Dr. Albert Font Pous

El cáncer de vejiga es el cuarto más frecuente en los varones que residen en países desarrollados, y España es uno de los países de Europa con mayor incidencia en esta enfermedad. El Dr. Albert Font Pous, responsable del grupo de Cancer de Vejiga en SOGUG (Grupo Español de Oncología Genitourinaria), y oncólogo de la Unidad de Tumores Urológicos y de Esófago del Servicio de Oncología Médica del Institut Catalá d’Oncología (ICO) del Hospital Germans Trías i Pujol, de Badalona, señala que afortunadamente el 75% de estos tumores se diagnostica en fases tempranas, por lo que el pronóstico para el paciente, con un tratamiento y seguimiento adecuados, suele ser muy bueno, y explica cuáles son los principales factores de riesgo y qué podemos hacer para prevenir su aparición.

Según datos del primer Estudio epidemiológico de estimación de incidencia anual de cáncer de vejiga en España, somos uno de los países de Europa con mayor incidencia de nuevos casos de cáncer de vejiga, en concreto, 25 nuevos casos por cada 100.000 habitantes cada año. ¿A qué cree que se debe?

Los factores de riesgo principales en el cáncer de vejiga son el tabaquismo –que se sabe que es responsable del 50% de los casos–, y la exposición profesional en personas que trabajan en determinadas industrias –en las que se trabaja con colorantes, fábricas de cueros, textiles, productos para pinturas, fabricantes de gomas, e incluso en algún tipo de imprentas– en las que se ven expuestas a productos químicos que se consideran carcinógenos. Estos factores –el tabaco y la exposición profesional– son, además, sinérgicos.

Probablemente en España esta gran incidencia –la primera de Europa, y seguramente de las más altas del mundo– se deba más al aspecto relacionado con la exposición laboral en determinadas industrias o fábricas, porque el consumo de tabaco en nuestro país no es superior al de otros muchos países. De hecho, la incidencia de cáncer de vejiga es mucho más alta en los países desarrollados por la exposición a determinadas industrias. También profesionales como pintores o peluqueros pueden estar expuestos a algunos productos que sean factores de riesgo.

Se trata entonces de sustancias que se inhalan, y supongo que pasarán al torrente sanguíneo y se eliminarán a través de la orina…

Sí, esto es muy claro en el caso del tabaco, uno de los carcinógenos que es inhalado, pero luego se elimina por vía urinaria, y al pasar por la vejiga y producirse la normal retención de orina por la frecuencia de micción, tiene tiempo de estar en contacto con la mucosa, con el urotelio, y con los años provocar una irritación crónica que puede desencadenar un tumor de vejiga.

Aparte de los mencionados, ¿existen otras causas conocidas o factores de riesgo que predispongan a desarrollar cáncer de vejiga?

Hay varios, pero en nuestro ámbito pierden importancia. Por ejemplo, en los países árabes, y sobre todo en Egipto, hay una infección endémica, la esquistosomiasis, causada por un parásito que se deposita en la vejiga de los pacientes, que origina una irritación crónica y provoca un tipo de tumor de vejiga que aquí es poco frecuente, pero que allí es muy común, el carcinoma escamoso. En los países del norte de África, y sobre todo en Egipto, es de los tumores de vejiga más frecuentes a causa de esta infección parasitaria, pero en nuestro ámbito no es el caso.

La edad también influye porque para desarrollar cáncer de vejiga se requiere una exposición de años a los factores de riesgo, por lo que es un tumor mucho más frecuente en personas de más de 55 años y, sobre todo, de más de 75 años. Otros factores pueden ser exposición a radioterapia, o a algún fármaco quimioterápico como la ciclofosfamida, pero esto es más anecdótico. También se cree que las infecciones urinarias de repetición pueden ser un factor de riesgo; es el caso de pacientes que tienen que estar sondados durante muchos años, lo que causa una irritación crónica de la vejiga. Esto no quiere decir que las mujeres con infecciones de orina frecuentes, tengan más riesgo de sufrir este tipo de cáncer, sino que me refiero a infecciones desencadenadas o bien por el parásito del que hablaba antes, o por las sondas que se mantienen durante mucho tiempo en determinados pacientes, y que constituyen un estímulo irritativo constante.

Algunos cánceres no suelen dar síntomas al principio, por lo que se suelen diagnosticar tarde y esto dificulta su tratamiento y empeora su pronóstico. ¿Ocurre también esto en el cáncer de vejiga, o es fácil de detectar?

El síntoma, en más del 80% de casos, es la emisión de sangre por la orina, lo que se conoce en términos médicos como hematuria. Normalmente, este es el signo de alarma que lleva al paciente a acudir al médico de cabecera, y luego al urólogo para iniciar el estudio. Afortunadamente, en la mayoría de los casos son tumores que se diagnostican en fases iniciales de la enfermedad. Si hablamos de porcentajes, el 75% de tumores de vejiga se diagnostica en lo que se llama fase de carcinoma superficial, o fase inicial. Un 20% se diagnostica en fase infiltrante, que quiere decir que ha llegado a la segunda capa de la vejiga, y solo un 5% se diagnostica cuando ya tiene metástasis. Si esto se compara con otros tumores, como por ejemplo el cáncer de pulmón, en cuyo caso más del 50% de los pacientes tienen metástasis en el momento del diagnóstico, esto indica que el cáncer de vejiga en la mayor parte de los casos se diagnostica en las fases iniciales de la enfermedad.

El 75% de tumores de vejiga se diagnostica en lo que se llama fase de carcinoma superficial, o fase inicial. Un 20% se diagnostica en fase infiltrante, que quiere decir que ha llegado a la segunda capa de la vejiga, y solo un 5% se diagnostica cuando ya tiene metástasis

¿Qué pruebas son más efectivas para diagnosticar este tumor?

Si el pacientes es varón –y en nuestro país es una proporción de siete a uno con respecto a las mujeres–, la sangre en la orina es muy significativa. En el caso de una señora que tenga una hematuria, lo normal es que se deba a una infección de orina pero, en un varón en el que las infecciones de orina son menos frecuentes, si tiene un cuadro de hematuria tiene que ir al médico, que le remitirá a un especialista. Las pruebas básicas son una citología de orina –que analiza la presencia de células tumorales en la orina– y una ecografía vesical. Si estas pruebas son normales y los síntomas desaparecen, se puede dar el estudio por terminado, pero si en la citología hay células tumorales, o en la ecografía se ve una sospecha de tumor, entonces hay que hacer la prueba más definitiva que es la cistoscopia, que consiste en introducir una sonda a través de la uretra para visualizar la vejiga con una luz, y el urólogo puede así observar si hay un tumor o no. En el caso de ver un tumor, luego hay que realizar una biopsia para confirmar el diagnóstico.

Las infecciones urinarias suelen ser frecuentes, e incluso recurrentes, en el caso de las mujeres. ¿Pueden aumentar el riesgo de desarrollar cáncer de vejiga?

No está demostrado, y como decía antes el riesgo está en las infecciones severas, persistentes, y acompañadas de algún factor más como el caso del parásito que se pone en la vejiga y origina irritación, como pasa en Egipto, o de pacientes con una paraplejia, que están sondados 10, 20 años, lo que evidentemente constituye un foco irritativo crónico. Este tipo de tumor, además, es mucho más frecuente en varones que en mujeres, y si realmente esa infección de orina banal que presentan las señoras fuera un factor determinante para desarrollar el cáncer, la tendencia se invertiría. Por ello, las infecciones leves no se puede considerar que sean un factor de riesgo.

Este tipo de tumor es mucho más frecuente en varones que en mujeres, y si la infección de orina banal que presentan las señoras fuera un factor determinante para desarrollar el cáncer, la tendencia se invertiría

Prevención y tratamiento de los tumores de vejiga

¿Se puede prevenir de alguna forma este tipo de cáncer?

Hay dos factores básicos sobre los que se puede intervenir, y uno es el tabaco, que al igual que en otros tumores como el cáncer de pulmón, de laringe o de esófago, es un factor de riesgo fundamental. Se dice que en más del 50% de los tumores de vejiga el responsable es el tabaco, y hay muchos pacientes con este cáncer que no han trabajado en ninguna industria en la que hubieran podido estar expuestos a otro tipo de sustancias asociadas a esta enfermedad. Evitar el tabaco, por lo tanto, es fundamental. En segundo lugar, en el caso de profesiones de riesgo, tomar medidas de precaución para evitar inhalar tóxicos o estar en contacto con estas sustancias.

No es una enfermedad que se pueda considerar hereditaria. Y también se cree que el consumo abundante de agua, según muestran algunos estudios realizados al respecto, puede ser un factor preventivo, precisamente porque si se bebe mucha agua, se orina más y con mayor frecuencia, y esto puede proteger. Algunos fármacos, como la fenacetina –que es un antiinflamatorio–, y la radioterapia, pueden ser también factores de riesgo, pero esto ya es anecdótico. Para prevenir el cáncer de vejiga, básicamente hay que evitar el tabaco y la exposición profesional a carcinógenos, y hacer una ingesta abundante de agua.

¿Cómo se trata el cáncer de vejiga?

Hay que diferenciar en qué fase se encuentra la enfermedad en el momento del diagnóstico. Como decía antes, el 75% de los tumores se diagnostican en fase superficial, y en estos pacientes en los que el tumor está limitado a la mucosa urotelial, al urotelio, que es el revestimiento interno de la vejiga, el manejo es local. Esto quiere decir que el tumor se reseca por vía endoscópica, a través de la uretra, y a veces con este tratamiento es suficiente. En algunos casos en que el tumor es un poquito más agresivo, se hace un tratamiento endovesical, lo que se llama BCG, que estimula la inmunidad del organismo para intentar evitar que el tumor vuelva a salir.

Estos pacientes deben, además, tener un seguimiento frecuente que incluya análisis de orina y cistoscopia, para comprobar que no se produce una recaída, que es lo más frecuente que puede ocurrir, que el tumor se vuelva a reproducir. Pero en estos pacientes con tumores muy superficiales y localizados en general, y con un seguimiento estricto, el pronóstico es muy bueno.

Luego hay un 20% que es más complicado porque en el momento del diagnóstico de la enfermedad el tumor ya infiltra la capa muscular, la segunda capa de la vejiga, y es más grave. En estos pacientes hay dos opciones, una es extirpar la vejiga –cistectomía–, y la otra alternativa son tratamientos conservadores que consisten en quimioterapia y radioterapia. Esta fase de la infiltración muscular, en la que el tumor puede desarrollar metástasis a distancia y poner en peligro la vida del paciente, requiere un tratamiento más agresivo.

Los tumores en fase superficial, limitados a la mucosa urotelial, se resecan por vía endoscópica, a través de la uretra, y este tratamiento puede ser suficiente

Y luego existe un tercer grupo, más grave, que el paciente debuta ya con metástasis, o que en la evolución de la enfermedad desarrolla metástasis. Hay un 5% de pacientes que debutan con metástasis –que puede ser en el pulmón, el hígado, los huesos o los ganglios–, y en estos casos la enfermedad ya no se puede resecar y el procedimiento es la quimioterapia. Aquí el pronóstico es más grave, y las expectativas de curación dependen de otras situaciones, como a qué vísceras está afectando la enfermedad.

¿Cuáles son las principales novedades que se han incorporado en su tratamiento?

En el tipo de tumor infiltrante de la capa muscular se ha visto que si se administra quimioterapia antes de la cirugía, a través de la vena, lo que se llama quimioterapia neoadyuvante o preoperatoria, las expectativas de curación son superiores. Incluso también se ha visto que administrándose la quimioterapia después de la cirugía también pueden mejorar las posibilidades de curación del paciente. Esto es así porque estos pacientes tienen riesgo de desarrollar metástasis, e incluso hay riesgo de que en el momento del diagnóstico ya haya pequeñas células dispersas en el organismo, y el objetivo de la quimioterapia es erradicar estas micrometástasis y aumentar las posibilidades de curación.

En enfermedad avanzada, cuando ya hay metástasis, los tratamientos han mejorado relativamente poco. El tratamiento básico ha sido la quimioterapia con unos esquemas basados en cisplatino, y en los últimos años tenemos un nuevo fármaco que se ha visto que puede ser activo cuando el tratamiento con cisplatino deja de funcionar.

El futuro del tratamiento del cáncer de vejiga está en encontrar marcadores predictivos que indiquen si un paciente puede responder mejor a un tratamiento o a otro

Otro avance que tiene mucho interés es que, como ocurre en el caso de otros tumores, se conoce cada vez mejor el perfil genético de los tumores, y ya sabemos que determinadas alteraciones genéticas pueden condicionar la sensibilidad o la resistencia a un determinado tratamiento. Según nuestra experiencia, por ejemplo, hemos visto que la expresión de un gen que se llama BRCA1 se asocia a la resistencia a quimioterapia, y los pacientes que tenían alta la expresión de este gen presentaban más resistencia a la quimioterapia preoperatoria y era menos efectiva. El futuro está en buscar por un lado fármacos más eficaces contra la enfermedad, sobre todo en la fase avanzada, pero también encontrar marcadores predictivos que nos indiquen realmente si un paciente puede responder mejor a un tratamiento o a otro, y antes de administrarlo saber si va a resultar eficaz o no.

¿Se puede curar totalmente el cáncer de vejiga?

En el carcinoma superficial el porcentaje de curación –con el manejo local: resecar el tumor y vigilancia estricta– es prácticamente del 90%. Cuando ya es infiltrante la curación puede estar entre el 50 y el 60%, depende de si está más limitado, o afecta también fuera de la vejiga, o a algún ganglio. Y ya cuando la enfermedad está extendida, el porcentaje de curación –hablando siempre de supervivencia a cinco años– es mucho más bajo, alrededor del 10-15%.