Dr. José Manuel Menchón Magriña

La depresión es una enfermedad muy prevalente –se estima que solo en España pueden padecerla hasta seis millones de personas–, y la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha advertido recientemente que casi la mitad de los afectados por algún trastorno mental, como la depresión, son jóvenes con edades comprendidas entre los 10 y los 24 años. Hablamos con el doctor José M. Menchón Magriña, jefe del Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario de Bellvitge, que nos explica que la prevalencia de esta afección está asociada a sus altas tasas de recaída, ya que “cuando una persona ha tenido tres episodios, las posibilidades de recaída son del 90%”. El doctor Menchón, no obstante, quiere lanzar un mensaje positivo a los pacientes y sus familiares “porque hay muchas posibilidades de encontrarse mejor, o totalmente bien, con el tratamiento adecuado”.

Actualmente la depresión es una importante causa de discapacidad a nivel mundial, ¿cree que su prevalencia ha aumentado debido a los cambios en el estilo de vida, o es que ahora se diagnostica más?

En mi opinión influyen varios factores. Un primer factor es que la población tiene más información al respecto y, por tanto, las personas que la sufren y sus allegados identifican con mayor facilidad que pueden tener depresión, que es un problema que hay que tratar, y no una situación normal de la vida de la persona. Esta mayor cantidad de información también contribuye a incrementar la capacidad de detección por parte de los profesionales y especialistas, sobre todo en el caso del médico de familia, que es el que puede reconocer mejor la depresión en los pacientes que acuden a su consulta con determinados síntomas, lo que resultaba más difícil hace 30 o 40 años.

Otro factor que se debe tener en cuenta es el estigma, que afortunadamente ha disminuido mucho. Y me refiero a lo que suponía tener la etiqueta de “persona que va al psiquiatra”, o que es tratada por un problema mental o por depresión. Gracias a esto, los pacientes que sufren depresión están más predispuestos a solicitar ayuda. Otro factor que también influye en la sensación de mayor prevalencia es que ha aumentado la red asistencial y, por tanto, hay mucha más capacidad de detectar y tratar estos casos.

Afortunadamente, el estigma que suponía tener la etiqueta de ‘persona que va al psiquiatra’, o que es tratada por un problema mental o por depresión, ha disminuido mucho

Y, finalmente, el nivel de malestar que le causa la depresión al paciente, que antes tenía que ser muy alto y con una alteración muy importante en el funcionamiento personal, para que éste se decidiese a acudir a la consulta, mientras que ahora con niveles no tan intensos de malestar las personas también identifican que tienen un problema que puede necesitar tratamiento y ser susceptible de mejoría con una atención adecuada. Creo que todos estos factores han contribuido a que ahora exista un mayor nivel de detección y prevalencia.

Ante los síntomas de depresión un gran porcentaje de pacientes se dirige primero al médico de Atención Primaria pero, ¿se puede diagnosticar o tratar esta patología en su consulta, o es mejor acudir directamente a un especialista?

Los médicos de familia pueden tratar perfectamente la mayoría o una gran parte de casos de depresión. De hecho, la tendencia ha sido intentar que al especialista sólo pasen casos más graves, o con ciertas particularidades. Por ejemplo, aquellos que se consideren graves por la intensidad, porque haya una importante afectación en las actividades diarias, o porque el paciente presenta determinados síntomas como ideas de suicidio, o síntomas psicóticos, que agraven el cuadro depresivo.

La gran mayoría de los casos de depresiones leves, o leves-moderadas, y sin otras complicaciones, son actualmente manejados a nivel de Atención primaria

Se derivan al especialista las depresiones graves, o aquéllas que no responden al tratamiento, o a un primer tratamiento, y que necesitan un manejo un poquito más complejo, o depresiones en las que hay factores comórbidos (concurrentes), como otras enfermedades físicas, o incluso otros problemas mentales o psicológicos que complican también el manejo de la depresión. Aunque entre los médicos de familia hay algunos más especializados en los trastornos mentales que están perfectamente capacitados para manejar estas situaciones. De hecho, la gran mayoría de los casos de depresiones leves, o leves-moderadas, y sin otras complicaciones, son actualmente manejados a nivel de Atención Primaria.

¿Es posible somatizar la depresión y que se manifieste a través de síntomas orgánicos a los que no se les encuentra explicación?

Efectivamente. Aunque es importante puntualizar que a veces hay enfermedades físicas, algunas de tipo autoinmune, que no se pueden detectar, y que dan síntomas inespecíficos, entre ellos un cuadro depresivo. Pero también es cierto que la depresión puede presentar síntomas físicos, además de otros grupos de síntomas como los emocionales, los cognitivos, o las alteraciones del ritmo circadiano.

El síntoma físico más típico quizá sea la sensación de cansancio, de astenia, pero hay otros como dolores de cabeza, dolores en otras partes del cuerpo, sensación de ahogo o de opresión torácica, sensación de nudo en el estómago; estos son síntomas relativamente frecuentes. Y existe también otro factor de tipo cultural, relacionado con la sociedad o cultura a la que pertenezca el paciente; en algunas culturas asiáticas, por ejemplo, es más frecuente que puedan expresar la depresión en forma de síntomas físicos, en lugar de síntomas emocionales, y la expresión emocional de la depresión, los síntomas emocionales, pueden no ser muy evidentes, y sí serlo las quejas sobre determinados problemas físicos.

En España, hace dos o tres décadas, también eran más frecuentes las quejas físicas que las quejas emocionales cuando una persona tenía depresión. En nuestro medio, sin embargo, es menos habitual, aunque sea posible, que existan sólo síntomas físicos. No obstante, en estos casos hay que descartar que se trate de una enfermedad física que no se ha conseguido identificar, y se debe hacer todo lo posible por detectar la enfermedad. En algunos casos, no obstante, aparecen sólo síntomas físicos, no se detecta ninguna enfermedad orgánica que explique la presencia de esos síntomas, y los síntomas emocionales están presentes, pero muy atenuados.

Depresión y genética, ¿hay relación?

¿Es hereditaria la depresión?

Desde el punto de vista genético se considera que la depresión es una enfermedad compleja. Los estudios de grandes poblaciones demuestran que efectivamente puede haber un componente hereditario en muchos casos. Pero este factor hereditario no siempre se identifica en un caso concreto de depresión, y se ha podido comprobar que hay personas con depresión cuya descendencia no presenta la enfermedad necesariamente. Se puede decir que el factor hereditario, más que causar depresión, lo que produce es una vulnerabilidad a padecerla, que deja a la persona con un mayor riesgo de poder sufrir depresión.

¿Cuál es ese factor hereditario? No se conoce actualmente. Se han realizado numerosos estudios, y se sabe que es una enfermedad compleja porque no hay un solo gen identificado que produzca la depresión, sino que probablemente se deba a una interacción de muchos genes, unos que favorezcan que la persona pueda sufrir una depresión en determinadas circunstancias, de estrés ambiental por ejemplo, mientras que otros genes probablemente protejan y hagan a la persona más resistente ante la depresión. Entre estos dos grupos de genes, que no están bien identificados y que probablemente son muchos, hay interacciones complejas entre los que provocan más vulnerabilidad a tener depresión y los que se comportan como protectores, que probablemente dejan a la persona en un mayor o menor riesgo de sufrirla.

Hay que tener en cuenta también que a lo largo de la vida se pueden sufrir situaciones como malos tratos continuados, o estrés ambiental grave en algún momento determinado, y que quien tiene esta vulnerabilidad es más fácil que pueda desarrollar depresión que otra persona que aun pasando por las mismas situaciones carezca de esa vulnerabilidad genética. Es decir, que hablamos de factores genéticos, ambientales, personales…, que van aumentando o disminuyendo el riesgo de sufrir depresión. Sí es cierto que cuando un paciente tiene muchos antecedentes familiares de depresión, pensamos que probablemente haya un componente genético pero, actualmente, no hay pruebas que puedan identificar este componente genético.

¿Existe una situación o un factor desencadenante del episodio depresivo, o una persona está “bien” y al día siguiente comienza con los síntomas?

No. Yo diría que incluso en depresiones intensas y con un factor genético de vulnerabilidad, hay alrededor de un 50% de casos en los que no hay un factor estresante identificado. Evidentemente, en la vida de las personas siempre hay factores de estrés, pero hay casos en los que no se identifica ninguno concreto y, más que de un día para otro, la depresión se desarrolla a lo largo de unas semanas o meses, en los que la persona se va encontrando más cansada, con menos ilusión, no disfruta tanto con los hobbies que tenía, todo se le hace más cuesta arriba, está un poco más lábil, le afectan más las cosas, no tiene tantas ganas de salir, se retrae un poquito más, se concentra menos… todo esto se manifiesta progresivamente a lo largo de semanas o meses, y a veces aparece en esa situación un factor estresante que acaba de agudizar los síntomas, o simplemente estos van adquiriendo una intensidad que hace que al final el afectado acabe por consultar. Cuando la persona ya es vulnerable y un hecho concreto desencadena la depresión, eso parece la causa, pero no lo es. No es necesariamente la causa, sino que ha actuado como desencadenante cuando existía una vulnerabilidad previa, una situación que iba arrastrando el paciente.

Los estudios señalan que la depresión aumenta con la edad, superando el 6% de los hombres y el 14,5% de las mujeres mayores de 65 años. ¿Podemos hacer algo para prevenir su aparición?

Hay diversos factores para explicar que esto ocurra. Primero está el factor de la recurrencia, porque la depresión suele ser una enfermedad muy recurrente, y una vez que una persona la ha tenido tiene muchas posibilidades de seguir teniéndola. No le sucede a todo el mundo, pero es fácil que a los diez años, hasta un 80% de los que tuvieron un primer episodio vuelvan a tener al menos otro episodio. Esto significa que a medida que aumenta el número de personas con diagnóstico de depresión, estos pacientes ya no salen. Eso no quiere decir que tengan que estar mal; pueden estar bien con el tratamiento, pero tienen que seguir con él porque si no entran otra vez en la depresión, y esto aumenta la prevalencia de la enfermedad a mayor edad. Existen, además, otros factores ambientales que explican la mayor afectación de los mayores, como la tendencia a la soledad, pérdidas familiares, jubilación, factores neurobiológicos, una cierta involución cerebral, más enfermedades físicas…

Son muchos factores los que se conjugan para hacer que aumente la prevalencia de depresión en la tercera edad, pero lo que se recomienda, en general, es una vida saludable, en el sentido de mantenerse activo física e intelectualmente, relacionarse con los demás, tener una alimentación equilibrada, no beber alcohol, y mantener bajo control las enfermedades físicas asociadas crónicas (hipertensión, diabetes…). Una buena dieta y ejercicio probablemente limitarán o disminuirán las probabilidades de tener depresión. No protege al cien por cien, pero siempre ayuda.

Un reciente informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS) revela que el 45% de los afectados por un trastorno mental, como la depresión o el trastorno bipolar, tienen entre 10 y 24 años, y que las enfermedades mentales constituyen la principal causa de discapacidad entre los jóvenes de todo el mundo. ¿A qué factores cree que se debe este fenómeno?

Hay enfermedades que aparecen con mucha más frecuencia en los jóvenes, por ejemplo el trastorno bipolar, que suele manifestarse entre los 15 y los 30 años. En la depresión, sin embargo, ha ocurrido un fenómeno curioso, que probablemente tiene que ver con lo que decía al principio, que se ha ampliado el concepto. Estudios de los años sesenta, por ejemplo, indicaban un inicio de la depresión hacia los 45 años, más o menos, sin embargo, estudios realizados en los últimos 10 ó 15 años señalan dos picos de edad, uno hacia los 45 ó 50 años, y otro en jóvenes; es decir, que se ha detectado otra franja de edad, en jóvenes, en la que es frecuente que aparezca.

Ante alteraciones del comportamiento que antes se pensaba ‘esto es la juventud’, ahora se acude al médico para comprobar si se trata de alguna forma de depresión

Probablemente esto se deba a que ha aumentado el concepto de lo que consideramos depresión, a que se diagnostica más fácilmente, y al hecho de que ante alteraciones del comportamiento que antes se pensaba “esto es la juventud”, ahora se acude al médico para comprobar si se trata de alguna forma de depresión.

Cómo ayudar a una persona con depresión

Es difícil mantener un buen estado de ánimo cuando se convive con una persona afectada por este tipo de trastornos, ¿qué consejo les daría a las personas queridas de estos enfermos que también sufren con su tristeza? ¿Cómo pueden los familiares y amigos ayudar a una persona con depresión?

A veces estos familiares caen en actitudes que no ayudan, sino que empeoran su relación con el enfermo, porque pueden sentirse cansados por el comportamiento del enfermo, y pensar que depende de la voluntad del paciente, que está deprimido porque quiere, y esto no es así. Está claro que el paciente tiene su parte de responsabilidad en cuanto a intentar mejorar, y debe poner de su parte para encontrarse mejor; por ejemplo, si se le dice que no tome tóxicos o que no tome alcohol, no debe hacerlo. Pero hay muchas situaciones en las que el paciente se encuentra muy mal, y por mucho que se le diga que se tiene que levantar y salir, es probable que no lo pueda hacer.

Esto varía mucho de paciente a paciente, pero en las fases agudas de la depresión hay que tener cuidado para no generar una tensión innecesaria que no ayuda ni al paciente ni al familiar, porque este último también acaba desgastado. En situaciones agudas, que pueden durar unos meses, lo más importante es verlo como una enfermedad más, como una situación en la que hay que tolerar que la persona no esté bien y esté más inactiva, y favorecer que tome el tratamiento y siga los controles con su médico, vigilar que no tome tóxicos y, en cuanto el paciente empiece a estar más activo, potenciar esta nueva actitud.

No hay que ser moralizante; lo que el paciente necesita es saber que alguien le escucha, no que le den consejos

Tampoco soy partidario de desresponsabilizar al paciente del todo, porque aunque existen casos muy graves (que no son habituales), en los que el paciente no puede realmente hacer nada, en otros casos sí puede poner algo de su parte, pero sin que esto se convierta en una exigencia. Es necesario, además, hablar con el médico, que es el que mejor conoce la situación del paciente, y el más indicado para calibrar en qué momento se le puede presionar para empezar a hacer actividades.

El apoyo familiar es importantísimo para que el paciente se encuentre mejor; que sienta que tiene a alguien que lo cuida. Los familiares deben supervisar que sigue el tratamiento y los posibles efectos secundarios del mismo, y observar si el paciente tiene ideas de suicidio. No hay que tener miedo a preguntar al paciente sobre el suicidio creyendo que por eso se le va a dar una idea que él no tenía. No se va a inducir a la persona al suicidio por preguntarle si ha pensado en querer morirse. Es mejor saberlo. Tampoco hay que ser moralizante; lo que el paciente necesita es saber que alguien le escucha, no que le den consejos.

¿Es distinto el tratamiento de la depresión cuando el enfermo es un niño o un adolescente?

Pueden variar algunas cosas. Hay fármacos que están mejor indicados que otros, y aunque los medicamentos son los mismos, algunos se utilizan más con los niños. Pero la diferencia principal con los adultos es que, en los niños y adolescentes, el aspecto psicológico del entorno familiar y social es más importante, suele tener más peso, y las manifestaciones de la depresión son también más variadas. El aspecto psicológico del tratamiento de la depresión infantil puede tener mucha más relevancia. El apoyo de la familia, su forma de actuar ante el niño o adolescente, su capacidad para manejar las situaciones, y cómo responden ante determinados síntomas o conductas del niño, son factores que influyen mucho en el tratamiento y sus resultados.

Los pacientes que llevan tiempo con medicación antidepresiva se quejan frecuentemente de que los fármacos han disminuido su libido. ¿Se han producido avances en los tratamientos que eviten este u otros efectos secundarios indeseados?

Hay un gran arsenal de medicamentos antidepresivos. Recientemente ha aparecido la quetiapina, un medicamento que se ha utilizado para otras enfermedades, como el trastorno bipolar o la esquizofrenia, y que también tiene una acción, a otras dosis diferentes de las utilizadas habitualmente en estos otros trastornos, que ayuda al tratamiento antidepresivo, por ejemplo en aquellos casos que no han acabado de responder, ya que en muchos enfermos la mejoría es sólo parcial, y persisten síntomas de ansiedad, insomnio, un estado de ánimo bajo…

Los avances se producen a un ritmo menor del que desearíamos; siempre hay pacientes que se benefician del nuevo tratamiento, pero siempre queda un grupo de pacientes que no acaban de mejorar. Existen antidepresivos que, efectivamente, pueden ocasionar un cierto grado de disfunción sexual. Puede ser que el fármaco sea eficaz y provoque esa disfunción, mientras que otro que no la provoca puede no resultar tan eficaz, por lo que hay que valorarlo. Además, cuando aparece la disfunción, se pueden emplear estrategias que ayuden a manejarla.

Los efectos secundarios son un problema que tenemos en todas las enfermedades, especialmente en los tratamientos crónicos; al principio, si los efectos secundarios no son graves no resultan importantes porque la persona se encuentra muy mal por la depresión, pero luego, cuando la persona va recuperando su funcionamiento habitual, pueden interferir en su calidad de vida. Los efectos secundarios de los fármacos antidepresivos suelen ser pocos, aunque depende del tipo de tratamiento.

A veces el paciente tiene miedo de que un medicamento le haga estar dormido todo el día y por ello evita tomarlo. Y no es así, puesto que los antidepresivos no suelen dar este efecto. Lo que se pretende, en primer lugar, es mejorar la depresión, y una vez que se consigue esto, se trata de mejorar el funcionamiento de la persona, y evitar los efectos secundarios indeseados que precisamente limitan ese funcionamiento, y un medicamento que provoque mucha sedación no tiene futuro, por lo que la mayoría de los tratamientos suelen ser muy bien tolerados, y muchos pacientes no notan ningún efecto secundario destacado.

¿Se puede curar la depresión?

Depende de cómo se entienda la palabra ‘curar’. El episodio depresivo se cura y puede ser que el paciente no vuelva a tener depresión, pero tiene que saber que es probable que vuelva a ocurrir. Se podría comparar a otras enfermedades, como la diabetes o la hipertensión, que también requieren mantener el tratamiento aunque el paciente se encuentre bien porque, si lo deja, vuelven a presentarse los síntomas.

La depresión es una enfermedad crónica, con altas tasas de recaída y, por lo tanto, es necesario mantener el tratamiento mientras el especialista lo crea conveniente. Con un primer episodio, el tratamiento recomendable suele durar entre seis meses y un año. Pero si el paciente ha tenido tres episodios depresivos, el tratamiento se mantiene de cinco años a indefinido. Sabemos que cuando una persona ha tenido tres episodios, las posibilidades de recaída son del 90%. Por eso es normal mantener el tratamiento durante años, o de forma indefinida. En contra de lo que se pensaba hace muchos años, que se decía: “se deja el tratamiento porque así luego volverá a hacer efecto si se tiene que volver a tomar”, ahora se sabe que es al contrario, y que las sucesivas recaídas se asocian a un peor pronóstico en la respuesta al tratamiento. Lo adecuado es mejorar con el tratamiento, ponerse totalmente bien, y mantenerlo, porque si la persona no termina de estar del todo bien, también hay más riesgo de recaídas. Es fundamental no volver a recaer.

La depresión se podría comparar a enfermedades como la diabetes o la hipertensión, que también requieren mantener el tratamiento aunque el paciente se encuentre bien porque, si lo deja, vuelven a presentarse los síntomas

Un 60 o 70% de casos responden muy bien al tratamiento, lo que no significa que estas personas nunca más vayan a tener depresión. Si entendemos el concepto de curar como que tienen que mantener el tratamiento y hay un riesgo de recaída, es una enfermedad que no se cura, porque la persona puede recaer; pero si el concepto curar se entiende como encontrarse mejor, el mensaje puede ser más positivo porque hay muchas posibilidades de encontrarse mejor, o totalmente bien, con el tratamiento.