Dr. Manuel Martín Carrasco

Según la Sociedad Española de Psiquiatría (SEP) las demencias constituyen la patología psiquiátrica con el potencial de crecimiento más importante en los próximos treinta años. Conscientes de que se convertirá en un importante problema de salud pública debido, sobre todo, al incremento de la longevidad –ya que la edad es su principal factor de riesgo–, recientemente la SEP ha creado un Grupo de Trabajo sobre Demencias, coordinado por el doctor Manuel Martín Carrasco, que tiene como objetivo que el Sistema Nacional de Salud elabore una estrategia para abordar las demencias, ya que como afirma el secretario de la SEP “es imprescindible la coordinación de los sectores sanitario y social, y la articulación eficaz de los distintos agentes sanitarios y especialidades implicadas en el tratamiento de las demencias”.

Los expertos afirman que no es cierto que el ser humano vaya perdiendo neuronas a lo largo de la vida, y que el hecho de cumplir años no implica que se pierdan facultades intelectuales, sino que las demencias se deben a enfermedades cerebrales cuya causa no es el envejecimiento. Sin embargo, las estadísticas señalan que el 20% de los mayores de 80 años padece algún tipo de demencia. ¿El deterioro de los órganos y funciones corporales que se produce a medida que cumplimos años interviene de alguna manera en la degeneración cerebral?

Los dos grandes retos de la biología continúan siendo el conjunto de procesos que determinan tanto la configuración y el crecimiento del organismo, como el envejecimiento. El mecanismo por el que una masa de células se convierte en un organismo plenamente desarrollado comporta una serie de operaciones de multiplicación, crecimiento y diferenciación celular, cuyos mecanismos todavía no se han esclarecido a pesar de los grandes avances registrados. En un momento determinado se produce el envejecimiento celular, que se traduce en el del individuo.

No es tanto un problema del número de células, sino de su funcionalidad. El cerebro humano consta de alrededor de cien mil millones de neuronas –células nerviosas– además de una cantidad incluso superior de células de apoyo y soporte, y es todavía un enigma cómo esta delicada y compleja estructura proporciona el soporte biológico a los procesos de pensar, sentir, movernos, o amar.

No podemos hacer equivalentes envejecimiento y enfermedad, pero es evidente que el paso de los años hace que el equilibrio funcional del cerebro –como del resto de órganos– se haga más frágil, más vulnerable, con menos capacidad de recuperación, y por lo tanto predisponga a la expresión de determinadas enfermedades, como las demencias. Esto no debe sorprendernos en absoluto. También la fase de crecimiento y diferenciación tiene sus riesgos, y desequilibrios. Hay enfermedades de viejos, pero también de jóvenes.

Qué podemos hacer para esquivar las demencias

¿Cree que existen factores de riesgo sociales modificables que pueden influir para que una persona desarrolle ciertos tipos de demencia?

Sin duda alguna. Y no solo porque cada vez más lo indiquen así los estudios de epidemiología analítica, sino por mi propia experiencia clínica. A lo largo de mi vida profesional he tratado en cinco ocasiones a gemelos monocigóticos –es decir, con los mismos genes– que han desarrollado enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, la enfermedad se ha manifestado en ellos a una edad muy distinta, con periodos de hasta 10 años de diferencia.

Cuanto más divergían los estilos de vida de los gemelos, mayores eran las diferencias. En el caso de una pareja de hermanos que residieron durante toda su vida en la misma zona rural, con ocupaciones, hábitos y estilos de vida semejantes, el inicio de la enfermedad fue prácticamente simultáneo. Se trata de hechos que pueden ser muy relevantes, si tenemos en cuenta las estimaciones que señalan que un retraso de cinco años en la aparición de la enfermedad puede reducir a la mitad el número total de personas afectadas.

Cada vez hay más especialistas que recomiendan leer, aprender idiomas, hacer cálculos mentales, jugar al ajedrez, resolver crucigramas, o realizar cualquier otra actividad que sirva para estimular el cerebro. Mientras estudiamos y durante nuestra vida laboral, sí realizamos actividades que estimulan al cerebro pero, tras la jubilación, ¿no sería conveniente establecer un “plan de entrenamiento” diario para proteger al cerebro a largo plazo?

Efectivamente, cada vez hay más datos que avalan la importancia de mantener un estilo de vida tan activo como sea posible en todas las fases de la vida, tanto desde el punto de vista físico como intelectual. Por otra parte, es una recomendación que encaja plenamente con el sentido común. Las ventajas derivadas de ello inciden de manera global en la calidad de vida del sujeto, incluyendo aspectos emocionales, relacionales y funcionales No obstante, las ventajas de un hipotético programa de “entrenamiento cerebral” a la hora de prevenir la aparición de una demencia deben todavía ser probadas de forma científica.

Y no solo habría que definir el tipo de entrenamiento, sino su duración, frecuencia, tipo de estimulación, etcétera. Todavía no tenemos una idea clara de cuándo se inician los procesos patológicos que conducen a la demencia, pero existen datos de que cuanto más precoz sea la realización de una actividad intelectual adecuada, mayor será el efecto protector de la misma. Los datos del Nun Study, por ejemplo, así lo sugieren.

La pérdida de memoria es el síntoma más evidente y suele ser también uno de los primeros pero, ¿qué otros síntomas pueden alertar a la familia de que podría tratarse de demencia, y que no son sólo despistes propios de la edad?

La pérdida de memoria es el síntoma más evidente en la enfermedad de Alzheimer, pero debemos recordar que no es el único tipo de demencia. En la demencia frontotemporal, por ejemplo, los síntomas psiquiátricos son más importantes al inicio de la enfermedad. En cualquier caso, tanto en el caso de la forma más común de demencia, la enfermedad de Alzheimer, como de otros tipos de demencia, hay que tener en cuenta que el síndrome demencial supone una afectación global del rendimiento intelectual que tiene una repercusión funcional.

Por lo tanto, debemos estar especialmente atentos cuando veamos “algo más” que pérdida de memoria. Por ejemplo, dificultades en las actividades de la vida diaria, especialmente en tareas complejas (i.e. manejo de las finanzas, etc), problemas con el lenguaje (i.e. empobrecimiento y pérdida de vocabulario), desorientación en tiempo o lugar, juicio pobre con disminución de la capacidad de abstracción, pérdida de cosas o colocación errónea de objetos, cambios en el humor y en el comportamiento, cambios en la personalidad o pérdida de la iniciativa.

El síndrome demencial supone una afectación global del rendimiento intelectual que tiene una repercusión funcional, tanto en las actividades de la vida diaria como en el comportamiento

El deterioro cognitivo leve no tiene por qué convertirse en demencia, pero asusta. ¿Se puede hacer algo para revertir el proceso, o para que este deterioro no vaya a más?

En los últimos años se han realizado diversos estudios para mejorar el pronóstico del Deterioro Cognitivo Leve (DCL), en cuanto a la tasa de conversión a demencia. Sin embargo, estos estudios no han arrojado un resultado positivo, lo que en gran medida se debe a la heterogeneidad de los sujetos que quedan englobados bajo dicho concepto. Para mejorar este resultado es imprescindible una mejor definición de las personas que padecen una enfermedad de Alzheimer en fase preclínica; es decir, necesitamos un biomarcador fiable de la enfermedad.

Es probable que este objetivo, largamente perseguido, sea una realidad en los próximos años. Mientras tanto, lo que podemos recomendar, en base a los datos que tenemos actualmente, es optimizar el estilo de vida y el estado de salud general de las personas con DCL, y controlar especialmente los factores de riesgo para enfermedad cerebrovascular (por ejemplo hipertensión arterial, obesidad, arritmias, tabaquismo, hipercolesterolemia, etcétera).

El ejercicio físico e intelectual forma naturalmente parte de estas medidas. En cuanto al uso de medicamentos específicos para el DCL, únicamente se puede recomendar el empleo de inhibidores de la acetilcolinesterasa en caso de personas que, además de deterioro cognitivo, tengan un factor de riesgo específico; por ejemplo, de tipo genético (i.e. ApoE4, patrón hereditario familiar asociado a mutación, etcétera).

Algunas teorías afirman que las personas con un nivel educativo superior tienen una menor predisposición a padecer deterioro cognitivo leve o Alzheimer, o que en su caso la aparición de este tipo de enfermedades es más tardía o su progreso más lento. ¿Hay algún estudio que corrobore esto?

Es cierto que hay varios trabajos rigurosos y recientes que avalan que las personas con mejor nivel educativo tienen un menor riesgo de desarrollar demencia, no solo de tipo Alzheimer, sino también de otras formas de demencia, como la demencia en la enfermedad de Parkinson o la demencia frontotemporal. En este sentido, el concepto de reserva cerebral, y del nivel educativo como uno de los factores que más contribuyen a aumentarla, parece estar consolidándose cada vez más. Sin embargo, existen datos contradictorios acerca de que este efecto protector se mantenga tras el diagnóstico de demencia. Más bien parece que, una vez que se manifiesta el síndrome demencial, el curso es relativamente independiente del nivel educativo.

Hay varios trabajos rigurosos y recientes que avalan que las personas con mejor nivel educativo tienen un menor riesgo de desarrollar demencia

Recientemente, médicos expertos en medicina ambiental han advertido que ciertas enfermedades, como el párkinson y el alzhéimer, están relacionadas con la toxicidad medioambiental. El párkinson puede tener su origen en la ingesta de ciertos tóxicos (cianuro, metanol, monóxido de carbono…) e incluso algunos medicamentos, pero ¿cómo influiría la toxicidad medioambiental en el desarrollo de Alzheimer?

En mi opinión, las hipótesis medioambientales y tóxicas pueden tener más predicamento en la enfermedad de Parkinson que en la enfermedad de Alzheimer. Por ejemplo, hay un trabajo muy reciente que asocia el consumo de anfetaminas con un riesgo aumentado de desarrollar enfermedad de Parkinson. En cuanto a la enfermedad de Alzheimer, los estudios sobre toxicidad medioambiental se centran en el papel de metales como hierro, cobre, zinc o aluminio como mediadores de la sustancia beta-amiloide, pero los trabajos distan de ser concluyentes.

Hay que recordar que la fisiopatología de la enfermedad de Parkinson es relativamente más simple que la de la enfermedad de Alzheimer, ya que se centra en la lesión de neuronas y circuitos dopaminérgicos, por lo que los agentes con toxicidad sobre este sistema pueden tener un papel más directo sobre la aparición de la enfermedad.

En el caso del Alzheimer, uno de los tipos de demencia más frecuente, que además es irreversible, ¿puede ralentizarse la progresión de la enfermedad con medidas farmacológicas, o de otro tipo, como la dieta o la práctica de ejercicios específicos para preservar la memoria, si la enfermedad se diagnostica en los primeros estadios?

Existen dos modalidades de tratamiento farmacológico específico de eficacia contrastada en la enfermedad de Alzheimer a la hora de ralentizar la progresión de la enfermedad: las sustancias inhibidoras de la acetilcolinesterasa –donepecilo, rivastigmina y galantamina– y la memantina, un modulador de la actividad gabaérgica. Una medida más general consiste en optimizar el estado de salud general de la persona afectada, especialmente de aquellos aspectos que puedan incidir directamente en el funcionamiento cerebral. Por ejemplo, en caso de diabetes, hipertensión arterial, o desequilibrios hidroelectrolíticos. La dieta, el ejercicio físico, o el tratamiento farmacológico, pueden resultar de gran utilidad para corregir estas alteraciones.

Finalmente, el papel de la estimulación cognitiva ha sido sometido a diversos estudios en los últimos años. Las conclusiones son en general favorables, de manera que algunas guías de práctica clínica, como la prestigiosa NICE británica, la incluyen entre sus recomendaciones. Sin embargo, se carece todavía de datos concluyentes sobre su utilidad a largo plazo, y como en el resto de intervenciones psicoterapéuticas, es necesaria una protocolización exhaustiva de la terapia.

En las demencias degenerativas, como el Alzheimer, se produce una muerte progresiva e irreversible de las neuronas. Si la atrofia cerebral consecuencia de la muerte de las neuronas ya está establecida, ¿cómo es posible que personas que llevan años con la enfermedad diagnosticada y han llegado al punto de dependencia, a veces puedan mantener conversaciones normales y en presente, reconozcan a sus interlocutores, y sean incluso conscientes de lo que les pasa, mientras que otras veces no saben quiénes son y confunden a su hijo con su marido muerto, por ejemplo?

El cerebro humano es enormemente plástico y adaptable. En cada fase de enfermedad realiza un gran esfuerzo para responder a las demandas del entorno orientando nuestro comportamiento de la forma más adaptativa posible. Los síntomas que apreciamos son la consecuencia tanto de la afectación como de los esfuerzos del cerebro de reorganizarse a un nivel de funcionamiento más simplificado.

Por otra parte, el cerebro de una persona afectada por enfermedad de Alzheimer es mucho más sensible a otro tipo de factores que afectan al funcionamiento cerebral que el de una persona sana. Por ejemplo, a cambios sistémicos producto de infecciones u otros agentes lesivos. Estos agentes son con frecuencia transitorios. También influyen enormemente en el funcionamiento intelectual aspectos emocionales, como la ansiedad o la frustración.

Por lo tanto, no es de extrañar que apreciemos variabilidad en las respuestas y el comportamiento de las personas afectadas. Si cualquier persona sana, como sabemos por propia experiencia, tenemos días mejores o peores en cuanto a nuestro funcionamiento cognitivo, con mucha más razón ocurrirá en las que padezcan demencia.

El cerebro humano es enormemente plástico y adaptable. En cada fase de enfermedad realiza un gran esfuerzo para responder a las demandas del entorno, orientando nuestro comportamiento de la forma más adaptativa posible

El reto de afrontar las demencias para pacientes, médicos y cuidadores

La mayoría de las personas con demencia son atendidas por sus familiares, que no tienen experiencia en el cuidado de enfermos ¿no deberían recibir los cuidadores algún tipo de formación para poder manejar las dificultades que se vayan encontrando?

Existe una gran número de estudios que demuestran las consecuencias negativas de tener que cuidar a una persona con demencia. También hay que señalar que no solo existen consecuencias negativas; cuidar resulta la mayoría de las veces muy gratificante en conjunto. Pero no cabe duda de que un porcentaje elevado de cuidadores –hasta el 30% según algunos trabajos– experimentan sobrecarga como consecuencia de la relación de cuidados.

La sobrecarga del cuidador se correlaciona a su vez con un deterioro de la calidad de vida, tanto del propio cuidador como de la persona afectada; por ejemplo, condiciona en muchas ocasiones el ingreso del paciente en un centro residencial. Dentro de los síntomas de la demencia, las alteraciones psiquiátricas y del comportamiento son los que producen más sobrecarga. De ahí la importancia de prevenir y reducir la sobrecarga del cuidador, mediante distintas intervenciones. En nuestro país, por ejemplo, el programa EDUCA es una intervención psicoeducativa que ha demostrado su eficacia para la reducción de la sobrecarga.

La sobrecarga del cuidador condiciona en muchas ocasiones el ingreso del paciente en un centro residencial. De ahí la importancia de prevenir y reducir esta sobrecarga

Actualmente la mayoría de las demencias no se curan pero, ¿tienen tratamiento los síntomas psiquiátricos y conductuales de los pacientes con demencia: depresión, apatía, irritabilidad, insomnio, alucinaciones…?

La práctica totalidad de los pacientes afectados por demencia van a experimentar en algún momento de la enfermedad síntomas psiquiátricos y/o alteraciones del comportamiento. Este tipo de sintomatología confiere en la mayoría de los casos un peor pronóstico, y aumenta la gravedad clínica de las demencias. Por ejemplo, la mayoría de los ingresos hospitalarios de este tipo de pacientes son debidos a trastornos psiquiátricos.

Como ya he comentado, la sobrecarga del cuidador también se correlaciona de manera importante con la presencia de patología psiquiátrica. Esta sintomatología puede ser tratada efectivamente con una amplia variedad de técnicas, tanto psicoterapéuticas y de modificación del entorno, como psicofarmacológicas. El empleo de psicofármacos debe ser muy cuidadoso, con un ajuste individual de las dosis, y controlando la aparición de efectos adversos, especialmente en el caso de los antipsicóticos. La participación del psiquiatra puede ser de enorme ayuda en los casos más complicados o resistentes.

El empleo de psicofármacos debe ser muy cuidadoso, con un ajuste individual de las dosis, y controlando la aparición de efectos adversos, especialmente en el caso de los antipsicóticos

¿Resulta efectiva la psicoterapia en el tratamiento de algún tipo de demencia?

La psicoterapia puede ser importante, especialmente en las fases iniciales de las demencias, siempre que el paciente conserve las capacidades cognitivas necesarias. Por ejemplo, una aplicación muy importante es el tratamiento del paciente al que se le ha comunicado el diagnóstico de demencia, y sufre una reacción de adaptación de tipo depresivo o ansioso. Las técnicas de modificación de conducta también tienen su aplicación para el abordaje de los trastornos del comportamiento; por ejemplo, las reacciones de agresividad o la testarudez.

Ya he comentado que las técnicas de estimulación cognitiva son muy interesantes como terapia combinada con los tratamientos farmacológicos. La psicoterapia también tiene un lugar importante en el tratamiento de los cuidadores en los que la sobrecarga ha dado lugar a una patología psiquiátrica, especialmente de tipo depresivo. El papel de la psicoterapia es menor en las formas de demencia que implican una pérdida precoz de la capacidad de introspección, como ocurre en la demencia frontotemporal.

Las técnicas de modificación de conducta tienen su aplicación para el abordaje de los trastornos del comportamiento; por ejemplo, las reacciones de agresividad o la testarudez

La manifestación anatómica más evidente del Alzheimer es la presencia de placas amiloides en el cerebro, que destruyen las conexiones neuronales. ¿Se está investigando para encontrar algún fármaco u otra forma de tratamiento que evite la formación de estas placas, o las elimine cuando aparezcan?

Por supuesto. Gran parte de la investigación sobre terapias eficaces en la enfermedad de Alzheimer se basa en la prevención de la formación de las placas de amiloide. No está tan claro que la desaparición de las placas ya constituidas tenga un efecto terapéutico tan evidente, dado que es probable que en ese momento la afectación funcional ya se haya producido.

El gran problema con que se encuentran este tipo de terapias es que los ensayos clínicos realizados hasta la fecha no están dando el resultado apetecido a partir de las fases clínicas más avanzadas, cuando se aplican a pacientes. Las causas de este hecho no están claras, pero se cree que puede influir el hecho de que se estén aplicando los tratamientos en fases demasiado tardías, cuando la fase demencial ya se encuentra plenamente manifiesta. Es posible incluso que la fase de deterioro cognitivo leve sea ya demasiado tarde para este tipo de tratamientos. Por lo tanto, una gran parte del esfuerzo de investigación se está orientando hacia el descubrimiento de un biomarcador o conjunto de biomarcadores que permita un diagnóstico preclínico, y un seguimiento más exacto de la eficacia de las intervenciones.

¿Se ha producido algún descubrimiento relevante en el diagnóstico o tratamiento de las demencias?

El esfuerzo investigador en torno a las demencias en las últimas décadas ha sido ingente y, como consecuencia, los progresos acerca del conocimiento de las enfermedades que las producen ha avanzado de forma espectacular. Sin embargo, como he comentado, desgraciadamente los últimos ensayos clínicos no han dado el resultado apetecido, por lo que nos encontramos en un momento de compás de espera de cara a la publicación de nuevos resultados en cuanto a nuevos tratamientos.

Pero se trata de un área de investigación especialmente dinámica, en la que están implicados equipos muy potentes en distintos países, y en el que existe también un tremendo interés por parte de la industria farmacéutica, dado el mercado potencial de un tratamiento eficaz para la enfermedad de Alzheimer. Por lo tanto, en cualquier momento puede surgir un resultado esperanzador.

Por otra parte, ya me he referido a que una gran parte del esfuerzo investigador se está destinando a la identificación de un biomarcador sensible y fiable, ya sea en el campo de la neuroimagen o en el de las pruebas bioquímicas. Y es posible que en esta área sea donde se produzcan los próximos avances significativos.

Los expertos advierten que las demencias tienen una alta prevalencia entre la población mayor de 75 años. Con el aumento de la esperanza de vida, esto significa que en unos años un porcentaje significativo de la población padecerá un trastorno de este tipo. ¿Cómo cree que debemos prepararnos para afrontar este reto?

La epidemiología nos ofrece una perspectiva realmente sombría en cuanto al número de pacientes con demencia que van a requerir tratamiento en los próximos años. Se trata además de un fenómeno global, en el que están implicados no solo los países desarrollados. Naciones como China, la India o Brasil van a situarse pronto a la cabeza del número de personas afectadas. Por lo tanto, la necesidad de prepararse es evidente. Y no se trata solamente de crear nuevos recursos y formar a más personal especializado.

Es imprescindible la coordinación de los sectores sanitario y social, y la articulación eficaz de los distintos agentes sanitarios y especialidades implicadas en el tratamiento de las demencias. Pero hasta ahora, nuestros gobernantes han preferido mirar para otro lado. Solo cabe esperar que cuando reaccionen, la respuesta sea la adecuada. Por ejemplo, es imprescindible contar con una Estrategia Nacional para las Demencias.