignar un estadio, con el fin de establecer un pronóstico y un tratamiento apropiado a cada paciente. Para ello se utiliza (como para casi todos los tumores) la clasificación TNM, combinada con los niveles de marcadores tumorales (MT).

La calificación TNM para los tumores de células germinales (TCG) del cáncer de testículo aporta la siguiente información que se relaciona con cada sigla (T: tamaño, N: si existe afectación o no de los ganglios linfáticos regionales y M: si hay presencia o no de metástasis a distancia). La S refleja los niveles séricos de ciertas proteínas (marcadores tumorales) producidas por algunos cánceres de testículo.

A estas siglas (T, N, M o S) se añaden números (del 0 al 4), que indican la gravedad en orden ascendente, y letras: ‘is’ después de la T quieren decir ‘in situ’, que significa que el tumor está contenido en un solo lugar y que no ha penetrado aún una capa más profunda de tejido. La letra X significa que “no puede determinarse” debido a que se desconoce la información.

Estadificación de los tumores de células germinales

• Tis: Ca in situ (células cancerosas no invasivas).
• T1: Tumor limitado al testículo, sin invasión linfovascular, con compromiso de la túnica albugínea, pero no de la túnica vaginal.
• T2: Tumor limitado al testículo con invasión linfovascular, se extiende hasta la túnica vaginal.
• T3: Tumor infiltra cordón espermático.
• T4: Tumor infiltra el escroto.
• N0: No metástasis retroperitoneales.
• N1: Metástasis retroperitoneales < 2 cm.
• N2: Metástasis retroperitoneales 2 - 5 cm.
• N3: Metástasis retroperitoneales > 5 cm.
• M0: No enfermedad metastásica.
• M1: Enfermedad metastásica a distancia.

Existe también una estadificación de acuerdo al nivel de los marcadores tumorales al diagnóstico, de la siguiente manera:

• Sx: Marcadores no disponibles o no realizados.
• S0: Marcadores dentro de límites normales.
• S1: LDH menor de 1,5 veces lo normal, βHCG menor de 5000 mlu/ml o αFP > a 1000 ng/ml.
• S2: LDH entre 1,5 y 10 veces lo normal, βHCG entre 5000 y 50000mlu/ml o αFP entre 1000 y 10000ng/ml.
• S3: LDH mayor de 10 veces lo normal, βHCG mayor a 50000mlu/ml o αFP mayor a 10000 ng/ml.

Estadios de tumores testiculares

Comparados con los no seminomas, los seminomas suelen localizarse limitados al testículo a su diagnóstico. Un 80% de pacientes con seminomas presentan estadios I mientras que el 15% tienen estadio II.

En 1997 se llegó a un consenso internacional de distintos grupos para la estratificación del riesgo en pacientes con metástasis a distancia o metástasis retroperitoneales voluminosas, la clasificación del International Germ Cell Cancer Consensus Group (IGCCG). Esto es especialmente importante en los tumores germinales metastáticos, puesto que hasta un 20% de pacientes fallecen hoy en día de esta enfermedad.

Distinguimos diferentes factores con implicación pronóstica:

1. Volumen tumoral:
   Se ha situado en torno a los 5 cm aunque depende de la localización de dicho volumen tumoral.
2. Variedad histológica:
   Fracciones elevadas de coriocarcinoma, Yolc sac, teratoma inmaduro y sobre todo de variedades no germinales (rabdomioscarcoma, leiomiosarcoma…) condicionan un peor pronóstico.
3. Niveles de marcadores tumorales:
   Se ha observado correlación entre cifras muy elevadas de marcadores tumorales y un peor pronóstico. Las cifras de marcadores tumorales no sólo reflejan la cantidad (volumen tumoral), sino también la composición histológica del tumor como hemos mencionado anteriormente.
4. Ploidía (número de pares completos de cromosomas en una célula) y proliferación celular
   Tumores aneuploides (nº de cromosomas diferentes a la misma célula sana) y con alto índice proliferativo se correlacionan con un peor pronóstico.
5. Metástasis viscerales no pulmonares:
   La afectación visceral metastásica no pulmonar se considera de peor pronóstico.
6. Edad superior a 35 años:
   Pacientes con más de 35 años parecen asociarse a un peor pronóstico.
7. Administración de tratamientos incorrectos o en centros con poca experiencia.

Pronóstico del cáncer de testículo

Combinando estos factores se definieron estos tres grupos de riesgo:

• Buen pronóstico: comprenden el 60% de los pacientes, con un 91% de supervivencia a los 5 años.
  • Seminomas: cualquier primario, sin metástasis viscerales no pulmonares y niveles normales de MT
  • No Seminomas: localización testicular o retroperitoneal, sin metas, AFP< 1000 ngr/ml, BHCG< 5000mUI/ml y LDH< 1,5 veces su valor normal
• Pronóstico intermedio: comprenden el 26% de los tumores, con una supervivencia a los 5 años del 79%.
  • Seminomas: cualquier primario con metástasis que no sean pulmonares y niveles normales de MT
  • No seminomas:  localización testicular o retroperitoneal con metástasis que no sean pulmonares y uno de los siguientes: AFP entre 1000 y 10000, BHCG entre 5000 y 50000 y LDH de 1,5 a 10 veces el valor normal
• Mal pronóstico (solo para pacientes con No seminomas): son el 14% de los tumores y con una supervivencia a los 5 años del 48%.
  • Afectación mediastínica, sin metástasis pulmonares
  • Cualquier marcador tumoral alto: AFP >10000, BHCG >50000 y LDH> 10 veces.