Dr. Pedro Albajar

La enfermedad de Chagas es un ejemplo de la globalización, porque la infección ha salido de las zonas endémicas y se ha extendido incluso por países donde no se encuentra el insecto vector que transmite la patología, la vinchuca, una chinche que prolifera en localidades rurales pobres. Se estima que en Europa hay más de 80.000 personas presuntamente infectadas, aunque más del 90% no están diagnosticadas ni tratadas. España, que es el país europeo con más infectados (más de 40.000), ha jugado un papel extraordinario como líder y motor de la detección y el tratamiento de esta enfermedad fuera de las zonas endémicas, un ejemplo que están siguiendo ahora otros países europeos. Con motivo de la presentación en España de la Fundación Mundo Sano, organización sin ánimo de lucro dedicada a la atención a los afectados por las denominadas 'enfermedades desatendidas', hablamos con el Dr. Pedro Albajal, experto en Enfermedades Tropicales Desatendidas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y responsable de control de la enfermedad de Chagas de dicha organización.

El Chagas se considera una enfermedad tropical desatendida, ¿cuál es el criterio para definir a una enfermedad como ‘desatendida’?

Hay 17 enfermedades que la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconoce como desatendidas en el año 2005, y crea un departamento para el control y eliminación de las mismas. Son patologías vinculadas a la pobreza, muy prevalentes, y para las que ya se disponía de instrumentos para controlarlas que no se estaban aprovechando, y este fue el criterio inicial en 2005. En el tercer informe sobre enfermedades tropicales desatendidas se estima que controlarlas y eliminarlas no es tan difícil; estamos hablando de dos dólares per cápita anual, menos del 1% del presupuesto anual de un país, y no se trata en realidad de gastar dinero, sino de destinar recursos para su control y eliminación, lo que constituye una inversión en salud y en desarrollo, y también un avance en el desarrollo humano en el planeta. 

La enfermedad de Chagas solía aparecer en zonas rurales pobres, donde el tipo de construcciones favorecía la proliferación de la chinche que transmite la enfermedad. Sin embargo, se han detectado casos en todo el mundo, ¿se debe a que personas ya infectadas se han trasladado a vivir fuera de las zonas endémicas, son las vinchucas las que se han extendido, o hay otras vías de transmisión?

La enfermedad de Chagas es una parasitosis originariamente restringida a las Américas, desde Norteamérica hasta el Sur, y sobre todo el aumento de los movimientos de población, en número y en velocidad, hicieron que esta enfermedad progresivamente se extendiera a otros continentes. Los insectos que la transmiten se están detectando cada vez en más países. Europa es un caso muy especial porque no tiene al insecto vector, pero es un caso muy evidente de la historia reciente de intercambio de población, es un gran ejemplo de este intercambio entre Latinoamérica y Europa, en los dos sentidos, sea por migración, sea por turismo, o por viaje de trabajo, etcétera. También existe la transmisión por otras vías como podrían ser el accidente de laboratorio –raramente–, la posible transmisión de la madre infectada a sus hijos, o a través del trasplante de órganos, transfusiones de sangre, etcétera. Ha dejado de ser un problema de salud exclusivo de una parte del planeta Tierra; y establecer una agenda conjunta en la que poder trabajar sinérgicamente es vital para poder avanzar en el control de esta y otras enfermedades desatendidas.

Para propagar la enfermedad con su picadura la vinchuca tiene que haber sido infectada previamente con el Trypanosoma cruzi, ¿cuál es el huésped original de este parásito?

Cuando el ser humano llegó a las Américas, hace más de 20.000 años, el parásito ya estaba allí y circulaba entre animales salvajes, típicamente mamíferos. Se trataba de una infección silvestre y el ser humano entró dentro del círculo, como un mamífero más. El vector, el chupasangre, tiene que infectarse primero a través de un mamífero infectado, pero a diferencia de otros insectos, la vinchuca no inyecta el parásito al picar a una persona. El parásito se reproduce en el interior de esta chinche, y cuando chupa la sangre de un ser humano tiene un reflejo intestinal y defeca, y en las heces que deposita sobre la piel, o en otro lugar, es donde están los parásitos. Y esto que parece una buena noticia porque al chupar la sangre no ha introducido el parásito, acaba complicando la transmisión y dificultando el control, porque si la persona se rasca y pone en contacto las heces con la herida, con los ojos, con la boca, e incluso al manipular alimentos si no hay suficiente higiene, puede favorecer la transmisión de la enfermedad de Chagas, y por eso se dice que esta infección tiene muchas vías de transmisión. Decimos que es vectorial, pero el vector no introduce el parásito, sino que lo hacemos nosotros al rascarnos o tocarnos. Y también existe la transmisión por alimentos contaminados, madre-hijo, sobre todo en el momento del parto y, por supuesto, si una persona aunque esté asintomática alberga los parásitos en la sangre también los puede transmitir en una transfusión o en un trasplante de órganos. Por eso, porque tiene tantas posibilidades de transmisión, es por lo que el Chagas se ha distribuido tanto.

El parásito se encuentra en las heces que deposita la chinche sobre la piel, y si la persona se rasca y pone en contacto las heces con la herida, los ojos, la boca, e incluso al manipular alimentos, favorece la transmisión de la enfermedad

Dicen que la vinchuca está en determinadas zonas, pero los insectos pueden viajar hasta en el equipaje, ¿no?

Sí, y han viajado; de hecho, se sabe que el insecto existía desde Estados Unidos hasta el sur de las Américas, pero ya en el siglo XVIII empieza a detectarse su presencia en Indonesia, lo que significa que los insectos han viajado en barco por las rutas marítimas y hoy se encuentran, con la excepción de Europa, en las Américas, Oriente Medio, Pacífico Occidental, Sudeste asiático… Actualmente se está trabajando mucho para determinar dónde se encuentra el insecto sano, y dónde el que porta la infección. De momento, el insecto con infección se ha detectado en las Américas, y ahora se está intentado comprobar si se ha extendido, y el riesgo de que esto haya sucedido es muy alto. 

¿A qué se debe que España sea el país con más afectados por Chagas de toda Europa?

Es una cuestión histórica. De hecho, la enfermedad de Chagas es un buen instrumento para entender lo que ha sucedido en el planeta Tierra en los últimos siglos, por los movimientos de población que se han producido. Durante la crisis latinoamericana en 2001 la dificultad para entrar en Estados Unidos hizo que el sur de Europa, por su proximidad cultural, se estableciera como un destino de migración importante; pero no solo migración, sino intercambio, porque también España presenta un aumento en sus relaciones a todos los niveles con América Latina. Lo que se ve claramente en el mapa es que esta migración se sitúa sobre todo en el sur de Europa, en Portugal, España, Italia. Y en el año 2008, con la crisis económica, se observa un movimiento invertido, y Argentina y Brasil reciben un 48 y un 56% de migración en la que se incluyen también europeos y españoles. Esta concentración en el sur de Europa se da en menos de 10 años –entre 2001 y 2008– y ratifica que continúan sucediéndose los intercambios de población, con un incremento en el volumen y la rapidez con la que se producen. En 2008 hay un retorno, una migración hacia América Latina, pero también hacia el norte de Europa. Estamos asistiendo a un cambio de era que se evidencia en la velocidad de estos movimientos migratorios y los cambios epidemiológicos que conllevan. 

Aunque parezca una contradicción, ¿no puede resultar hasta cierto punto ventajoso, en cuanto a su control y tratamiento, que el Chagas haya dejado de ser una enfermedad endémica de zonas pobres?

Sí, el hecho de que se haya entendido que esto ya no es más una enfermedad del inmigrante, sino que es una enfermedad de todos, y que cuando globalizamos una enfermedad y aumenta el riesgo para la población de otros países fuera del área típicamente endémica, sin duda la importancia que se le da es mayor, y esto se ha visto claramente. Es un poco triste tener que reconocer esto, pero es la verdad. Cuando un problema de salud es de todos, y afecta a países ricos, por ejemplo Estados Unidos, que es el país con el mayor número de casos fuera de América Latina, esto tiene mayor visibilidad y empieza a haber un mayor número de recursos disponibles.

España, un país no endémico, ha trabajado mucho a diferentes niveles para controlar el Chagas, y esto ha beneficiado no solo a los afectados residentes en este país, sino al resto de la población mundial

El hecho por ejemplo de que España, un país no endémico, haya trabajado mucho a diferentes niveles para controlar el Chagas, ha beneficiado no solo a los afectados residentes en este país, sino al resto de la población mundial. La globalización ha beneficiado tanto la visibilidad, como la cantidad de recursos destinados a la investigación y control de la enfermedad. Y España es un ejemplo excepcional de lo que ocurre cuando diferentes actores se unen para avanzar en la búsqueda de soluciones. En España, con la colaboración del Ministerio de Sanidad, la Agencia del Medicamento, la Fundación Mundo Sano, y los productores de los fármacos (laboratorio Elea), se consiguió crear un sistema de distribución del medicamento, y en paralelo las instituciones científicas empezaron a hacer revisiones de lo que se conocía y lo que no se conocía hasta ahora de la enfermedad, porque aquí tiene una evolución diferente a la que tiene en América Latina. Actualmente España es un ejemplo mundial de atención a un nuevo problema sanitario como el Chagas.

El reto: aumentar la detección y el tratamiento del Chagas

¿En qué consiste el tratamiento de la enfermedad de Chagas?

Hoy día el tratamiento médico estándar de la enfermedad de Chagas consiste en tomar pastillas, generalmente durante 60 días, y en dosis de 5mg/kilo día, pero esta pauta puede modificarse en un futuro próximo, podría ser en dosis más pequeñas, o con tratamientos más cortos, pero todavía no se han hecho ensayos clínicos aleatorizados en los que se compruebe cómo funcionarían distintas dosis o distintas duraciones del tratamiento.

Posteriormente hay que realizar un seguimiento a los pacientes para comprobar si el tratamiento ha sido eficaz, porque tampoco tenemos la certeza absoluta de que el tratamiento impida la reactivación de la enfermedad en el futuro, ya que se trata de una enfermedad crónica y con un desarrollo muy lento, por lo que se necesitan muchos años para evaluar la eficacia del tratamiento. También se está a la búsqueda de marcadores que definan la curación, porque actualmente la curación es clínica, con lo cual hay que esperar muchos años para confirmarlo, o hasta la negativización de la serología, que puede demorarse hasta 10 años.

El medicamento que se emplea para tratar el Chagas es de los años 70. ¿No se ha producido entonces ninguna evolución en el tratamiento de la enfermedad?

Hay dos medicamentos; el benzinidazol, que es el utilizado como primera línea, y el nifurtimox, producido por Bayer. Ambos se desarrollaron en la década de los 60 y se empezaron a comercializar en los 70, por lo que son medicamentos muy antiguos, y tienen bastantes reacciones adversas. Estos medicamentos son los que se han utilizado siempre para tratar el Chagas y no se ha investigado para desarrollar otros. Además, solo recientemente, en los años 90, la enfermedad sale un poco del olvido y pasa de estar desatendida a que los fármacos se empleen de forma sistemática. El acceso generalizado al tratamiento del Chagas con ambos medicamentos se puede considerar, pues, una conquista, y ahora somos optimistas porque disponemos de los instrumentos que evitan que una persona no esté diagnosticada y tratada por falta de medios, y el reto actual está en detectar a todos los paciente asintomáticos.

Si a una persona se le detecta el parásito en la sangre pero se encuentra asintomático, ¿también tiene que tratarse?

Los niños, las personas con inmunodepresión, o los casos agudos, hay que tratarlos siempre. Además, se recomienda ofrecer el tratamiento a todas las personas hasta por lo menos los 40 o 45 años de edad, sobre todo si no han desarrollado aún patología, y esto es lógico porque si no se consigue matar a todos los parásitos, el objetivo es que por lo menos se disminuya la carga parasitaria, ya que de esta forma se podrá parar o evitar la aparición de la enfermedad. Y se ha observado que el tratamiento es muy interesante porque cuando no se consigue la curación, al menos reduce significativamente el número de parásitos, y si una persona tiene muy pocos parásitos la posibilidad de que se le trasmita la infección a otra también es menor. Y hay buenos estudios recientes que demuestran que si una mujer tratada se queda embarazada la probabilidad de que lo transmita a su bebé es bajísima.

Hay estudios recientes que demuestran que si una mujer tratada contra el Chagas se queda embarazada la probabilidad de que lo transmita a su bebé es bajísima

En el caso de los pacientes asintomáticos de entre 40 y 45 años depende de la situación particular del afectado, porque si una persona tiene una inmunodepresión podría tener una reactivación del parásito.

Si una persona se ha tratado cuando era un niño, ¿al cabo de los años tiene que repetirse los análisis?

Actualmente nos faltan buenos marcadores para saber lo que ha pasado; sería estupendo poder hacer un test que indicase con facilidad si después de seguir el tratamiento una persona está o no curada, pero se recomienda que una persona tratada se haga un seguimiento, sobre todo para confirmar que no aparece ninguna manifestación de sintomatología, y aproximadamente en un 25 o 30% de los adultos se puede detectar la curación total.

Si una mujer descubre que tiene Chagas durante el embarazo, ¿cómo se aborda la enfermedad?

Se espera a que dé a luz porque el tratamiento podría tener efectos indeseados sobre el bebé. Además, se puede hacer un diagnóstico al recién nacido, y si en ese momento no se detecta se le puede repetir la prueba –un sencillo test de serología– antes de que cumpla un año, a los seis u ocho meses de edad. Y si el diagnóstico y tratamiento de un niño que nació con la infección se hace antes del primer año, la probabilidad de curarlo es prácticamente del cien por cien. Lo importante es que toda mujer que sea positiva, se convierta en un indicador para poder detectar la infección no solo en su bebé recién nacido, sino en los otros hermanitos, ya que la mujer infectada es una vía de entrada de la enfermedad en la familia. Por eso, recomendamos a todas las madres que se realicen la prueba, no solo por ellas, o por los próximos embarazos que pudieran tener, sino por todos los hijos que ya han tenido.

Desde la Organización Mundial de la Salud estamos intentando que se aprovechen los recursos actuales para diagnosticar y controlar mejor la enfermedad de Chagas

Recientemente leí que se estaba investigando sobre el desarrollo de una vacuna para el Chagas, aunque se trataba de un estudio preliminar con ratones. ¿Tienen esperanzas de encontrar una vacuna contra esta enfermedad?

No a corto plazo; el tema de las vacunas contra parásitos es complicado porque el parásito es un microbio grande y complejo inmunológicamente. Sin embargo, hay mucha investigación en enfermedades parasitarias y es muy importante que se avance en el desarrollo de vacunas, porque han sido un instrumento clave en la mejora de la salud pública; pero hay que pensar en el largo plazo y en el corto plazo, y lo que nos preocupa mucho más que la posibilidad de contar con una vacuna en el futuro es que con los instrumentos diagnósticos y terapéuticos de los que disponemos en la actualidad se podría estar haciendo muchísimo más de lo que se está haciendo, porque vemos que los índices de detección y tratamiento de la enfermedad de Chagas son todavía muy bajos, y esto no se justifica por una falta de medios, por eso nuestro énfasis desde la Organización Mundial de la Salud es, por un lado, apoyar técnicamente para que haya buena investigación para el futuro, pero sobre todo intentar que se aprovechen los recursos actuales.